七氟烷吸入全麻后持续泵入右美托咪定对腹腔镜胆囊切除患者镇痛效果及睡眠的影响

吴登友 李丹丹

(兴义市人民医院麻醉科，兴义，562400)

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)是外科常见术式，具备操作安全、创伤小、恢复快、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小等优势，逐渐替代开腹外科手术[1]。但该术式为有创术式，术后镇痛尤为必要。加强超前镇痛可抑制机体痛觉敏感性，减轻术后疼痛，有效改善手术结果。右美托咪定作为一个高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，药理特性明显，已被临床广泛用于麻醉、重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)范畴内，应用价值高[2]。本文特分析七氟烷吸入全麻后持续泵注右美托咪定的作用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年4月兴义市人民医院收治的LC患者86例作为研究对象，按照不同麻醉方式进行分组，每组43例。对照组中男22例，女21例,年龄(21～78)岁，平均年龄(49.52±1.49)岁；麻醉ASA分级：Ⅰ级19例、Ⅱ级24例。观察组中男20例，女23例,年龄(23～78)岁，平均年龄(50.51±1.52)岁；麻醉ASA分级：Ⅰ级21例、Ⅱ级22例。2组患者一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入指标 患者符合LC手术要求；患者知晓并同意本研究。

1.3 排除指标 并发恶性肿瘤、肝肾功能不全者；对麻醉药物有过敏反应者；存在精神障碍或意识不清者；依从性差者。

1.4 研究方法 2组患者均在入室前30 min肌内注射0.5 mg阿托品(湖北兴华制药厂有限公司，国药准字H42020590)；随后开放静脉通路，静脉滴注乳酸林格液，常规心电监护。

观察组先予以3 μg/(kg·h)右美托咪定(扬子江药业有限公司，国药准字H20183219)，对照组则先予以0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)，给药5 min后实行麻醉诱导，静脉滴注丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030114)，剂量1.5 mg/kg+2.5 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076)+0.15 mg/kg顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042)，接着进行气管插管，吸入给药3%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)，速度2 L/min。负荷量泵注10 min后，改为麻醉维持，即观察组持续泵注0.3 μg/(kg·h)右美托咪定+0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼。术毕可注射6 mg托烷司琼(杭州民生药业股份有限公司，国药准字H20052664)，气腹停止后关闭七氟烷吸入，氧流量控制6 L/min，缝皮停止给药。

1.5 观察指标 1)对比睡眠质量，判定：取术前1 d和术后第1天、第2天，实行多导睡眠监测系统，非快速眼动睡眠(Non-Rapid Eye Movement Sleep，NREM)中N1、N2、N3 期及快速动眼期(Rapid Eye Movement，REM)，主观睡眠质量。主观睡眠质量采取双盲法，分值越高睡眠质量越优。2)观察T1(0.5 h)、T2(1 h)、T3(2 h)、T4(12 h)和T5(24 h)的疼痛和镇静变化，判定：疼痛采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)，0～10分，分值越高疼痛程度越轻。镇静判定：采用Ramasy评分法，1～6分，分值越高，镇静越明显。3)不同时刻应激指标比较，判定：取诱导前、气腹建立、拔管后的空腹静脉血3 mL，3 000 r/min，离心10 min，实行放射免疫法测评血清皮质醇(Serum Cortisol，COR)和去甲肾上腺素(Noradrenaline，NA)水平。4)恶心呕吐、寒战、呛咳和躁动等不良反应发生率比较。

2 结果

2.1 睡眠质量比较 观察组术后第1天N1期、N2期、N3期、REM和主观睡眠质量评分与对照组比较结果较优，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组患者睡眠质量比较

2.2 不同时刻VAS和Ramasy评分变化比较 T1、T2、T3时刻，对照组的VAS评分(3.18±0.43)分、(3.43±0.54)分、(2.29±0.48)分，Ramasy(3.67±0.33)分、(3.49±0.36)分、(3.18±0.34)分；观察组的VAS评分(2.30±0.46)分、(2.86±0.59)分、(1.83±0.41)分和Ramasy评分(3.15±0.38)分、(3.01±0.33)分、(2.85±0.42)分；观察组优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

T4和T5时刻，观察组的VAS评分(1.08±0.43)分、(0.92±0.45)分，Ramasy评分(2.36±0.28)分、(2.23±0.28)分；对照组VAS评分(1.04±0.47)分、(0.94±0.47)分，Ramasy评分(2.48±0.32)分、(2.24±0.29)分；2组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.3 组间不同时刻应激指标比较 组间麻醉诱导前观察组COR(67.12±6.97)μg/L、NA(90.87±11.04)μg/L，对照组为(66.89±6.61)μg/L和(92.06±12.13)μg/L，差异均无统计学意义(均P>0.05)；气腹建立和拔管后时期，观察组的COR(159.52±16.89)μg/L、(163.35±15.52)μg/L，NA(113.45±13.56)μg/L、(116.54±14.75)μg/L，与对照组COR(279.48±18.99)μg/L、(306.56±18.65)μg/L，NA(139.89±16.78)μg/L、(142.25±18.87)μg/L比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.4 不良反应发生率比较 观察组不良反应发生率为4.65%(2/43)，其中1例寒战和1例恶心呕吐；而对照组的不良反应发生率为23.26%(10/43)，其中4例恶心呕吐、3例寒战、2例呛咳和1例躁动，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

LC术式是临床治疗胆囊疾病的一种常用术式，疗效显著。但因该术式需建立二氧化碳气腹，且术中气腹操作、体位改变及术后二氧化碳溶解吸收等因素，易诱发局部酸中毒可能，促使内脏黏膜缺血，加重疼痛现象；再加上该术式伴随复杂疼痛，气腹建立产生的张力可牵拉肌纤维，膈神经受到创伤，肩部反射性疼痛加剧，影响预后[3]。故而，选择一个良好、有效的镇痛方案能减轻术后应激反应，加快机体康复、活动锻炼时间，减少不良反应发生，为预后奠定良好基础。

LC麻醉应用中，阿片类药物是常用的一类有效镇痛药，其中，舒芬太尼镇痛效果远高于芬太尼，且安全性高，镇痛活性强，持久性较高，重复给药蓄积小；但患者大多伴有恶心呕吐、尿潴留、镇静过度等不良反应，临床应用受到局限。瑞芬太尼虽与芬太尼疗效相当甚至是更优，持续时间短，加快镇静时间，但该药易促使痛觉敏感值提升，降低痛阈，术后疼痛更剧烈；同时，该药物易引起恶心呕吐、平滑肌张力升高等不良反应，突然停药后疼痛反弹，不利于康复[4-5]。

七氟烷作为吸入性麻醉的常用药物，其诱导作用迅速、无刺激性、麻醉深度容易调节、苏醒快，已被临床常用于手术麻醉中，且疗效得到认可[6]。右美托咪定是临床常见的一种新型麻醉剂，其镇静、镇痛、抗焦虑作用已被研究证实。早有研究证实，腹腔镜手术患者在七氟醚麻醉期间采取右美托咪定与瑞芬太尼相比可控制术后疼痛，且仅需接受1次抢救性镇痛并可减少镇痛药物剂量[7]。

术后睡眠剥夺的主要表现为睡眠质量下降以及浅睡眠增加。文中观察组术后第一天N1期、N2期、N3期、REM和主观睡眠质量评分与对照组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。由此体会，右美托咪定具有高效性、高选择性，具有显著镇痛、催眠作用，且应用剂量较小即可达到较好的镇痛效果，对患者肝肾功能损伤程度较小。此外，可通过内源性促睡眠神经通路而发挥镇静作用；临床研究发现，右美托咪定与机体恢复性睡眠不但在行为学方面具有相似性，且都是通过激活下丘脑视前区的神经核团起作用[8]。

因气腹建立和手术操作造成的创伤区域会直接释放各类炎症介质(如缓激肽、前列腺素等)，进而打破补体系统及细胞因子系统，加重机体应激反应。结果指出，T1、T2、T3时刻，观察组的VAS和Ramasy评分较对照组更低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；T4、T5时刻，组间VAS和Ramasy评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。由此表明，七氟烷麻醉时复合右美托咪定，镇痛、镇静作用更为显著。追其诱因在于七氟烷呈液态，但经过呼吸道吸入给药，呈气体状态迅速伴有氧气直达患者气道、肺泡内，并借助毛细血管渗透到血液内，作用于大脑靶部位，发挥镇静镇痛效果；同时复合右美托咪定通过下调神经兴奋，降低NA水平，提高镇静镇痛效果。

本文试验结果中，组间麻醉诱导前COR和NA比较，差异无统计学意义(P>0.05)；气腹建立和拔管后时期，观察组COR和NA均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。由此表明，持续性泵注右美托咪定，可短时间内将药效发挥到最大，涉及全身范围，加快患者进入睡眠状态，达到镇痛镇静的效果；且该药物可充分抑制炎症介质释放，进而阻断肾上腺皮质系统和交感神经作用，减少机体应激反应的同时，发挥α2受体的激动效应，协同阿片类药物作用，阻滞痛觉神经递质释放，发挥节约性镇痛作用，有效降低疼痛效果和应激反应，维持血压、心率等血流动力学稳定临，临床作用明显。

不良反应发生率比较，观察组远低于对照组(4.65%<23.26%)，差异有统计学意义(P<0.05)。由此表明采取七氟烷吸入全麻后持续泵注右美托咪定药效明显，二者不良反应小，可帮助患者尽快接受康复锻炼、离床活动等，加速胃肠蠕动的同时，缩短苏醒时间。

总之，在LC患者中应用七氟烷吸入全麻后持续泵注右美托咪定疗效显著，能有效抑制疼痛，减少应激反应，提高睡眠质量，临床应用价值高。