无线腔镜系统应用于肾盂输尿管离断成形术中的疗效分析

陶军跃，梁朝朝，郝宗耀，施浩强，邰 胜，杨 诚，周 骏

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科 安徽医科大学泌尿外科研究所泌尿生殖系统疾病安徽省重点实验室，安徽 合肥，230022)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)系各种因素使尿液由肾盂流向近端输尿管受阻的一类疾病，是导致肾积水的常见原因之一[1]。如果不及时干预，UPJO会引起进行性肾功能损害，最终导致肾衰竭。对于有症状的UPJO，以往开放肾盂输尿管成形术是主要治疗方式，成功率超过90%[2]。近年随着器械的进步及手术经验的积累，微创技术迅速成为一线治疗选择。腹腔镜肾盂输尿管成形术目前已成为治疗UPJO的金标准[3]。然而普通腹腔镜各种连接线在术中限制了腹腔镜的移动范围，妨碍了术者缝合及其他操作，增加了手术难度；而且其组成部件较多，在没有标准手术室及医院固定场所的情况下无法应用，不利于推广与普及[4]。我们团队和合肥德铭公司合作历时5年研发的无线腹腔镜手术系统自2020年4月开始应用于肾盂输尿管成形术，截至目前共完成21例此类手术，取得了理想的临床效果，现与应用普通腹腔镜手术治疗的24例患者进行对比，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年1月至2021年10月我科为45例UPJO患者行腹腔镜肾盂输尿管成形术，其中21例行无线腹腔镜肾盂输尿管成形术(无线组)，24例行普通腹腔镜肾盂输尿管成形术(普通组)，两组患者在年龄、性别、狭窄部位等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得安徽医科大学第一附属医院伦理委员会审批通过，均经腹腔入路。纳入标准：(1)术前均行B超、静脉尿路造影或逆行肾盂造影、CT检查明确诊断UPJO，并行核素肾显像，了解患肾功能；(2)患者均体检发现肾积水或已出现肾积水继发症状(反复泌尿系感染、发热、腰痛、血尿、继发结石)；(3)充分检查后提示无相关手术禁忌；(4)同意接受此类手术，并签署相应知情同意文件。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 均采用静脉复合全身麻醉，患者取健侧卧位，垫高腰部，压低头部及足部。取腹直肌旁脐上两横指作为镜头穿刺点，置入气腹针充气建立气腹空间，穿刺12 mm Trocar，置入无线腹腔镜或普通腹腔镜。直视下于患侧髂棘内上方腋前线水平穿刺5 mm Trocar，其与镜头孔连线中点穿刺12 mm Trocar，再于两枚12 mm Trocar呈等腰三角形位置穿刺12 mm Trocar。超声刀于结肠旁沟外打开侧腹膜，进入腹膜后间隙，寻及积水肾脏(图1A)，并游离出肾盂及输尿管，松解肾孟输尿管周围粘连及血管(图1B)，暴露出完整的肾盂及输尿管上段，可见肾盂于输尿管连接处狭窄，肾盂扩张明显，斜行切开狭窄段暂不离断。合并结石时，可经预留开口置入输尿管软镜鞘，经此置入输尿管软镜及套石篮，取出结石。剖开输尿管远端，用5-0可吸收线将肾盂最下端与输尿管最上端先缝合1针(图1C)。然后离断狭窄段并裁剪多余的肾盂，再使用5-0可吸收线连续缝合输尿管后壁，直至肾盂，缝合肾盂，并留置F6双J管后，用可吸收线间断吻合输尿管前壁，吻合结束(图1D)，检查吻合口通畅，输尿管无旋转、扭曲、牵拉过紧，术野无活动性出血。冲洗后放置多孔乳胶管外固定。

图1 手术过程(A：游离积水肾脏；B：松解肾盂输尿管周围粘连，暴露出完整的肾盂及输尿管上段；C：开始吻合裁剪后的肾盂与输尿管；D：吻合完毕的肾盂输尿管)

1.3 观察指标 (1)患者资料：手术准备时间、手术时间、术中失血量、引流管拔除时间、术后住院时间、术后并发症(感染、尿瘘等)、双J管留置时间等，术后两个月复查泌尿系CT观察积水缓解情况，术后三个月复查患侧肾脏平均肾小球滤过率，了解肾功能改善情况。(2)术者资料：根据扶镜者术前及术后piper疲劳量表评分了解两种术式对外科医生疲劳度的影响。piper疲劳量表0～10分表示没有疲劳，10～30分表示轻度疲劳，30～70分表示中度疲劳，70～100分表示重度疲劳。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行数据分析。使用K-S检验对计量资料进行正态性检验，以均数±标准差或中位数四分位数间距表示，符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料组间比较采用秩和检验，计数资料采用例数或百分数表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期及随访资料的比较 手术均顺利完成，无一例中转开放。术后中位随访17.2(5～38)个月，两组患者肾积水症状明显减轻。无线组手术准备时间短于普通组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组手术时间、术中失血量、引流管拔除时间、术后住院时间、术后双J管拔除时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组术后各发生1例漏尿，经通畅引流后自愈；普通组术后发生1例感染，抗感染治疗后好转。两组并发症发生率差异无统计学意义。

表2 两组患者围手术期及术后随访指标的比较

2.2 两组患者手术前后肾小球滤过率的比较 两组手术前后患侧肾脏肾小球滤过率差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，两组术后患侧肾脏肾小球滤过率均有所改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后患侧肾小球滤过率的比较

2.3 两组手术前后扶镜者疲劳度的比较 两组扶镜者术前疲劳度差异无统计学意义(P>0.05)，术后疲劳度差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后扶镜者疲劳度的比较

3 讨 论

UPJO是常见的泌尿系统畸形，主要表现为肾盂与输尿管近端交界处梗阻，使尿液排出受阻从而导致肾积水[5]。UPJO肾积水合并反复泌尿系感染、结石、血尿、高血压等，手术干预是缓解症状、防止肾功能进行性损害的关键[6]。

开放肾盂成形术曾是UPJO的主要手术干预方式，成功率可达90%[7]，但传统开放手术创伤较大，不利于患者的恢复[8]。随着腹腔镜技术的不断进步与完善，1993年Schuessler及其同事[9]施行了第一例腹腔镜肾盂输尿管成形术，研究表明，腹腔镜手术与开放手术效果相当，但创伤更小、出血量更少、术后恢复更快，逐渐取代开放手术成为目前治疗UPJO的金标准[10-12]。但传统腹腔镜组成部件较多，不但各种连接过程繁琐，延长了手术准备时间，而且连接线的存在无形中增加了手持镜体的重量，增加了扶镜者的疲劳感；其次，各种连接线在术中更限制了腹腔镜的移动范围，尤其肾盂成形术等需术中精密缝合的手术，极大妨碍了术者的缝合及其他操作；最后，传统腹腔镜设备价格昂贵、移动困难，对于医疗资源匮乏地区，远程医疗难以实现，这些均不利于腹腔镜肾盂输尿管成形术的开展与普及。

近年，以5G为代表的高速无线传输、4K成像为代表的超高清成像摄像等新兴技术引导腹腔镜朝着超高清、小体积、智能化的方向发展[13]。无线腹腔镜设备为克服这些困难提供了选择，与传统腹腔镜手术系统相比，具有超高清显像、无线连接、小体积、低成本、易携带、高速无线传输等优势，使术者摆脱周围环境的束缚，增加了活动范围，而且无需额外的学习曲线[14]。国外有文献报道了其在妇科手术中应用的成功案例，术者应用无线腹腔镜设备安全、高效地完成了14例手术，治疗效果良好[15]。但目前国内尚无其在泌尿外科中应用的报道，我们团队研发的无线腔镜系统于2020年4月开始应用于腹腔镜肾上腺切除术、肾癌根治术、肾盂输尿管成形术等多种泌尿外科手术，均取得了理想效果。

本研究中，我们应用无线腹腔镜设备完成了21例肾盂输尿管成形术，与普通腹腔镜相比，无线腹腔镜在手术准备时间、减轻术者疲劳度等方面具有优势(P<0.05)。根据我们的手术经验与体会，无线腹腔镜在肾盂输尿管成形术中主要具有以下优势：(1)4K超高清显像使术者能更好地观察输尿管周围的复杂解剖结构，有效游离出肾孟输尿管及周围血管，有效防止重要解剖结构的误伤；(2)去除连接线后有效解放了手术台的空间限制，增加了其他手术器械的灵活性，尤其对于肾盂输尿管的吻合缝合十分有利，使术者能从更多角度进针，提高了缝合精度；(3)无线腔镜设备明显减轻了手持镜体的重量，对于时间较长的肾盂输尿管成形术，有助于降低扶镜者的疲劳感，从而保持手术视野的稳定，保证手术安全；(4)无线腹腔镜设备可在多个术者之间自由传递，有效减少了潜在污染及将其他器械拖进术区的风险；(5)5G信号传导使无线传输的延迟问题基本被解决，手术过程可无线传输至超高清监视器、手机端、云平台等，有助于此类技术的推广。

我们初次报道了无线腔镜系统在腹腔镜肾盂输尿管离断成形术中的应用，结果表明该术式安全、有效，可为腹腔镜肾盂输尿管成形术提供新的选择。此后我们将进行更大样本的临床对比，为其大规模的推广应用提供依据。