右美托咪定、丙泊酚联合小剂量艾司氯胺酮在宫腔镜手术中的临床应用

都淑萍 王晓东 潘红霞 孟庆伟 王卫卫 于松杨 王志娟

1威海市立医院麻醉科，威海 264200；2南方医科大学珠江医院《中华神经医学杂志》编辑部，广州 510282

通信作者：王志娟，Email：574516185@qq.com

宫腔镜是诊断和治疗子宫疾病最常用的门诊手术之一。尽管宫腔镜是一种微创手术，但它可能会导致严重的疼痛和焦虑。因此，宫腔镜手术中常规使用镇静药的情况在世界范围内不断增加。然而，关于宫腔镜手术中的镇静药和麻醉方案缺乏共识［1］。为了给患者提供充分的镇静和镇痛，临床上多采用镇静药物和镇痛药物的联合用药，但常会引起明显呼吸抑制，血流动力学不稳定，术后恶心、呕吐等不良反应［2-3］。艾司氯胺酮是新型麻醉镇静镇痛药物，其拟交感神经的特性可以抵消其他镇静药物对血流动力学的抑制，且不抑制呼吸，从而降低心血管和呼吸系统的风险［4-6］。本研究拟通过将小剂量的艾司氯胺酮用于宫腔镜手术静脉麻醉，观察其对麻醉效果的影响，为宫腔镜手术选择合适的麻醉用药提供参考。

资料与方法

1、临床资料

选择2021 年1 至12 月在威海市立医院接受宫腔镜手术的女性患者96 例。（1）入选标准：①择期行宫腔镜手术；②年龄18～60岁；③美国麻醉医师协会（ASA）分级为I～Ⅱ级；④体质量指数（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。（2）排除标准：①有肝、肾或心血管疾病病史；②严重高血压、糖尿病；③合并中枢神经系统疾病；④困难气道；⑤对研究药物过敏。所有患者按照随机数字表法分为对照组（48例）与研究组（48 例），对照组采用右美托咪定联合丙泊酚全凭静脉麻醉，研究组采用右美托咪定、丙泊酚联合小剂量的艾司氯胺酮全凭静脉麻醉。本研究通过威海市立医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

2、麻醉方法

患者在手术前根据指南禁食禁水。患者入室后开放外周静脉，常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（bispectral index，BIS），每 5 min 采集记录1 次。患者取截石位，面罩持续吸氧（4 L/min），两组患者均于手术前10 min 静脉泵注右美托咪定（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字号：H20203335，规格2 ml∶0.20 mg）1 μg/kg。然后，对照组给予丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字号：J20171056，规格50 ml∶0.5 g）1.5～2.0 mg/kg静脉泵注诱导（诱导泵注速度为10 ml/min），研究组则给予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg（诱导泵注速度为10 ml/min）、艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字号：H20193336，规格 2 ml∶50 mg）0.2 mg/kg静脉诱导，待患者Ramsay 评分达到5 分后开始进行宫腔镜操作，术中两组均以丙泊酚0.1 mg/（kg·min）静脉泵注维持。

术中根据BIS 值调整麻醉用药，当BIS<60 时，减少丙泊酚用量，每次将泵注用药在原用量基础上减少10%；BIS>80 或出现体动反应时，则静脉追加丙泊酚用量。麻醉后严密监测两组患者的各项生命指标，如果发生呼吸抑制，立即协助将其头后仰，托起下颌，对症状严重且无法缓解患者，给予面罩加压给氧，同时减少丙泊酚用量；心率（HR）<50 次/min 时给予阿托品0.5 mg；平均动脉压（MAP）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时给予麻黄碱6 mg 处理。以改良Aldrete 评分为清醒评分标准，达到9 分及以上作为苏醒恢复的指标，苏醒时间为退出内镜到Aldrete 评分达到9 分的时间，记录苏醒过程中以及苏醒后患者恶心、呕吐、眩晕等不良反应发生情况。

3、观察指标

（1）记录入室（T0）、Ramsay 评分达到5 分时（T1）、扩宫颈时（T2）、苏醒时（T3）的MAP、HR 和SpO2的变化。（2）记录丙泊酚总量、苏醒时间、术中体动反应和呼吸抑制发生情况。（3）镇静状态采用 Ramsay 评分：不安静、烦躁计为1 分；安静合作计为2 分；嗜睡能听从指令计为3 分；睡眠状态但可唤醒计为4分；睡眠状态，对较强的刺激有反应计为5分。（4）呼吸抑制标准：出现SpO2持续 下降，SpO2≤90%，持续时间>10 s 且在改善气道通畅、提高吸入氧流量等措施后仍无效［7］。

4、统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理及统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用重复测量的方差分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者的一般资料比较

两组患者年龄、BMI、ASA分级及手术时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组接受妇科宫腔镜手术患者的一般资料比较

2、两组患者不同时间点的MAP、HR和SpO2比较

T1 时研究组患者MAP、HR 和SpO2明显高于对照组（均P<0.05），对照组部分患者需静注麻黄碱和阿托品；T2 时研究组患者MAP 和HR 低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组接受妇科宫腔镜手术患者不同时间点MAP、HR和SpO2的变化（）

表2 两组接受妇科宫腔镜手术患者不同时间点MAP、HR和SpO2的变化（）

注：对照组采取右美托咪定联合丙泊酚全凭静脉麻醉，研究组采取右美托咪定、丙泊酚联合小剂量艾司氯胺酮全凭静脉麻醉；MAP为平均动脉压，HR为心率，SpO2为脉搏氧饱和度；T0为记录入室时，T1为Ramsay评分达到5分时，T2为扩宫颈时，T3为苏醒时；1 mmHg=0.133 kPa

T3 71.1±10.5 70.2±9.2 0.447 0.656 75.3±8.2 77.5±8.9 1.260 0.211 99.5±0.5 99.6±0.6 1.082 0.282指标MAP（mmHg）例数48 48 HR（次/min）48 48 SpO2（%）组别对照组研究组t值P值对照组研究组t值P值对照组研究组t值P值48 48 T0 70.7±8.7 69.6±8.3 0.634 0.528 80.8±7.6 81.6±7.2 0.529 0.598 99.3±0.4 99.1±0.9 1.407 0.163 T1 59.3±7.5 68.5±8.9 5.476<0.001 60.5±7.7 75.3±6.4 10.241<0.001 95.5±1.1 98.5±0.6 16.588<0.001 T2 83.5±11.8 73.8±10.1 4.327<0.001 89.7±8.7 76.1±9.7 7.231<0.001 99.2±0.8 99.0±0.5 1.469 0.145

3、两组患者丙泊酚总量、苏醒时间及不良反应发生情况

对照组丙泊酚总用药量多于研究组，差异有统计学意义（P<0.05），苏醒时间及术中体动反应、呼吸抑制发生率均大于研究组，差异均有统计学意义（均P<0.05），两组恶心、呕吐、眩晕的发生率差异均无统计意义（均P>0.05）。见表3。

表3 两组接受妇科宫腔镜手术患者丙泊酚总量、苏醒时间及不良反应发生情况

讨 论

本研究结果发现，研究组较对照组更有利于维持血流动力学和呼吸系统的稳定性，能减少丙泊酚的用量，术中麻醉更加平稳，术后苏醒时间更短，术中体动反应和呼吸抑制发生率显著低，且不增加术后眩晕、恶心、呕吐等不良反应的发生。

在宫腔镜手术静脉麻醉中，最常用的镇静药物是丙泊酚，因为它起效快，半衰期短，可减少患者的焦虑，但丙泊酚镇痛作用轻微，加大剂量可能会引起呼吸抑制、低血压和血流动力学不稳定等严重问题［6］。右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，它具有镇静镇痛特性，无明显呼吸抑制，但心动过缓和低血压是右美托咪定最常见的不良反应［9-10］。本研究中，Ramsay 评分达到 5 分时，对照组患者的MAP、HR 及SpO2明显低于研究组，血流动力学及血氧的波动明显大于研究组，部分患者需静脉推注麻黄碱和阿托品提升血压和HR，表明了右美托咪定与丙泊酚联合应用对循环呼吸系统的严重抑制，与Kaur 等［11］的研究结果一致。扩宫颈时，对照组患者的MAP、HR 和体动反应明显高于研究组，且对照组的丙泊酚总用量和苏醒时间大于和长于研究组，这表明右美托咪定用于有创操作和检查镇痛作用不理想［12］，需要增加丙泊酚的用量来抑制手术应激刺激，减少患者体动反应，从而延长了苏醒时间，同时也增加麻醉医生工作负担与患者的风险。因此，选择另外一种药物与其联合应用，以减少丙泊酚的输入量，降低相关不良反应显得极为必要。

艾司氯胺酮是新型麻醉镇静镇痛药物，与其他静脉镇静剂相比，艾司氯胺酮最大的优势在于镇痛作用强，对患者呼吸循环系统影响小；与传统氯胺酮相比，艾司氯胺酮镇痛作用更强，体内清除率更高，精神症状不良反应更少，达到相同麻醉效果，用量仅为氯胺酮的1/2［13］，艾司氯胺酮的中枢拟交感特性可拮抗丙泊酚的循环抑制作用和手术操作过程中的迷走神经反射作用［14］，与右美托咪定联合应用，可以在镇静和镇痛方面协同增强，有效抑制交感神经反应和稳定血液动力学，Patel等［15］发现，右美托咪定和艾司氯胺酮的组合很大程度地降低了二者的剂量，从而降低了其不良反应，提高了麻醉质量。临床上，小剂量氯胺酮的推荐剂量为0.1～0.5 mg/kg［16-17］，而艾司氯胺酮麻醉镇痛催眠强度是氯胺酮的2 倍。本研究中在右美托咪定和丙泊酚中加入小剂量艾司氯胺酮（0.2 mg/kg），结果显示，研究组患者术中血流动力学更加稳定，体动反应和呼吸抑制发生率低，并且也没有增加恶心、呕吐和眩晕等不良反应的发生率，与Patel等［15］的研究结果一致。

综上所述，右美托咪定、丙泊酚联合小剂量艾司氯胺应用于宫腔镜手术麻醉，具有对呼吸循环影响小、苏醒时间短以及可控性高等优点，可提供更有效的镇静镇痛效果，且围术期不良反应发生率低，是一种安全有效的麻醉方案。

本研究还存在一定的局限性：（1）本研究只纳入了低风险患者（ASA Ⅰ级和Ⅱ级），研究结果不能推广到所有宫腔镜手术患者；（2）由于BIS值与药物泵注速度调整无法同步，根据BIS 值调整用药的方法存在一定缺陷；（3）艾司氯胺酮并未广泛应用于临床，是否是最佳剂量尚需进一步研究观察。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明都淑萍：设计、实施研究，采集、分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政，技术或材料支持，支持性贡献；王晓东：设计、实施研究，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导；潘红霞：设计、实施研究，采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持；孟庆伟：设计、实施研究，采集数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持；王卫卫：设计、实施研究，采集、分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；于松杨：设计、实施研究，采集数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持；王志娟：设计实验，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，指导，支持性贡献