全胃悬吊联合3D腹腔镜保脾胰体尾切除术的应用价值

高胜强，姜静华，罗建生

(浙江大学医学院附属金华医院肝胆胰外科，浙江 金华，321000)

由于胰腺开腹手术切口较大，术后疼痛明显，患者恢复慢，目前主张行微创手术。随着对脾脏调节免疫、抗感染、抗肿瘤等多种功能的认识，对于胰腺良性疾病或交界性肿瘤，一般选择保留脾脏。近年3D腹腔镜已逐渐应用于各类手术。3D腹腔镜具有立体空间感，同时对局部组织具有放大作用，能提供立体的三维图像，逼真呈现重要解剖结构[1]。我院开展了6例全胃悬吊联合3D腹腔镜保脾胰体尾切除术，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年1月至2021年5月收治的行全胃悬吊联合3D腹腔镜保脾胰体尾切除术患者的临床资料。纳入标准：术前诊断为胰腺良性疾病或交界性肿瘤；无腹部重大手术史。排除标准：胰腺恶性肿瘤；严重腹腔粘连；术中联合脾脏切除。本研究共纳入6例患者，其中男2例，女4例；29～63岁。患者主诉中上腹部疼痛3例，无症状3例。术前肿瘤学标志物癌胚抗原、甲胎蛋白、CA19-9均正常，2例患者合并高血压病史，1例术前合并胆囊结石。术前通过影像学检查了解胰腺肿物部位、大小、性质及与周围组织的关系。

1.2 手术方法 6例患者均采用Kimura法行保脾胰体尾部切除术。全身麻醉后，脐下做10 mm弧形切口，置入3D腹腔镜。采用五孔法施术，切口呈“V”形分布。手术操作步骤：(1)腹腔探查：置入腹腔镜，探查腹腔，观察实质性脏器、腹膜、大网膜、腹壁等有无异常，排除转移可能。(2)解剖游离：打开胃结肠韧带，分别向左右侧游离，显露胰腺，观察胰腺肿物的位置、大小及与周围组织粘连情况。(3)悬吊全胃：打开小网膜囊，超声刀于胃大弯侧游离出部分大网膜，12号红导尿管由胃后壁穿入、小网膜囊穿出，将胃悬吊起来，腹壁做5 mm小孔，将红导尿管穿出固定到腹壁。(4)打通胰后隧道：在胰腺下缘寻找肠系膜上静脉，在此打开胰腺下缘，此部位的胰后组织较为疏松，无血管分支，打通隧道，用血管吊带悬吊胰腺颈部。本组中部分病例胰后隧道是在远离肠系膜上静脉几厘米处打通，具体根据术中情况决定。(5)离断胰腺：用超声刀或切割闭合器离断胰腺，近端用Prolene丝线缝合。如果创面出血，可采用电凝止血，止血效果不确切时可用4-0 Prolene线缝合胰腺断面。(6)处理脾动脉：脾动脉一般位于胰腺上端，于胰颈部位游离出脾动脉起始部，用血管吊带悬吊，然后慢慢游离出整个脾动脉，遇小的分支用银夹夹闭。 (7)切除胰腺体尾部：轻轻提起脾脏，显露进入胰腺实质的脾静脉分支，小的分支血管用银夹夹闭后离断。(8)取出标本：经扩大的脐孔取出标本，大量温生理盐水冲洗腹腔，放置胰腺残端引流管一根，缝合切口。见图1。

图1 全胃悬吊联合3D腹腔镜保脾胰体尾切除术(A：显露胰腺肿瘤；B：应用红导尿管悬吊全胃；C：应用血管吊带悬吊胰腺；D：超声刀切割胰腺颈部；E：胰腺颈部离断后的胰腺断面；F：胰腺体尾部切除后的创面；PV：脾静脉；PA：脾动脉)

2 结 果

6例患者均成功完成全胃悬吊联合3D腹腔镜保脾胰体尾切除术，无中转开腹；1例合并胆囊切除术。手术时间230(170，310)min，术中出血量190(100，270)mL。术后住院8(5，10)d。术后1 d予以拔除导尿管，术后2 d即可下床活动，术后3～4 d进食流质饮食。腹腔引流管一般于术后5～10 d拔除，拔除指征：患者恢复饮食后腹腔引流管无液体流出2 d。术后无相关并发症发生。术后病理提示胰腺浆液性囊腺瘤4例，胰腺黏液性囊腺瘤1例，胰腺实性假乳头状瘤1例。术后随访3个月～2年，未发现肿瘤复发。

3 讨 论

目前随着对脾脏功能认识的研究，发现脾脏具有调节免疫、抗感染、抗肿瘤等多种功能[2]，人们认识到需要保留脾脏的意义。目前对于腹腔镜保脾胰体尾切除术的手术适应证包括胰腺体尾部良性或交界性肿瘤[3]，一般选择直径小于5 cm的肿瘤，因直径>5 cm紧贴脾门时，不宜保脾[4]。术前需要通过腹部增强CT或MRI评估胰腺肿物与脾动脉、脾静脉、脾门部的关系，评估能否行腹腔镜保脾胰体尾部切除术。

目前保脾胰体尾部切除的手术方式有两种，即Kimura[5]术式与Warshaw[6]术式。Kimura术式在保脾的同时保留脾脏的动静脉，术中将远端胰腺与脾动脉之间的细小分支逐个结扎，对于脾脏的血供有较多保留，但相对技术难度大，术中有发生大出血的风险[7]。Warshaw术式在保脾的同时切除脾脏的动静脉，保留脾脏的部分血管供应，包括胃网膜左动静脉及胃短血管，优点是手术操作简单，技术要求难度相对较小，术中出血少，缺点是术后发生脾梗死及胃周静脉曲张的几率增加。我们的经验是术前充分利用影像学检查评估胰腺与脾动静脉的关系，术中容易分离时，首选Kimura术式。如果术中胰腺与脾动静脉的关系密切、无法分离或术中脾静脉发生大出血无法止血时，考虑Warshaw术式。应用Warshaw术式时，术中夹闭离断脾脏动静脉后30 min需要观察脾脏的血供颜色变化，如果颜色变暗，建议切除脾脏。随着腹腔镜技术的发展，包括3D腹腔镜的应用，临床Kimura术式应用最多，Warshaw术式需要谨慎。本组患者均采用Kimura术式。

腹腔镜保脾胰体尾部切除术的入路包括胰颈与胰尾。胰颈入路是由肠系膜上静脉分离胰腺后方的疏松组织，此处一般没有分支血管，较容易分离，从而打通胰腺后方隧道，这种方法相对于胰腺尾部的病变切除的胰腺组织较多，同时需要游离的脾脏血管行程较长，术后发生糖尿病的几率增加。胰尾入路选择在脾静脉前方打通胰腺后方隧道，此法由于脾静脉与胰腺组织之间有细小的血管分支，分离时容易出血，分离难度大，但可更多地保留正常的胰腺组织，术后发生糖尿病的风险较小[8]。

由于腹腔镜保脾胰体尾部切除术的难度较大，仅在一些大型医疗中心开展。杨培等[9]于2019年报道了14例腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的病例；丁轶人等[10]于2020年报道了21例腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的病例。近年随着3D腹腔镜技术的发展，3D腹腔镜已广泛应用于腹部外科手术。本研究采用3D腹腔镜施行保脾胰体尾切除术，其优势包括：(1)3D腹腔镜具有对腹腔脏器的准确景深感，帮助术中更好地定位，从而达到最佳的手眼协调[11-12]。(2)3D腹腔镜具有高度空间感，在进行缝合或打结等操作时具有较高的价值，如脾血管出血的处理。(3)3D腹腔镜利于对组织结构的准确定位，从而明显提高手术效率及手术安全性[13]。本研究结果初步显示，3D腹腔镜保脾胰体尾切除术安全、有效。笔者认为，3D腹腔镜的应用必将推动腹腔镜保脾胰体尾切除术的发展。目前对于3D腹腔镜保脾胰体尾切除术的报道较少，段小辉等[14]报道了16例3D腹腔镜保脾胰体尾切除术的病例资料；Jun等[15]报道了32例3D腹腔镜胰体尾切除术。

腹腔镜保脾胰体尾部切除术最关键的操作是处理胰腺与脾静脉之间的细小分支，处理不好会引起大出血。我们的体会是：(1)操作需轻柔：术中牵拉胰腺时需轻柔，牵拉过度会撕裂胰腺与脾静脉之间的分支小血管。(2)术中我们用红导尿管绕胃一圈，对全胃悬吊，这样可充分暴露胰腺。(3)术中遇脾静脉出血不多、出血点不明确时，可先用小纱布压迫止血。对于脾静脉有明确小出血点的情况，可先用分离钳夹住出血点，用银夹暂时性夹闭出血点，然后用Prolene丝线缝合破口，再移除银夹。对于脾静脉有大的撕裂口时，我们的经验是用2枚哈巴狗夹子于裂口左右侧夹住脾静脉，这样可控制住出血口，然后用生理盐水冲洗干净裂口，用Prolene丝线缝合破口，再移除哈巴狗夹子。(4)行胰腺体尾部切除，胰腺右侧的脾静脉游离困难时，可先游离胰腺左侧的脾静脉，采用“左右汇合”的方法。(5)稳定的手术团队配合：主刀及助手需要具备丰富的胰腺手术经验，术中配合默契，术中出血时需要充分暴露及娴熟的配合，从而迅速有效地控制出血。

对于胰瘘的预防与处理，我们体会：(1)术中根据胰腺质地、宽度、厚度及是否存在慢性胰腺炎选择合适的切割闭合器，一般选用蓝色钉仓(钉长3.5 mm)，如果胰腺组织较厚、存在慢性胰腺炎时，可选择钉仓更高的切割闭合器，一次离断困难，可分次离断。(2)采用“预压胰腺技术”：用切割闭合器离断胰腺前先夹闭停留30 s以上，这样有助于减少胰瘘的发生。(3)对于胰腺断端的出血可采用电凝止血，电凝止血失败可用Prolene线缝扎止血。(4)术中常规放置胰腺残端腹腔引流管，这样术后可观察腹腔引流液情况，如果发生胰瘘，可保证引流通畅。

总之，全胃悬吊术中能充分暴露胰腺，3D腹腔镜具有空间立体感，两者结合对于胰腺体尾部的良性或交界性肿瘤的切除是安全、可行的，值得推广应用。