重症脑卒中患者留置尿管漏尿相关因素分析

冯晓瑜 邓丽 潘思好 曹迎春 吴晓冰

广州医科大学附属第一医院全科医学科，广州 510120

重症脑卒中患者由于疾病造成排尿反射失去控制，容易出现尿潴留或尿失禁，加之意识障碍、肢体功能障碍、长期卧床、神经源性膀胱等，在治疗过程中需留置尿管达到缓解患者尿潴留、预防失禁性皮炎、记录出入量［1］。然而在留置尿管过程中容易出现诸多并发症，如尿路感染、漏尿等。有研究显示：漏尿造成患者舒适度下降，增加护理难度及医疗成本［2-3］。为此，研究小组通过制定漏尿监测便，收集110 例留置尿管的重症脑卒中患者临床资料进行回顾性分析，其中22 例患者出现漏尿，通过研究分析其漏尿的影响因素，提出处理及预防对策，具体报道如下。

资料与方法

1、研究对象

选择2018 年1 月至2020 年12 月广州医科大学附属第一医院神经重症脑卒中留置尿管患者110 例，男71 例，女39 例，年龄19～86（72.37±13.31）岁。纳入标准：（1）入住神经重症监护病房连续治疗≥7 d；（2）因病情治疗需要留置尿管；（3）患者家属签署知情同意书并自愿加入研究。排除标准：（1）原发泌尿系统疾病；（2）外院带入尿管。根据漏尿的判断标准，发生漏尿的为观察组，未发生漏尿的为对照组。

2、方法

回顾性分析两组患者的一般人口学资料（年龄、性别、文化程度、医疗费用）、疾病相关资料（医疗诊断、住院天数）及尿管相关资料，分析其对漏尿的影响。根据文献报道，筛选出引起患者漏尿的相关资料，包括：尿路感染、便秘、腹胀、留置尿管天数、发热、尿管型号、尿管堵塞、血尿、絮状物［4-6］。相关观察指标如下。（1）便秘：采用罗马Ⅲ标准［7］。（2）腹胀：患者表现为腹部膨隆，叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱和/或消失［8］。（3）沉渣：红细胞<3个/高倍视野，白细胞<5 个/高倍视野为正常；红细胞>3 个/高倍视野，白细胞>5个/高倍视野为异常。（4）发热：留置尿管后体温超过38 ℃。（5）胃潴留：每4 h 进行胃内容物检测，当胃内残留≥100 ml 时即视为胃潴留［9］；（6）腹泻：排便次数明显超过以往的频率，粪质稀薄，水量增加，每日排便量超过200 g［10］。

3、统计学方法

采用Excel 表对所有数据进行整理、核对，采用SPSS 20.00 统计学软件进行数据分析。检查资料正态性，用（）表示，单因素分析两组间计量资料采用t检验，多组间计量资料均数比较时采用方差分析，多因素分析采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、患者一般资料概况

本研究共收集110例，其中出现不同程度漏尿患者22例。

2、留置尿管患者漏尿的单因素分析

由表1 可知，存在漏尿患者与非漏尿患者在年龄、性别、文化程度、尿管的型号上差异无统计学意义（均P>0.05），在住院天数、留置尿管天数、尿沉渣、发热、胃潴留、腹胀、便秘等差异有统计学意义（均P<0.05）。

表1 110例留置尿管患者社会人口学资料及疾病因素资料的单因素分析

3、留置尿管漏尿相关因素的多因素分析

以是否发生漏尿为因变量，单因素分析有统计学意义的因素作为自变量，对自变量赋值（表2），进行多因素logistics 回归分析，见表3。本研究结果显示住院天数、留置尿管天数、便秘、腹胀、尿沉渣为留置尿管漏尿的因素。

表2 留置尿管患者漏尿相关因素的多因素分析赋值情况

表3 110例留置尿管患者漏尿相关因素的多因素logistic回归分析

结 论

1、重症脑卒中患者留置尿管漏尿因素分析

1.1、住院天数及留置尿管天数 本研究中，漏尿患者住院天数及留置尿管天数均较非漏尿患者长。近年来研究发现，尿管细菌生物膜的形成是引起尿路感染的重要原因，生物膜是由一种或多种细菌黏附于有生命或无生命物体表面形成的高度结构的膜状基质物，随着留置时间的延长，尿管表面不定型的基质物逐渐增多，导尿管相关性尿路感染发生率也增高［11-13］。导尿管相关性尿路感染主要表现为发热、肾区疼痛、尿液性状改变或血尿等。本研究中，尿沉渣、发热均为尿管漏尿的重要因素，可能因为感染患者尿液有沉淀物或絮状物使尿管堵塞，尿液引流不畅蓄积在膀胱内，随着尿量的增多，压力也增大，尿液沿导尿管流出；同时蓄积的尿液反复刺激膀胱括约肌，导致括约肌松弛，也会引起尿液沿着。

1.2、尿管型号 有研究表明尿管型号是引起漏尿的重要原因之一，尿管型号影响其与尿道的吻合，太粗和太细吻合度都不好［14］。本研究中尿管的型号并没有对漏尿产生影响，可能原因为科室使用的尿管型号只有14F 及16F，两者的实际差别不大，对患者造成的影响不明显。

1.3、便秘 神经重症脑卒中患者由于长期卧床、脑水肿、颅内压增高、高渗流质饮食、降颅压药的使用等因素的影响，都会造成患者胃肠功能紊乱，肠蠕动减少，便秘的发生率增高［15］。便秘一旦发生，会导致腹内压和膀胱内压均增高，逼尿肌强烈收缩，尿液溢出。

1.4、气囊注水量 本研究显示气囊注水量不足或过多并未引起漏尿。目前临床上使用的导尿包标配的液体量是15 ml，笔者在临床中通过观察发现，在注水过程中，气囊由偏向一侧逐渐转为两侧对称囊体，当液体量不足15 ml 时，气囊就会偏向一侧。偏向一侧的气囊与膀胱壁直接接触，并嵌顿于膀胱颈部，刺激膀胱壁引起膀胱痉挛，气囊不能紧贴膀胱壁，使膀胱颈开放，当尿液稍充盈时容易引起漏尿。气囊内注水过多，囊腔重量增加，压力点面积不变的情况下，膀胱颈承受压力增大，增大的压力更易致患者膀胱痉挛、疼痛不适、尿急感觉明显。膀胱中的尿液比密参考值为1.015～1.025，一般大于1.020，而气囊内注入的液体为0.9%生理盐水，密度比尿液低，容易造成气囊飘离尿道内口，气囊与尿道口不能紧密嵌合，尿液沿气囊两侧顺流而下，气囊越大，浮力也越大，漏尿症状更明显。本次研究中，尽管卡方检验显示不同的气囊注水量对漏尿影响没有统计学意义，但在22例漏尿患者中，注水量<15 ml的占比为77.27%，提示今后的研究要扩大样本量，才能为进一步的研究提供证据。

2、重症脑卒中患者留置尿管漏尿的预防处理措施

重症脑卒中患者病情危重，护理任务艰巨，因此有必要预防漏尿的发生，减少医疗护理成本。尿管漏尿容易引起失禁性皮炎，增加护理工作量及医疗费用的支出。因此，我们应该要通过评估并分析漏尿原因，针对不同原因采取不同的对策，才能有效地预防和减少漏尿的发生。根据本研究及临床工作经验可知，适当减少气囊内生理盐水的注入量，既可防止导尿管滑脱，又能减少留置导尿管后的不适感。鉴于气囊注水后的变化规律，减少气囊注水量的方法要恰当，可先将气囊完全充盈，一般导尿包里的生理盐水为15～20 ml，完全打进去后再回抽5～10 ml，保持气囊内注水量10～15 ml，预防水囊偏向一侧；置入尿管时严格遵守无菌操作原则，能有效防止细菌生物膜形成。日常护理时注意定时观察尿液颜色、性质、量等，查看有无沉渣、絮状物、血尿、体温升高等尿路感染症状，同时保持会阴部清洁，从根本上预防及降低导尿管感染的发生率。根据生物膜形成的机制，应超早期进行膀胱功能锻炼，尽早拔除尿管，减少尿管停留时间；保持尿管引流通畅，预防尿液蓄积导致膀胱内压力增大；适当增加进水量达到稀释尿液的目的。必要时遵医嘱口服碳酸氢钠片碱化尿液，防止尿垢形成堵塞尿管。此外，任何体位姿势都需要保持尿袋平面低于耻骨联合以下，避免尿液反流，造成二次污染，卧床患者应保持大便通畅。