完全腔镜甲状腺癌根治术对患者创伤应激与免疫的影响

费 阳，李 阳，陈 峰，车金泽，姚 胜，田 文

(解放军总医院第四医学中心普通外科医学部，北京，100853)

自1997年Hüscher首次报道腔镜甲状腺切除术(endoscopic thyroidectomy，ET)后，ET因良好的美容效果被归于肿瘤整形手术的范畴，被称为无疤痕腔镜手术，其中以全乳晕路径的全腔镜甲状腺手术为代表[1-2]。该术式是在双侧乳晕做小切口，通过皮下隧道进入颈前区，借助腔镜的放大作用完成精细的甲状腺切除。经过二十余年的发展，凭借其精细、美容的优势已广泛应用于甲状腺良恶性肿瘤的治疗，尤其被年轻女性所接受，但其对患者创伤应激、免疫状态的影响一直存在争议，被排除在“微创手术”的范围外，甚至有学者诟病其为“巨创”手术，会影响恶性肿瘤患者的术后免疫状态。我中心将ET应用于分化型甲状腺癌的治疗已有十余年，在临床实践中体会，此手术不仅具有美容、精细的优点，而且患者术后康复快、疼痛轻，具有微创手术的特点，并未发现分化型甲状腺癌患者因行ET而出现术后短期复发、转移的结果。我们设计了该前瞻性的临床试验以进行验证。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日至2021年1月1日于我中心就诊的20～40岁年轻女性患者，术前均行超声及穿刺活检，明确诊断为分化型甲状腺癌。纳入标准：(1)因对侧结节或肿瘤侵犯背膜、或可疑中央区淋巴结转移等因素需行双侧甲状腺全切除及单侧中央区淋巴结清扫；(2)肿瘤结节<4 cm；(3)肿瘤未侵犯相邻组织；(4)中央区淋巴结无明显肿大或融合成团。排除标准：(1)颈部放疗或手术史；(2)伴有影响患者免疫状态的疾病，如糖尿病、肝硬化、免疫风湿病等；(3)3个月内有激素类药物服用史。术前均告知患者及家属手术方式、相关风险，由其自由选择ET或开放甲状腺切除术(open thyroidectomy，OT)，并签署知情同意书。ET组纳入62例，OT组51例，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 采用全麻，患者取仰卧位，颈部过伸，使用神经监测专用气管插管。

1.2.1 ET组 患者双腿分开，术者立于双腿之间，扶镜助手立于患者右侧，显示器立于患者头部左侧。取右乳晕4点方向做1 cm弧形切口，以钝头分离棒向双侧胸锁关节方向剥离2次，剥离层次位于皮下深浅筋膜之间，切口内置入加长一次性Trocar，建立CO2气腔，压力维持在6～8 mmHg，置入30°腔镜。双侧乳晕11点方向做0.5 cm切口，置入加长一次性0.5 cm Trocar，分别置入电钩、吸引器。见图1。进一步分离皮下间隙，上至环状软骨，下至胸骨上窝下方2 cm处，外至胸锁乳突肌。见图2。具体手术操作步骤按参考文献[3]进行，同法切除对侧腺叶，注意保护喉返神经及甲状旁腺。术后创面见图3。冲洗创面，可吸收线缝合切口，引流管自左侧乳晕切口引出。

图1 Trocar布局 图2 皮下操作腔隙的建立 图3 术后创面

1.2.2 OT组 胸骨上窝上方做6 cm颈横纹切口，游离皮瓣，切开颈白线，显露甲状腺腺叶，按常规行患侧腺叶切除及中央组淋巴结清扫，保护喉返神经及甲状旁腺，同法切除对侧腺叶。术后于胸骨上窝放置引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 手术时间：切开皮肤至皮肤缝合完毕；术中失血量：吸引器血量+纱布、纱条血量，由麻醉医师及台下护士共同估算。

1.3.2 疼痛评分 患者术后均不予以镇痛药物，术后24 h采用视觉模拟评分法进行疼痛评分，评分标准为0～10分(共11级)：0代表没有疼痛，10代表最大的疼痛。患者根据自身的感觉，从0～10中选择1个级别代表自己的疼痛。1～3分，代表疼痛比较轻微，可忍受；4～6分，疼痛会影响睡眠，但也可忍受；7～10分，有逐渐强烈的疼痛，不能忍受。

1.3.3 创伤应激指标 分别于术前及术后6 h、24 h、48 h进行C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)的检测。采用酶联免疫吸附法，在患者安静状态下经肘静脉采血，离心后-80℃保存，集中测定。CRP正常参考值0～10 mg/L，IL-6正常参考值0～7 pg/mL。

1.3.4 免疫指标 分别于术前及术后6 h、24 h、48 h进行淋巴细胞亚群的测定。采用免疫桥联法，在患者安静状态下经肘静脉采血，离心后-80℃保存，集中测定。正常参考值：T辅助/诱导细胞百分比(CD4+/CD45+)27%～51%；T抑制/细胞毒细胞百分比(CD8+/CD45+)15%～44%；CD4+与CD8+比值(CD4+/CD8+)0.71～2.78。

2 结 果

患者均顺利完成手术及相关检测。ET组手术时间长于OT组，但术中失血量及术后24 h疼痛评分低于OT组。炎症指标方面，ET组术后CRP水平逐渐升高，24 h达峰值，48 h已回落；OT组术后CRP水平逐渐升高，48 h达峰值；ET组术后6 h、48 h的CRP水平低于OT组(P<0.05)。两组IL-6水平均于术后逐渐升高，24 h达峰值，48 h回落；ET组在术后24 h、48 h的IL-6水平均低于OT组(P<0.05)。免疫指标方面，两组术后均出现不同程度的免疫抑制，但ET组CD4+淋巴细胞百分比在术后6 h高于OT组(P<0.05)；两组CD8+淋巴细胞百分比于术后各时点相比差异无统计学意义(P>0.05)；ET组术后24 h、48 h的CD4+与CD8+比值均高于OT组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标及应激指标的比较

续表2

续表2

3 讨 论

在生物-心理-社会医学模式下诞生的ET是肿瘤整形外科的完美诠释，它不仅精细彻底地切除了甲状腺肿瘤，而且很好地维持了颈前区的功能及颈部美观，保护了患者的心理健康、社会适应力。但由于ET的远处入路问题，很多学者认为创伤较大，可能影响患者的免疫状态，从而造成肿瘤细胞的扩散转移。诚然，较大的手术创伤必然破坏机体的细胞免疫，导致更加严重的免疫抑制，从而影响肿瘤患者的预后，这也是微创手术蓬勃发展的意义所在。

CRP、IL-6均是敏感的创伤炎性因子指标，创伤后即明显升高，其幅度与手术创伤程度呈正相关[4]。机体严重创伤后必然继发免疫抑制，从而对肿瘤的发展与转归产生影响。T淋巴细胞在肿瘤免疫中起着重要作用，其中CD8+淋巴细胞包括抑制性T细胞与杀伤性T细胞，通过主要组织相容性复合体Ⅰ直接与抗原结合，起到调节或杀伤的作用；CD4+淋巴细胞即辅助T细胞，通过抗原呈递细胞表达的组织相容性复合体Ⅱ进行激活，分泌相关的细胞因子协调整个免疫过程[5-6]。CD4+、CD8+淋巴细胞亚群之间必须保持动态平衡，即CD4+与CD8+的比值保持在一定的范围内，是保证肿瘤细胞免疫的重要条件，比值下降则提示免疫功能低下，从而促进肿瘤的增殖与转移。

本研究中，术后24 h时，ET组疼痛评分、创伤因子、免疫指标等方面均优于OT组，差异有统计学意义，这与其他疾病微创手术的优势相符合，因此认为，ET具有微创手术的特点[7]。究其原因在于以下几点：(1)切口选择：全乳晕入路的切口位于乳晕的11点(5 mm)、4点(10 mm)方向，而乳头乳晕的神经支配为第4肋间神经的外侧皮支，自乳晕外下方进入乳晕区，因此切口的选择不会影响乳头乳晕区的感觉。乳晕区由于具有较厚的皮脂腺层，对痛觉不甚敏感，且双侧乳晕区的切口总长度仅2 cm，而传统OT需切开颈部皮肤与颈阔肌5～6 cm，因此ET术后的疼痛感觉明显轻于OT。(2)隧道建立：ET手术入路的隧道位于皮下深浅筋膜之间的潜在间隙内，该间隙由疏松结缔组织构成，极少有血管、神经走行，经验丰富的术者不注射膨胀液即可轻松进入此无血间隙，因此隧道的建立并不增加手术创伤[8]。(3)颈前区神经与颈阔肌的功能保护：颈前区感觉神经为颈横神经，走行于颈阔肌与颈浅筋膜之间，ET手术操作均在颈阔肌深面进行，保护了颈横神经功能的完整性，也避免了颈阔肌切断造成的局部瘢痕增生[9]。(4)术中精细操作：ET是在高清腔镜的放大作用下完成的，血管用超声刀凝闭，避免了高频电刀造成的侧向热损伤[10]，以及结扎造成的组织坏死，而且ET的术中失血量也少于OT[11]。(5)由于分化型甲状腺癌预后良好，且ET给患者带来了满意的美容效果[2]，从而减轻了患者的术后心理负担与焦虑状态，这可能也是ET组炎症因子水平低于OT组的原因之一。国内有研究显示，术后患者的IL-6等炎性因子的水平、免疫状态与焦虑状态的严重程度呈正相关[12]；而对同一创伤事件的焦虑程度又与受试者的成长经历、教育背景有关[13]。

由上述可见，全乳晕路径的ET并非“巨创”手术，具有微创手术的特点，患者的创伤应激、免疫抑制水平均低于传统OT，并且可为患者带来良好的美容效果，保护了患者的隐私与社会适应力，值得进一步推广应用。