超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉在乳腺癌手术中的应用效果观察

钟惠，张家运，李金凤，杨晓旭，杨晓鹏，鲍蕾

成都市第七人民医院麻醉科，成都 610041

乳腺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，好发于女性，是严重危害我国女性身体健康的恶性肿瘤之一［1-3］。乳腺癌的治疗方法主要包括手术、化疗及内分泌治疗等，其中根治术对于早中期乳腺癌患者仍然是最主要的治疗方法，但根治术操作范围较大，需要进行淋巴结清扫，而较大的创伤性会对患者术后康复带来一定影响。乳腺癌根治术一般在全身麻醉下进行，但是全身麻醉会对患者的术中血流动力学及术后认知等带来不良影响［4］。手术可引起炎症、应激反应，影响患者术中血流动力学稳定及术后的康复。随着区域阻滞麻醉技术的发展，近年来有报道显示在全身麻醉基础上联合区域阻滞麻醉可降低各类大手术患者围手术期不良反应的发生率［5-6］，但是在乳腺癌患者中应用相对较少，而且系统性关于超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉下手术的乳腺癌患者术后炎症、应激反应、认知功能及疼痛等情况的相关研究未见相关报道，考虑到炎症、应激反应、认知功能及疼痛等均与患者术中的安全性及术后康复密切相关，因此值得进一步进行深入研究。本研究对乳腺癌手术患者采用超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，观察患者术后炎症、应激反应及认知功能障碍、疼痛情况，为乳腺癌患者手术麻醉的选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合乳腺癌诊断标准［7］，并经术后病理检查确诊；②患者身体状况可耐受根治术治疗，年龄<80 岁；③未进行过胸部手术；④术前未行放化疗治疗；⑤美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；⑥病变均为单侧乳腺。排除标准：①妊娠期及哺乳期妇女；②合并有认知功能障碍或既往精神病史；③合并其他部位恶性肿瘤；④长期服用阿片类、地西泮等药物；⑤有吸毒史；⑥合并胸椎旁神经阻滞区域有感染及影响麻醉的皮肤病；⑦合并肺部疾病、急慢性感染性疾病、凝血功能障碍；⑧存在麻醉或手术禁忌证。选取2021 年1 月—12 月于我院拟行乳腺癌根治术治疗并符合上述标准的患者100例，随机分为对照组与观察组，每组50例。观察组男1 例、女49 例，年龄（62.59 ± 8.52）岁，BMI（22.59 ± 3.42）kg/m2，ASA 分级Ⅰ级10 例、Ⅱ级40例。对照组男2 例、女48 例，年龄（62.54 ± 8.56）岁，BMI（22.57 ± 3.40）kg/m2，ASA 分 级Ⅰ级12例、Ⅱ级38 例。两组一般资料均具有可比性（P均>0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组均行乳腺癌根治术，术前常规禁食8 h、禁饮4 h，进入手术室后开方静脉通道，连接多功能监护仪，术中全程监测心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、血压及心电图（ECG）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。麻醉诱导药物为舒芬太尼0.4～0.6µg/kg、咪达唑仑2 mg，丙泊酚维持血浆浓度为2～4 µg/mL，顺阿曲库铵0.15 mg/k。麻醉诱导成功后脑电双频指数（BIS）降低至50 时，接呼吸机辅助呼吸，呼吸机参数设定：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/分。

对照组采用全凭静脉麻醉，方法如下：术中丙泊酚靶控输注，血浆浓度维持在2～4 µg/mL；监测动脉血压，如高于基础值20%则推注舒芬太尼0.1～0.2µg/kg，BIS维持45～60，根据实际情况给予顺阿曲库铵；手术结束前15 min时停止输注丙泊酚，术后自主呼吸恢复后转入监护室（PACU），术后给予静脉自控镇痛（PCIA），成分包括：舒芬太尼2 µg/kg、地佐辛0.2 mg/kg、阿扎司琼30 mg，加生理盐水至250 mL，背景剂量设置为5 mL/h，PCIA 30 min，单次锁定时间为15 min。

观察组采用超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，方法如下：患者取侧卧位，患侧向上，暴露麻醉穿刺部位，常规消毒铺巾；将超声探头在T1～T5胸椎节段横突平面探查，采用1%利多卡因在穿刺部位行局部浸润麻醉；沿着探头外侧边缘部位，在探头引导下用18 G Touchy 穿刺针穿刺至椎旁间隙，注入1～2 mL 生理盐水，如回抽无回血且胸膜出现下压征表现，分别于T1、T3和T5节段椎旁间隙注入0.5%罗哌卡因各50 mg。采用针刺法确定阻滞平面满意后（阻滞平面达T3～T6以上），向椎旁间隙置入3 cm 导管进行固定，起效15 min后再行全身麻醉诱导及维持用药。术后行PCIA，用药与对照组相同。

1.3 效果评价指标及方法 ①血清炎症及应激反应相关指标：采集两组术前和术后3 d 的静脉血，离心分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清炎症相关指标，包括白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP），采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测应激反应相关指标，包括皮质醇（Cor）、血糖（Glu）及促肾上腺皮质激素（ACTH）。②认知功能：两组术前和术后3 d 采用简易认知精神状态检查量表（MMSE）测定认知功能，MMSE 评分总分30 分，分值越低表示患者认知功能越差。③疼痛情况：两组术后6、12、24、48 h采用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，VAS 总分10 分，0 分为无痛、10 分为最痛。④术后麻醉相关并发症：观察两组术后48 h 麻醉相关并发症的发生情况，包括尿潴留、恶心呕吐、嗜睡、乳腺术后疼痛综合征（PMPS）。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料采用Shapiro-wilk正态性检验，呈正态分布以±s表示，组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后血清炎症相关指标比较 与术前比较，两组术后3 d血清均升高（P均<0.05）；与观察组术后3 d比较，对照组血清IL-6、IL-10、TNF-α和hs-CRP水平均升高（P均<0.05）。见表1。

表1 两组手术前后血清IL-6、IL-10、TNF-α和hs-CRP水平比较（±s）

表1 两组手术前后血清IL-6、IL-10、TNF-α和hs-CRP水平比较（±s）

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后3 d比较，#P<0.05。

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2.2 两组手术前后血清应激反应相关指标比较与术前比较，两组术后3 d 血清Cor、Glu 和ACTH水平均升高，但对照组升高更明显（P均<0.05）。见表2。

表2 两组手术前后血清Cor、Glu和ACTH水平比较（±s）

表2 两组手术前后血清Cor、Glu和ACTH水平比较（±s）

注：与同组术前比较，*P<0.05；与对照组术后3 d 比较，#P<0.05。

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2.3 两组手术前后MMSE 评分比较 观察组术前及术后3 d MMSE 评分分别为（28.49 ± 2.90）、（25.49 ± 2.31）分，对照组分别为（28.40 ± 2.76）、（22.38±2.80）分；与术前比较，两组术后3 d MMSE评分均降低，但对照组降低更明显（P均<0.05）。

2.4 两组术后不同时间点VAS 比较 观察组术后6、12、24、48 h 的VAS 均低于对照组（P均<0.05）。见表3。

表3 两组术后不同时间点VAS比较（分，±s）

表3 两组术后不同时间点VAS比较（分，±s）

注：与对照组比较，*P<0.05。

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2.5 两组术后麻醉相关并发症的发生情况比较 观察组术后发生尿潴留0 例、恶心呕吐2 例、嗜睡0例、PMPS 2例，麻醉相关并发症发生率为8.00%（4/50），对照组分别为1、5、1、5 例及24.00%（12/50），两组术后麻醉相关并发症发生率比较P<0.05。

3 讨论

乳腺癌根治术作为治疗早中期乳腺癌的主要方法，可有效延长患者的生存时间，但是该手术创伤性极大，患者围手术期会出现严重的炎症反应和应激反应，可影响患者术后的恢复［8-9］。全身麻醉是乳腺癌根治术的常用麻醉方法，但患者围手术期容易出现血流动力学不稳定、术后免疫功能下降等表现。近年来研究发现，胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉应用于胸部大手术可取得满意的镇痛效果，同时对患者的血流动力学及免疫功能等影响较小［10-11］。但是由于胸椎旁神经阻滞麻醉对操作技巧要求较高，因此多在超声引导下进行，麻醉时将麻醉药物沿着胸椎旁间隙注入，药物可通过胸椎旁间隙向下和向上扩散，对单侧多节段的肋间神经、交感神经及背支等均能实现阻滞。

IL-6 是淋巴细胞产生的促炎因子，是启动炎症级联反应的主要促炎介质，能增强自然杀伤细胞的裂解能力，其浓度与机体的创伤和炎症程度呈正相关关系［12］。IL-10是抗炎因子，为细胞因子合成抑制因子，在多种类型细胞中发挥免疫抑制或免疫调节的作用［13］。IL-10 可抑制IL-6 及TNF-α 等促炎因子合成，具有抗炎和双向免疫调节作用，在手术过程中由于创伤的存在，IL-10在创伤后早期可呈现出与促炎因子相同的变化趋势。hs-CRP 是非特异性的炎症指标，在无菌性炎症和感染性炎症中均呈升高趋势。在术后早期，由于手术创伤的影响，以上炎症因子均可呈现出升高的变化。本研究结果显示，与术前比较，两组术后3 d 血清IL-6、IL-10、TNF-α 和hs-CRP水平均升高，但对照组升高更明显，这提示观察组术后炎症反应较对照组减轻。分析原因，可能与胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对患者循环系统和呼吸系统的抑制作用更小有关。

应激反应是机体在发生创伤、失血、麻醉等情况下的自我保护性反应，属于防御反应，在短期内应激反应对机体是有利的，但是如果应激反应非常强烈，会导致机体发生应激性损伤。应激反应的发生主要表现为血流动力学波动及代谢率升高等，由于下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴兴奋，可引起Cor、Glu 和ACTH 大量释放，在临床上可通过监测这些指标以观察应激反应的变化［14］。本研究结果显示，与术前比较，两组术后3 d 血清Cor、Glu 和ACTH 水平均升高，但对照组升高更明显。分析原因，可能是由于神经阻滞抑制了伤害性刺激向中枢的传导，因此患者的应激反应均较轻。

认知功能障碍是全身麻醉术后常见的并发症之一，越来越多的报道显示术中炎症反应及应激反应强度、麻醉等均会影响患者术后的认知功能，导致患者出现记忆力下降等表现，尤其是中老年患者，更容易发生术后认知功能障碍［15-16］。因此，预防及降低术后认知功能障碍是围手术期必须面对的问题之一，如何通过改善麻醉方法及麻醉药物降低术后认知功能障碍的发生值得深入研究。本研究结果显示，与术前比较，两组术后3 d MMSE 评分均降低，但对照组降低更明显，这提示观察组术后认知功能更好，可能与观察组炎症反应和应激反应较轻有关。超声引导下胸椎旁神经阻滞麻醉能明显降低患者术中麻醉药物的使用剂量，这可能是患者术后认知功能较高的另一个原因。此外，本研究观察组术后麻醉相关并发症发生率明显低于对照组，在一定程度上有利于抑制患者术后的炎症反应和应激反应。

术后疼痛是影响患者康复的影响因素之一，疼痛也属于机体的应激反应之一，严重疼痛会导致机体炎症反应加重，同时也会影响到血流动力学的稳定。术后疼痛的发生主要与手术创伤等有关，手术可直接对神经末梢形成损伤，同时导致缓激肽、5-羟色胺等致痛物质大量释放，刺激神经末梢疼痛感受器引起疼痛发生，这种变化即为外周敏化；因为手术创伤导致外周敏化后脊髓背角突触后神经元同时还可释放出谷氨酸盐、P 物质等物质，刺激相应的神经元，此时大脑皮层对疼痛的感受更为敏感，这种改变为中枢敏化。乳腺癌患者术后普遍疼痛程度较重，因此需要采取有效的术后镇痛。本研究中观察组患者术中采取超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，术后常规静脉自控镇痛，结果显示观察组术后6、12、24、48 h 的VAS 均低于对照组，这提示观察组术后应激反应及疼痛程度均较对照组减轻，超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对于降低乳腺癌手术患者术后疼痛效果明显。

综上所述，乳腺癌手术中采用超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉有助于抑制患者术后的炎症及应激反应、减轻疼痛程度，提高认知功能，同时安全性更高。但是本研究样本量相对较小，患者手术时间、术中出血量等是否也会影响到术后炎症、应激反应及疼痛、认知功能变化，因为研究条件限制未能进一步进行研究，后期可进一步加大样本量，以增加本研究结果的可靠性，同时对术中其他因素对患者术后炎症、应激反应的影响进行深入研究。