上海新冠肺炎疫情下“隔离险”的法律研究

陈禹彦 梁日升 上海兰迪律师事务所

为配合防疫政策，上海地区自3月中下旬开始，实施大范围乃至全域静态封控管理。2022年5月30日，上海市新冠肺炎疫情防控工作领导小组办公室发布《关于6月1日起全市住宅小区恢复出入公共交通恢复运营机动车恢复通行的通告》，宣布自2022年6月1日零时起，有序恢复正常生产生活秩序，适当放开住宅小区出入、公共交通运营和机动车通行。这标志着自2022年3月底开始的大上海保卫战取得阶段性成果。截至2022年6月4日，上海市累计报告本土新冠肺炎确诊病例58018例、本土无症状感染者591366例。

除上海外，自今年3月起，我国多地的新冠肺炎疫情亦有反复，呈多点散发态势，民众基于防疫要求而被采取“集中隔离”“居家隔离”的概率大增，导致“隔离险”产品短期内需求高涨，一度成为社交平台的舆论热点。然而，在热度背后，危机已悄然浮出水面。伴随着上海解封，“隔离险”相关纠纷亦出现高发态势。大量消费者反映“隔离险”在实际理赔时障碍重重，遭到保险公司以各种理由“花式拒赔”。对此次新冠肺炎疫情而言，是否所有投保“隔离险”的被保险人均可获得保险理赔？“隔离险”实际承保范围为何？目前保险公司推出的“隔离险”有哪些问题？若后续“隔离险”纠纷进入司法程序，又该如何适用相应法律？这一系列的问题在实务中仍有一定争议。本文针对市面上常见的几款“隔离险”产品，结合保险原理及相应法律规定进行探讨。

一、“隔离险”概述

所谓“隔离险”，其全称为“新型冠状病毒肺炎强制隔离津贴”或“新冠隔离津贴”。由于银保监会严禁保险公司开发新冠肺炎单一责任的保险产品，防止以新冠肺炎疫情为营销噱头炒作保险产品，故目前市面上的“隔离险”通常是以医疗险或意外险作为主险，将新冠隔离津贴作为附加扩展责任。

目前来看，“隔离险”产品保费从几十元到上百元不等，保险期间一般在一年以内，所承保的保险事故主要包括因疫情防控政策而导致的强制隔离。如触发理赔条件，保险公司则以隔离津贴形式进行经济补偿。

结合当前实际情况，由于“隔离险”产品在设计阶段缺乏风险数据基础，而自今年3月起，国内新冠肺炎疫情又出现较大反复，出于对风险控制的考虑，大多数“隔离险”产品会通过相应条款设计来对保险责任范围予以限定，具体包括以下几类条款：

（一）保险责任条款

对于一款保险产品而言，其最核心的条款即为保险责任条款，约定了保险合同的基本权利义务内容——保险人承担责任的风险种类以及应承担的保险责任。在“隔离险”产品中，保险责任条款主要记载于保险条款以及保单特别约定处。以众安保险“爱无忧隔离津贴保险”为例：

1.《众安在线财产保险股份有限公司附加特定传染病扩展隔离津贴保险条款》第二条：在本附加合同保险期间内，被保险人在等待期后，因与罹患主合同约定的特定传染病的患者密切接触，或因暴露于特定传染病病原体污染的环境中，于保险期间内或保险期间结束后一定期间内，被当地政府或防疫部门通知要求实行集中隔离或居家隔离的，保险人按被保险人实际隔离天数乘以本附加合同约定的每日隔离津贴额向被保险人给付特定传染病隔离津贴保险金。

2.《众安爱无忧隔离津贴保险单》特别约定第八条：本保单特定传染病隔离津贴保障被保险人在保险期间及保险期间结束后21天内，因与罹患新型冠状病毒肺炎的患者密切接触，或因处于中高风险地区，而被当地政府或防疫部门通知要求实行集中隔离或居家隔离的，按照被保险人的实际隔离天数给付特定传染病隔离津贴。隔离津贴为200元/天，最高给付天数为30天。

事实上，市面上几类“隔离险”产品在保险责任条款中对于保险责任范围及触发条件的约定均有所不同，导致其实际承保的保险责任也有所不同。例如，复星联合健康“爱无忧意外伤害保险”项下承保因密接或处于中高风险地区而被集中隔离或居家隔离；众惠财产相互保险社“惠无忧防疫险”项下仅承保被保险人因密接导致的集中式自费隔离；平安“防疫保”出行意外险仅承保被保险人在乘坐的交通工具中因密接导致的集中隔离。

（二）等待期条款

一般而言，“隔离险”产品的等待期为2天。在等待期内，被保险人因其密切接触事实而被当地政府或防疫部门要求实行集中隔离或居家隔离的，保险人不承担给付保险金的责任。

（三）责任免除条款

从目前实际情况来看，市面上常见的几类“隔离险”价格较低，保费在十元至数十元不等，部分保险公司甚至用“一杯奶茶钱购买一份隔离保障”的标语用于展业宣传。而从保险产品定价逻辑上来讲，产品的保障责任和除外责任都是与产品的保费水平对等的，故其责任范围必然会有一些限制。

经笔者整理，现行主流“隔离险”的责任免除情形主要包括以下几种：

1.在保险合同生效前，被保险人所在地区已被国家确定为中高风险地区，或被当地政府划定为全域封闭管理地区，且保单生效时仍属于上述两类地区；

2.被保险人未遵守防疫规定而主动前往、途经或离开已知的中高风险地区或全域封闭管理地区导致被强制隔离；

3.在保险合同生效前，被保险人已经确诊感染新型冠状病毒，或疑似感染新型冠状病毒，或因有与新冠肺炎病人接触史，尚在医学隔离或医学观察中；

4.各地政府或防疫部门要求的对来自非中高风险地区或全域封闭管理地区的返乡或探亲人员的集中隔离或居家隔离；

5.投保人、被保险人的故意行为；

6.被保险人投保前尚未解除集中隔离、居家隔离或医学观察状态的；

7.非经疾病预防控制中心或政府相关部门要求的自愿隔离和自愿观察。

二、“隔离险”存在的问题

（一）不同“隔离险”产品的保险责任条款约定不一

综观各类“隔离险”产品条款，各家保险公司所推出的“隔离险”均对可承保的隔离范围有所限制，一般情形下仅有因密接（不包含次密接）、疑似确诊、处于中高风险区等事由被集中隔离或居家隔离（不包含居家健康监测），被保险人方可获得理赔。部分“隔离险”产品由于其产品设计场景的不同，还会将承保的“隔离”特别限制在“交通工具中”或“旅行过程中”因密接被隔离。少数“隔离险”进一步规定，其仅承保自费集中隔离——被保险人被集中隔离且自行承担隔离费用。在此情形下，如被保险人集中隔离但未自行支付费用，亦不属于其承保范围。因此，此类险种的本质在于承保被保险人在隔离中因支付相应隔离费用而带来的物质损失。

（二）部分保险公司就免责条款未充分履行提示说明义务

“隔离险”多通过互联网途径销售。虽然保险公司基本上都会提供免责条款链接，保险消费者主动点开后能够阅读免责条款的具体内容，但在实际操作中，仍有部分保险公司在投保流程中并未设置弹窗链接等方式主动展示相应免责条款，即使被保险人不点开免责条款链接也能够完成投保，但在目前的司法实践立场上，部分法院仍可能认定此情形下保险公司未充分履行提示说明义务。

值得关注的是，除以上免责条款外，事实上，保险公司还可通过特别约定、释义条款的额外设置来变相免除或减轻自身保险责任，如前述对“隔离”情形、“集中隔离”形式的限制性约定等。但对于此类条款约定，保险消费者往往未对实际保险责任范围及具体免责情形形成正确认识。

（三）保险消费者理赔门槛的问题

据新闻报道，部分保险公司面对被保险人申请“隔离险”理赔时，因被保险人居住地（上海地区）为“非中高风险地区”，不属于保险责任条款约定的理赔情形，且“不认可随申办开具的居家健康监测证明”，认为其仅仅是居家健康监测，而非严格意义上的居家隔离，遂拒绝赔付。因此，保险消费者在申请“隔离险”理赔过程中，由于无法提供符合保险公司要求的理赔材料而遇阻。

三、“隔离险”理赔纠纷的法律适用检视

为便于讨论，本文后续将以某实际争议案例为事实基础，结合《保险法》相关规定，为将来可能发生的相应司法纠纷案件提供一定的解决路径。

案例：

“有了‘隔离险’，隔离不花钱”“只要9.9元，1天能领200元”“隔离一天，躺赚千元”……2021年12月，家住上海的陈先生在某社交平台上刷到相关帖子，立马被简短的文字深深吸引，经过短时间的思考，他认为确实有必要在国内疫情反复的背景下购买一款“隔离险”。最终，经过多家比对，陈先生购买了某款“爱无忧意外伤害险”。该款保险产品承诺：“只要是因密接或在中高风险地区集中隔离或居家隔离可获得赔付。”

2022年4月，上海疫情暴发，此后，陈先生申请理赔，但保险公司以其居住地为“非中高风险地区”，不认可随申办开具的居家健康监测证明效力为由，拒绝赔付。

（一）关于保险人对“隔离险”保险责任范围的一般说明义务

首先需要明确的是，对于记载“保险保什么”的“隔离险”保险责任条款，其性质属于基本保险条款，而非责任免除条款。故保险公司无需就该基本保险条款履行《保险法》第十七条第二款规定的提示说明义务。

但值得注意的是，保险制度的核心功能是投保人通过支付保费获取风险保障，因此，基于诚实信用原则之要求，保险公司仍需就保险责任条款按照《保险法》第十七条第一款规定履行一般说明义务，在投保阶段，应主动向投保人提供完整的保险条款、投保告知书等基本材料。

（二）关于“中高风险地区”的保险条款解释

本案中，案涉保单特别约定一栏的释义条款中将“中高风险地区”定义为“根据‘国务院客户端’APP及各地市疫情防控中心公告对全国发布的中高风险地区目录内地区以及所有中国境外地区”。基于该条款之规定，保险公司认为，被保险人所居住小区并未被列为公告发布的中高风险地区，不符合案涉保险合同约定的理赔条件。而被保险人则认为，“国务院客户端”APP发布的中高风险地区目录仅是我国常态化疫情防控政策中对地区疫情传播风险划分方式的其中一种，并非唯一标准，如上海此次采用的是“封控区、管控区、防范区”的三区划分政策，保险公司不得仅以两类疫情风险等级划分标准不同为由直接拒赔。

进一步地，对于合同约定的“中高风险地区”之内涵，当被保险人与保险公司之间各自存在不同解释时，应依据《保险法》第三十条予以判断：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

1.保险公司在格式条款中对“中高风险地区”之定义不构成通常解释

本案中，保险公司认为，针对“中高风险地区”的定义，其已在释义条款中予以明确，且相应文字约定不存在歧义，不存在不利解释原则的适用空间。

▶图1 某“隔离险”条款之特别约定片段

▶图2 申请“隔离险”被拒赔的理由之一

笔者认为，保险公司上述观点仍显片面，在逻辑论证层面遗漏了一项重要前提：保险公司并未证明条款中对“中高风险地区”所作定义是否可认定为“通常解释”。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条规定，保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予以认可。由此可知，对于“中高风险地区”这一非保险专业术语，如果保险人在格式条款中作出了定义，保险人还需证明其释义符合专业意义，如此方可认定其对“中高风险地区”的释义条款构成《保险法》第三十条所称“通常解释”。

事实上，对于“中高风险地区”的划分，国务院联防联控机制印发的《关于科学防治精准施策分区分级做好新冠肺炎疫情防控工作的指导意见》明确指出，“中高风险地区”的划分应以县（市、区、旗）为单位，依据人口、发病情况综合研判，即以当地疫情传播数据作为主要判断标准。而本案中保险公司所作条款释义却将“中高风险地区”与上海地区实际疫情传播情况相割裂，不符合专业意义，难以认定为对“中高风险地区”的通常解释。

2.从不利解释原则的角度来看，被保险人所在地区亦应认定为“中高风险地区”，保险公司应当按约理赔

从文义上来看，所谓“中高风险地区”系根据国务院疫情联防联控机制要求，并结合各地疫情波及范围和严重程度，由当地疾控部门划分的中风险、高风险地区。因此，将上海防疫部门关于“中高风险地区”的认定标准作为“通常解释”显然最为符合保险消费者的一般认知和合理期待，即“区域内14天内累计报告10例及以上阳性感染者，或发生2起及以上聚集性疫情，该区域划定为疫情高风险地区；如果区域内14天内累计报告不超过10例阳性感染者，或发生1起聚集性疫情，该区域划定为疫情中风险地区”。

而本案中，被保险人所在小区在疫情期间已有数十例新冠肺炎确诊病例，依据对案涉争议条款的通常解释，应当认定被保险人所在地区按现有标准足以被认定为高风险地区。退一步而言，即使法院认为双方对“中高风险地区”之认定标准构成“对合同条款有两种以上解释”之情形，此时也应作有利于被保险人之解释。

（三）本案中被保险人已提供了其所能够提供的证明和资料

保险公司认为，被保险人所提供的仅仅是“居家健康监测证明”，而非居家隔离证明，该证明仅能证明其在此期间的居家健康监测事实，无法证明其居家隔离情况。而居家健康监测并不属于保险责任范围。

笔者认为，保险公司此项抗辩观点缺乏合理依据。

首先，关于随申办“居家健康监测证明”的效力，上海高院已明确认可其证据效力。在上海高院《关于涉新冠肺炎疫情案件法律适用问题的系列问答四（2022年版）》中明确规定：“被保险人提交的加盖卫生行政部门、街道乡镇、居（村）委会、医院或疫情防控部门等机构印章的隔离证明、集中隔离医学观察解除单，或通过‘随申办’等相关政府机关指定网络平台自助开具的居家健康监测证明等，可以作为证明其被隔离的证据。”

其次，关于“居家隔离证明”要求，从上海地区政策口径来看，目前官方可出具的证明包括：居家健康监测证明、解除隔离医学观察证明、出舱证明等。根据《保险法》第二十二条之规定可知，本案中被保险人已经提供了其力所能及范围内的证明和资料，应视为其已充分履行了举证责任。

最后，关于“居家隔离”之认定，由于案涉条款未对“居家隔离”作明确定义，而双方对该条款亦有不同解释，故此情形亦应根据《保险法》第三十条之规定处理。从事实层面来看，被保险人所在社区连续出现阳性病例，长期按照“封控区”管理，实行“区域封闭、足不出户、服务上门”的封闭式管理，客观上符合普通大众对居家隔离的通常认知水平，足以认定为“居家隔离”的通常解释。在此基础上，即使保险公司对于“居家隔离”有不同的解释，根据不利解释原则之规定，亦应采用有利于被保险人的解释。

（四）部分法院可能认定案涉合同关于隔离的释义条款构成隐性免责条款，如保险公司未充分履行提示说明义务，该等条款亦不生效

实务中，部分保险公司除在“隔离险”责任免除条款外，还往往通过释义条款，对隔离情形和原因作出进一步的限制，例如对隔离空间的要求、隔离是否自费的要求等。该等条款实质上已构成对上诉人应承担的保险责任的限缩，在实务中法院倾向于认定其属于隐性免责条款，上诉人应就其履行提示说明义务。

整体来看，保险公司通过格式条款首先将其责任范围限缩在集中隔离、居家隔离等情形，后又通过对隔离的释义条款对实质隔离的内涵进一步缩小。如此条款设置当然属于《保险法》司法解释二第九条规定的免除或者减轻其责任的条款，应按《保险法》第十七条之规定，对该隐性免责条款履行提示说明义务。

四、结语

总的来看，“隔离险”这一创新产品的创设初衷旨在补偿投保人因新冠肺炎疫情导致的成本支出，其正面价值值得肯定，但遗憾的是，部分保险公司基层理赔人员对于条款本意理解不到位，理赔审核不够灵活变通，导致“隔离险”相关舆情不断发酵。针对此次“隔离险”舆情事件，笔者认为各方都要理性看待。

（一）消费者要避免被舆情裹挟，应回归到保险产品本身

消费者在投保时应注意阅读保险条款，确认该保险产品的保障范围符合自身需求后再决定是否购买。对于出行隔离险、交通工具隔离险等明显与本次上海疫情防控无关联的保险产品遭拒赔，还是要理性看待，合理评估保险公司拒赔理由，必要时可咨询律师等专业人士的意见；在没有合理依据的情况下，不要徒劳投诉、上访甚至诉讼，白白消耗自己的时间和经济成本。

（二）保险公司要坚持客户服务优先，及时妥善处理客户理赔报案，在合同范围内实现应赔尽赔

对于确实符合理赔条件的被保险人，应及时理赔；对于有一定争议且被保险人因新冠肺炎疫情确实生活困难的，也可考虑实际情况，尽量协商或者通融理赔；对于无理取闹的，坚决拒赔。在严峻的新冠肺炎疫情形势下，保险公司合法合规切实履行合同义务，既是履行社会责任，也是体现社会责任担当。

笔者也注意到，现在有些媒体和个人为了吸引流量，大量传播“隔离险”起诉或者投诉一定能赔的煽动性、误导性宣传文案，加剧了保险消费者对“隔离险”产品的误解，使矛盾激化，引起诸多不必要的纠纷。故笔者在此结合自身办案经验，从《保险法》的角度对此次“隔离险”拒赔事件作以上分析，以期能够有助于保险消费者对“隔离险”产品和后续可能发生的维权形成清晰认知，尽量消弭消费者与保险公司之间的信息屏障，避免不必要的纠纷。