MIPPO联合LCP对胫骨Pilon骨折患者损伤关节面复位及踝关节功能恢复情况的影响分析

周宇，陈凯，季展弘，李明

(1.柳州市人民医院创伤骨科，广西 柳州 545006；2.宁夏西吉县新营乡卫生院骨科，宁夏 西吉 756299)

Pilon骨折指累及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，胫骨Pilon骨折一般指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折[1]。该类型骨折常伴有松质骨垂直嵌插和软组织和关节破坏，预后不肯定，因此临床治疗难度较大[2]。除无位移骨折及全身条件差的患者，临床主张胫骨Pilon骨折患者应尽早行手术治疗。传统切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)技术是利用器械及手法进行复位，并根据骨折的不同情况应用内固定物，使骨折端保持解剖复位的一种手术方案[3]。该术式不但可以矫正骨折端畸形，同时无需外固定，有利于术后康复，在一定程度上减少了术后并发症。但ORIF术中易破坏骨膜与周围软组织，造成软组织之间或软组织与骨之间的粘连，并易诱发感染，导致预后不良[4]。随着微创理念在骨科中不断推广，微创经皮接骨板内固定(minimally in-vasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)联合锁定加压钢板(locking compression plate，LCP)方案由于创伤小、对骨折端血运影响弱，逐渐成为骨折治疗的新趋势[5]。骨钙素(bone Gla-protein，BGP)、I 型前胶原羧基端肽(carboxyterminal propeptide of typeⅠprocollagen，PICP)、骨特异性碱性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase，BAP)是临床常用的骨代谢指标[6]。本研究分析微创经皮接骨板内固定(MIPPO)联合锁定加压钢板(LCP)对胫骨Pilon骨折患者损伤关节面复位及踝关节功能恢复情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2020年5月柳州市人民医院收治的102例胫骨Pilon骨折患者为研究对象，根据治疗方式不同分为A组(n=52)和B组(n=50)。本研究经院伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)经CT和X线等影像学检查确诊为胫骨Pilon骨折[7]；(2)营养状况良好，可耐受手术治疗。排除标准：(1)合并严重肝肾心等器脏功能障碍者；(2)合并凝血系统异常者；(3)胫骨远端陈旧性骨折；(4)合并高血压、糖尿病等基础疾病者；(5)妊娠期或哺乳期妇女；(6)病理性骨折；(7)有踝关节严重外伤史者；(8)合并全身感染性疾病者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

(1)A组患者行MIPPO联合LCP治疗：患者取仰卧位，选择合适麻醉方法。在C臂机透视下行骨折远端牵引复位，将骨折部位旋转畸形进行初步矫正。维持牵引，自内踝向骨折部位作一3～5 cm的弧形切口，在骨膜与深筋膜之间用骨膜剥离器建立潜行隧道，不干扰血肿，避开骨膜至动静脉。选择与骨折部位相符的LCP钢板，经胫骨远端前外侧向潜行隧道内置入，以3～4枚螺钉固定骨折两端。在X线透视下观察LCP位置，确保复位干骺端和满意的LCP钢板放置位置，若钢板未与骨折线贴合需及时更正。然后将同一规格的LCP钢板相应孔做小切口，在骨折两端各打入3～4枚螺钉。术闭逐层缝合各切口皮肤，术后患肢太高，弹力绷带包扎，术后给予抗感染治疗，嘱患者术后第二天有序开展康复锻炼。对所有患者均开展6个月的随访，以来院复查的方式为主。(2)B组患者行ORIF治疗：患者取仰卧位，采用硬膜外麻醉。取腓骨后外侧作为手术入路，于胫骨下端跟腱处做纵向切口，将肌肉组织和皮肤分离，直至骨折部位完全暴露，初步矫正骨折畸形，以克氏针固定。随后取胫骨前外侧入路，在胫骨远端靠近跟腱处作一纵向切口，对骨折部位进行分为，同样以克氏针固定。使用骨膜剥离器建立近端隧道，先于固定远端钢板，其后再固定近端钢板。术闭逐层缝合各切口皮肤，术后处理及随访同A组。

1.3 观察指标

(1)手术及术后恢复情况：包括术中失血量、手术切口长度、住院时间、骨折愈合时间。(2)踝关节复位情况及功能：术后6个月采用Johner-Wruhs方法[8]评价。①优：踝关节无肿痛、步态正常、活动自如，胫骨旋转角度<5°，缩短长度<5 mm，无成角畸形；②良：踝关节轻微肿痛、正常步态、活动度可达正常的75%，缩短长度5～10 mm，旋转角度5～10 °，成角畸形<5 °；③中：活动时疼痛、活动度仅为正常的50%、正常步态、需服用止痛剂，胫骨缩短长度10～15 mm，旋转角度10～50°，成角畸形5～10°；④差：行走或静息痛、伴有跛行和踝关节肿胀、活动度仅为正常的50%，胫骨缩短长度>15 mm，旋转角度>50°，成角畸形>10°；优良率为优率及良率之和。(3)血清骨性标志物水平：分别于术前、术后两个月抽取患者外周静脉血3 mL，3 000 rpm离心20 min后取上清液，采用ELISA检测BGP(货号：FT-P31652R，上海梵态生物科技有限公司)、PICP(货号：E04108，上海瓦兰生物科技有限公司)和BAP(货号：JLC20084，江西江蓝纯生物试剂有限公司)水平。取出所需板条，设置标准品孔和样本孔，标准品孔各加不同浓度的标准品50 μL，待测样本孔先加待测样本10 μL，再加样本稀释液40 μL。随后标准品孔和样本孔中每孔加入辣根过氧化物酶标记的检测抗体100 μL，用封板膜封住反应孔，37 ℃水浴锅或恒温箱温育60 min。洗板机洗板5次后，每孔加入底物A、B各50 μL，37 ℃避光孵育15 min。每孔加入终止液50 μL，15 min内在450 nm波长处测定各孔的OD值。绘制标准品线性回归曲线，按曲线方程计算各样本浓度值。(4)术后并发症发生情况：包括感染、伤口开裂、钢板松动、骨折不愈合、钢板外漏等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术及术后恢复情况比较

A组患者术中失血量少于B组，手术切口长度、住院时间和骨折愈合时间均短于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术及术后恢复情况比较

2.2 两组患者术后踝关节复位情况及功能比较

术后，A组患者踝关节优良率高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者血清骨性标志物水平比较

术前，两组患者血清BGP、PICP和BAP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，两组患者BGP、PICP和BAP水平均升高(P<0.05)，且A组高于B组(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者术后踝关节复位情况及功能比较[n(%)]

表4 两组患者血清骨性标志物水平比较

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

术后，两组患者均为发生钢板外漏；A组患者感染率、钢板松动率、骨折不愈合率低于B组，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

胫骨Pilon骨折有两种损伤机制：一种是由轴向作用力的高能量暴力所致，如车祸、高处坠落，预后不良；另一种是扭转力的低能量暴力所致，如滑雪、前摔，预后较好[9]。随着经济和社会的发展，Pilon骨折发病率激增。有研究[10]指出，胫骨Pilon骨折手术治疗的目的应以保护骨与软组织活力，进行关节面的解剖复位及提供满足踝关节早期活动的固定等为主。尽管目前医学上已提出多种的行之有效治疗方案，但仍缺乏拥有绝对优势的术式。

本研究结果显示，B组踝关节优良率为80.00%，但低于A组的94.23%，与既往研究结果基本一致。且A组术中失血量较B组少，手术切口长度较B组短，住院时间和骨折愈合时间较B组短，A组踝关节优良率高于B组(P<0.05)，提示与ORIF相比，MIPPO联合LCP创伤小、恢复快、愈合率高。ORIF一直是治疗四肢长骨骨折的传统术式，早在1987年就有学者报道该术式在胫骨Pilon骨折中具有良好的临床价值，约有70%以上的患者获得满意疗效[11]。ORIF的优点在于可以在直视下完成解剖复位，另外还能为骨折愈合和功能恢复创造有力条件[12]。MIPPO是一种基于生物学固定理论的新型骨折内固定术。长时间的临床实践证实，与ORIF相比，该术式在重建骨折解剖学过程中，能够同时维持内固定完好，保持肢体正常力线[13]。且由于手术微创，术中出血少，减少了骨折端的直接暴露，降低了对软组织血运的干扰，术后切口张力小，有助于骨痂快速生长，缩短骨折愈合时间[14]。LCP是结合微创稳定系统的临床优势而研发出的固定系统。在临床上其具有以下优势：(1)在LCP固定过程中，接骨板与骨骼间留存了一定间隙，可避免压迫骨膜供血，利于骨折愈合；(2)多角度成角稳定性螺钉利于固定多节段、粉碎性骨折；(3)钢板远端的多平面螺钉孔设计，极大程度保证了角稳定性和轴向稳定性，避免了畸形愈合及骨折位移的发生[15]。本研究结果显示，手术后两组BGP、PICP和BAP水平均高于术前，且A组BGP、PICP和BAP水平均高于B组(P<0.05)，表明两种术式均可改善骨代谢状态，并且行MIPPO联合LCP的患者骨折愈合速率更高。骨折的愈合机制复杂，整个过程涉及多种骨代谢因子及其受体和相关信号转导通路。BGP是成骨细胞合成并分泌的一种活性多肽，能够与骨矿物质结合，维持骨的矿化率[16]。PICP是一种纤维胶原，主要参与骨胶质的形成。而BAP是由成骨细胞分泌的因子，血清BGP、PICP和BAP浓度被认为反映了成骨细胞的代谢活性。本研究结果中两组BGP、PICP和BAP水平存在差异的原因在于，MIPPO联合LCP术保证了骨折端良好的血运，有利于成骨细胞增殖，进而加速骨组织的修复，利于骨折早期愈合[17]。此外，并发症调查显示A组患者术后仍存在感染、伤口开裂，提示在MIPPO术中需最大限度暴露软组织的覆盖和血液供应，提高局部抗感染能力，且术后还需加强抗感染治疗和伤口护理，尽可能避免并术后并发症影响骨折的愈合[18]。

综上所述，MIPPO联合LCP较ORIF创伤性小，可改善胫骨Pilon骨折患者骨代谢状态，促进踝关节复位和功能恢复，缩短骨折愈合时间，安全性高，值得推广。