经胸超声心动图结合经胸右心声学造影对卵圆孔未闭右向左分流的诊断价值

朱玲玲，戴慧勇，张天飞，黄叶

(中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院超声科，海南 海口 570100)

新生儿出生后肺部发育逐渐完善，肺循环阻力下降，经肺部流通的血流量增大，导致左心压力增加，卵圆孔的两个隔闭合粘连。统计显示，25%～35%成年人会出现原发隔及继发隔间空隙未能闭合现象，即卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)。而PFO患者右心压力增加时，右心栓子可随心脏内右向左分流(right-left shunt，RLS)流至左心，继而引起体循环栓塞，严重影响了患者的生命安全[1]，故对PFO右向左分流进行诊断至关重要。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)是诊断心脏疾病的主要手段之一，具有诊断准确率高等优点，但检查时需食管插管，为侵入性操作，可严重影响患者舒适度[2]。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)是一种诊断先天心脏病的常用手段，具有无创、可重复性高等优点，但其在显示RLS的敏感性偏低。有研究[3]证实，经胸右心声学造影(contrast transthoracic echocardiography，c-TTE)可有效评估PFO患者应激状态下RLS及分流程度，但目前对于其与TEE联合检查在PFO-RLS中的诊断效果尚无定论。本研究旨在探究TTE联合c-TTE对PFO-RLS的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年12月中国人民解放军联勤保障部队第九二八医院收治的308例PFO患者为研究对象。其中，男性187例，女性121例；年龄17～63岁，平均(45.38±6.09)岁；吸烟121例，饮酒85例；合并症：高血压63例，糖尿病19例，高脂血症22例；临床表现：不明原因脑卒中79例，短暂性脑缺血发作104例，偏头痛125例。纳入标准：(1)符合《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》中关于PFO的诊断标准[4]，经TEE检查显示房间隔未见连续中断，彩色多普勒成像显示卵圆窝部位存在左、右心房间隔左向右的或右向左的细小分流，或CT图像显示原发隔与继发隔分离形成的通道间隙及心房血液经过该裂隙而导致的心房间分流；(2)影像学资料完整者；(3)大脑中动脉血流信号正常者。排除标准：(1)合并室间隔缺损等其他结构性心脏病者；(2)合并肺动静脉畸形等其他肺部疾病者；(3)无法配合完成Valsalva动作者；(4)存在超声检查禁忌症者；(5)合并重症紫绀者。

1.2 方法

TTE及cTTE检查：应用Philips EPIQ 7C超声诊断仪，S5-1探头，频率为1.0～5.0 MHz，嘱咐患者左侧卧，于大动脉短轴、四腔心及剑突下双心房切面观察房间隔状况，以多普勒超声观察有无分流。用两支10 mL注射器抽取8 mL生理盐水和1 mL空气，连接于三通管，用其中一支注射器抽取1 mL血液，在两个注射器中快速来回抽推20次，使内容物充分混匀为充满细小微泡的混合液。经左肘正中静脉快速推注混合液，同时嘱咐患者做最大Valsalva动作，并持续>10 s，直至发现右心房充分显影，于心尖四腔心切面观察右心房充分显影后左心腔内微泡数量，共进行3次造影，间隔5 min/次。根据右心腔显影后左心腔显影情况分成5个等级[5]：左心腔内无微泡为0级，微泡≤10个为I级，11～30个为Ⅱ级，微泡>30个为Ⅲ级，左心室内充满微泡为Ⅳ级。

1.3 观察指标

以临床诊断(cTEE检查)为依据[4]，即cTEE检查显示在右心充盈后3～5个心动周期内，左房或左室内出现微气泡显影，观察指标如下：(1)c-TTE与联合检查(c-TTE+TTE)对平静呼吸和Valsalva动作状态下不同PFO-RLS分级的检出情况；(2)c-TTE与联合检查对PFO-RLS的诊断价值。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 c-TTE与联合检查对Valsalva动作状态下PFO-RLS检出情况比较

Valsalva动作状态下PFO-RLS发生率为87.66%(270/308)。以TEE检查结果为依据，c-TTE对Valsalva动作状态下PFO-RLS的检出率为77.41%(209/270)，联合检查的检出率为87.78%(237/270)。c-TTE与联合检查对不同PFO-RLS分级的检查结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。c-TTE对Valsalva动作状态下PFO-RLS检出率低于联合检查(P<0.05)。见表1及图1。

表1 c-TTE与联合检查对Valsalva动作状态下PFO-RLS检出情况比较[n(%)，n=308]

2.2 c-TTE与联合检查对平静呼吸下PFO-RLS检出情况比较

平静呼吸下PFO-RLS发生率为32.79%(101/308)。c-TTE对平静呼吸下PFO-RLS的检出率为78.22%(79/101)，c-TTE与联合检查的检出率为87.13%(88/101)。c-TTE与联合检查对不同PFO-RLS分级的检查结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 c-TTE与联合检查对平静呼吸下PFO-RLS检出情况比较[n(%)，n=308]

2.3 c-TTE与联合检查对PFO-RLS的诊断结果比较

联合检查结果与临床诊断检查结果的一致性(Kappa=0.508)大于c-TTE(Kappa=0.316)(P<0.05)。见表3。

表3 c-TTE与联合检查对PFO-RLS的诊断结果比较(例)

2.4 c-TTE与联合检查对PFO-RLS的诊断价值比较

c-TTE与联合检查诊断PFO-RLS的曲线下面积(AUC)大于c-TTE单独检查(P<0.05)。见表4及图2。

表4 c-TTE与联合检查对PFO-RLS的诊断价值比较

3 讨论

卵圆孔是胎儿时期的生理性通道，出生后房间隔的原发隔与继发隔未能完全融合，在卵圆窝处留有缝隙，即PFO。PFO患者如出现RLS，静脉系统的血栓、微粒等物质易通过未闭的卵圆孔进入左心系统和脑血管，而引起脑卒中、脑缺血发作[6-8]。近年来，随着超声仪器性能的不断提高，各种超声检查诊断准确率均得到明显提升[9]。目前，临床多采用TEE诊断PFO，可清晰显示PFO大小及其解剖特征，具有探头频率高、图像干扰少等优点，但为侵入性操作，在检查过程中虽已经使用了局麻药物，但部分患者仍存在较强烈的不适感，难以耐受整个检查过程，使得该检查方法的可重复性降低，故探究一种无创性检查手段至关重要[10-11]。

多数患者因平静状态下左房压略高于右房压而不存在右向左分流，但在Valsalva动作等应急情况下，右房压升高，大于左房压，左房侧薄弱的原发隔被推开，而导致RLS现象的出现[12]。本研究发现，Valsalva动作状态下PFO-RLS发生率为87.66%，高于平静呼吸下的32.79%，表明Valsalva动作状态下PFO-RLS发生率较高，与既往研究[13]结果相符，主要与Valsalva动作下右心房压力升高有关。目前，临床普遍认为超声心动图诊断时辅以Valsalva等可提高右心房压力的辅助动作[14]。相关报道[15-16]指出，Valsalva动作及平静状态下PFO-RLS检出敏感度相差高达40%～50%。故本研究分析了两种检查方法及联合检查对Valsalva动作状态下PFO-RLS的检出情况。结果显示，TTE对Valsalva动作状态下PFO-RLS检出率低于c-TTE，表明c-TTE对Valsalva动作状态下PFO-RLS具有较高的检出效能，提示该检查方法或对PFO-RLS的诊断价值高于TTE。但有研究[17-18]指出，c-TTE诊断PFO-RLS具时也存在误差，其显示的左心腔的微泡亦可能来自于肺动静脉瘘，故本研究采用TTE、c-TTE联合检查的方法进行诊断。联合检查结果与TTE检查结果的一致性大于TTE、c-TTE，联合检查诊断PFO-RLS的AUC大于TTE、c-TTE单独检查，表明联合检测对PFO-RLS具有较高的诊断价值及准确率，可能与检查过程中可行Valsalva动作有关。

综上所述，与常规c-TTE检查相比，TTE联合c-TTE对PFO-RLS具有较高的诊断价值。因此，可通过联合检查的方式清晰显示PFO患者是否存在RLS现象及其程度。