对比分析胸腔镜肺段切除术和肺叶切除术治疗老年早期非小细胞肺癌的临床效果

万延辉，王有钰，房福元，吴国栋（深圳市第二人民医院胸外科，广东 深圳518000）

非小细胞肺癌属于常见的肺癌类型，好发于老年人群，若干预不及时癌细胞易转移，严重危害患者的生命健康。 为减轻非小细胞肺癌对患者生命安全的威胁，需在疾病早期通过手术切除病灶，以控制疾病发展。 胸腔镜肺叶切除术是目前临床早期非小细胞肺癌的首选治疗方案，该术式利用胸腔镜的手术视野将病变位置的肺叶进行切除，能有效控制疾病发展［1］。 但胸腔镜肺叶切除术切除病灶的范围较大，老年患者多合并基础疾病，生理功能衰退，手术耐受性差［2］。 胸腔镜肺段切除术是精准外科治疗技术不断发展的成果，该术式通过影像学、三维技术确定病灶位置，再行手术操作，能减少对肺组织面积的切除［3］。 目前两种术式的应用价值是临床研究的热点，为进一步探究该类术式治疗老年早期非小细胞肺癌的效果差异， 本文选取2017 年1 月至2020 年12 月我院收治的患者167 例的资料进行研究。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月至2020 年12 月因早期非小细胞肺癌在我院行手术治疗的老年患者167 例，将接受肺叶切除术治疗的83 例患者编为A 组；将接受胸腔镜肺段切除术治疗的84 例患者编为B 组。A 组中男48 例、女35 例；年龄61～81（68.27±2.97）岁；病理分期：IA2 期44 例、IA1 期39 例；肿瘤位置：右叶40 例、左叶43 例；病灶直径0.72～1.97（1.24±0.25）cm。 B 组中男51 例、女33 例；年龄61～82（69.43±2.73）岁；病理分期：IA2 期46 例、IA1 期38例；肿瘤位置：右叶38 例、左叶46 例；病灶直径0.68～1.99（1.31±0.18）cm。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。 本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准。

要搞好测水量水工作，首先要选定测流站、点。布置测流站、点的原则是：渠段断面规则稳定，不受壅水影响，宽度、深度、比降大致相同；测段渠底和岸坡无草木；附近无影响水流的建筑物，无退水和分水渠、无支流汇入；便于观测和修理测水设备。测水的方法主要有三角堰、梯形堰、巴歇尔量水槽、无喉量水槽、水工建筑物量水、流速仪、浮标、利用标准渠段测流、现我们使用的是自动化测水与遥测测流法。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）早期非小细胞肺癌符合《中国原发性肺癌诊疗规范(2015 年版)》［4］相关诊断标准；（2）经术前胸部CT 检查无病灶转移，病灶直径≤2 cm；（3）手术病理确诊为IA 期；年龄≤60 岁。排除标准：（1）病理分期＞IA 期；（2）良性病变；（3）小细胞肺癌；（4）精神神经性疾病；（5）血液系统疾病；恶性肿瘤病史。

1.3 方法 A 组应用胸腔镜肺叶切除术治疗：给予患者单肺通气与双腔气管插管麻醉，取健侧卧位为手术体位，常规消毒手术部位，适当垫高腋下，上举固定术侧上肢于头架；胸腔镜及相关器械的进入方法为经典三孔法，若行下叶切除，则在第5、6 肋间隙进胸，若行中上叶切除，则在第3、4 肋间隙进胸；利用楔形切除术获取病灶切片，以明确病理结果；切除靠近肺门肺叶；解剖性分离肺门结构，利用单向式操作方法处理肺叶支气管、肺叶静脉，游离易暴露肺叶动脉各分支，近端结扎并切断肺叶动脉各分支；对病灶肺叶进行切除，清扫纵隔、肺门淋巴结。 B 组应用胸腔镜肺段切除术治疗：操作孔、手术体位、麻醉方法与A 组一致，为明确病灶具体位置，利用胸部CT数据构建三维模型进行分析；楔形切除肺外周病灶；将病灶切片送检，以明确病理结果；若剩余肺段组织较少、病变较深，则直接切除肺段；若患者肺裂发育较好，分离并结扎切断肺段动脉，临时夹闭支气管，分离并切断肺段支气管，为确定肺段区域病灶，给予患侧低潮气量、低压力胀肺，采用电钩标记膨胀缓慢位置，解剖并结扎肺段静脉，后切除所标记的肺段；若患者肺裂发育不良，沿肺叶静脉解剖、结扎、切断肺段静脉，再沿肺段静脉走向处理肺段动脉、肺段支气管，为确定目标切除区域，同样采用膨胀萎陷法进行标记，通过病灶与切缘保持2 cm 的距离对肺段进行切除。 两组均给予冲洗胸腔、创面止血措施，仔细检查胸腔，避免漏气发生，无异常情况可留置引流管，闭合胸腔；术后为预防感染，予以抗生素。

2.2 两组手术前后白细胞介素-6、C 反应蛋白、皮质醇水平比较 两组治疗前白细胞介素-6、C 反应蛋白、皮质醇水平无明显差异（P＞0.05）；手术后，B 组白细胞介素-6、C 反应蛋白、皮质醇水平较A 组低（P＜0.05）。 见表2。

在社会工作专业教育的“非传统”视角下，上述机构所需的人才培养完全是可以嵌套在已有的社会工作硕士项目的培养环节之中，而社会公益高端人才的培养也是属于社会工作专业教育与培养范畴内应该关照的重点。遗憾的是，我国第一个旨在培养具备社会责任感、创新意识、管理能力和实践能力，并致力投身于社会公益事业的高级管理人才或社会企业家的社会公益管理硕士项目(Master of Social Enterprise Management，简称MSEM)，却是由上述的传统意义上只关注于市场或企业领域经管人才培养的北京大学光华管理学院与中国银泰投资有限公司、北京银泰公益基金会发起和推行的。

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2.1 两组手术前后最大通气量、用力肺活量、第1 秒用力呼吸容积比较 两组手术前最大通气量、用力肺活量、第1 秒用力呼吸容积无显著差异（P＞0.05）；手术后，B 组最大通气量、用力肺活量、第1 秒用力呼吸容积较A 组高（P＜0.05）。 见表1。

2 结果

学生一旦掌握了正确的自学方法，且养成了良好的自学习惯，学生的自学能力就会相应的提高。“自能识字，不待老师教；自能读书，不待老师讲；自能作文，不待老师改”的理想境界就会实现，但这需要我们语文老师付出长期的艰辛的劳动。

表1 两组手术前后最大通气量、用力肺活量、第1 秒用力呼吸容积比较（±s）

最大通气量（L/min） 用力肺活量（L） 第1 秒用力呼吸容积（L）手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后A 组组别 n B 组 t P 83 84 78.72±9.23 77.63±9.12 0.423 0.638 57.59±4.41 63.19±5.35 4.035 0.000 2.88±0.84 2.72±0.54 0.368 0.753 1.95±0.41 2.56±0.65 3.964 0.000 2.62±0.57 2.55±0.46 0.478 0.653 1.23±0.41 1.98±0.73 4.742 0.000

1.4 临床观察指标 （1）分别于手术前1 d 及手术后14 d 采用肺功能检查仪测定两组最大通气量、用力肺活量、第1 秒用力呼吸容积。 （2）分别于手术前1 d 及手术后3 d 取两组外周静脉血3 ml，设置离心机时间10 min、转速3 000 r/min，保留血清，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6、C 反应蛋白、皮质醇水平。（3）围术期统计两组术后乳糜胸、肺漏气、局限性肺不张发生例数。（4）对两组进行10 个月的随访，依据影像学检查结果判断复发、转移情况，若病灶相同或周围有新肿块，则定为复发；若其他位置出现新肿块，则定为转移。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 23.0 统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，行t 检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

表2 两组手术前后白细胞介素-6、C 反应蛋白、皮质醇比较（±s）

表2 两组手术前后白细胞介素-6、C 反应蛋白、皮质醇比较（±s）

白细胞介素-6（pg/L） C 反应蛋白（mg/L） 皮质醇（ng/mL）手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后A 组组别 n B 组 t P 83 84 18.31±3.31 17.42±3.18 0.741 0.423 27.84±5.04 22.11±5.27 4.625 0.000 3.22±0.75 3.26±0.61 0.232 0.867 16.39±4.23 9.52±2.36 6.638 0.000 132.75±11.73 134.83±10.58 0.867 0.365 214.67±10.13 193.31±9.65 6.383 0.000

2.3 两组并发症比较 围术期，A 组发生术后乳糜胸1 例、肺漏气1 例，经补液、减少饮食干预术后乳糜胸消失，进行3～4 d 引流漏气停止；B 组发生局限性肺不张2 例，经对症治疗后肺复张。A、B 组并发症发生率分别为2.41%（2/83）、2.38%（2/84），差异无统计学意义（χ2=0.000，P=0.990），两组无死亡、二次开胸病例。 术后10 个月，两组无肿瘤复发、转移病例。

3 讨论

非小细胞肺癌的发病与肺部慢性感染、职业接触、环境、吸烟、遗传关系密切，其以呼吸困难、咯血、咳嗽为表现，可并发病理性骨折、脓胸等，降低患者的生活质量，该病救治不及时还可能造成死亡。手术是早期非小细胞肺癌治疗预后较好的方案［5］。 但老年患者的身体具有特殊性，故其手术方案的选择应充分考虑术后恢复、身体的耐受度的因素。在早期非小细胞肺癌主要的手术方案中，胸腔镜肺叶切除术较适用于耐受肺叶切除的患者，难以符合普遍老年患者的需要［6］；而胸腔镜肺段切除术可应用于不耐受肺叶切除者。既往有学者指出，该术式难以预防术后病灶转移或复发，无法保证患者的生活质量、生存率［7］。随着胸腔镜肺段切除术的临床应用增多，临床经验的丰富，该术式在老年早期非小细胞肺癌的治疗价值也被重视和重新定义。 胸腔镜肺段切除术通过解剖、单独处理病变的肺段支气管、血管，能避免扩大切口，在处理肺段边界时，通过病灶与切缘保持相应距离对肺段进行切除，可弥补既往胸腔镜肺段切除术病灶切除不精准的缺陷［8］。 从可行性角度分析，肺段有独立的循环血管、支气管，促使胸腔镜肺段切除术具备肿瘤切除条件，且术中的病理送检发现病灶存在转移也可改行胸腔镜肺叶切除术。 于文江等［9］研究显示，利用胸腔镜肺段切除术切除Ⅰa 期非小细胞肺癌病灶的淋巴结清扫数目、胸管置留时间与胸腔镜肺叶切除术并无显著差异。

基于上述理论，本研究主要对比分析胸腔镜肺叶切除术、胸腔镜肺段切除术治疗老年早期非小细胞肺癌对患者肺功能及相关指标的影响，研究结果显示，手术后，B 组最大通气量、用力肺活量、第1 秒用力呼吸容积较A 组高（P＜0.05），表明与胸腔镜肺叶切除术相比，胸腔镜肺段切除术治疗老年早期非小细胞肺癌有助于患者肺功能恢复。 胸腔镜肺叶切除术、胸腔镜肺段切除术均属于肺部解剖结构破坏性手术，不可避免地影响术后短期肺功能。但胸腔镜肺段切除术具有技术的进步性，其体现在于利用胸部CT、三维模型分析病灶信息，提升切除病灶范围的精确度，能减少对正常肺生理功能的影响，有助于术后肺功能的恢复［10］。 同时该术式利用胸部CT、三维模型能初步了解靶段肺血管、支气管的走向，当患者出现剩余肺段组织较少、病变位置较深的情况，可保证肺段的直接切除，可减少肺段周围组织结构的破坏，有助于术后肺功能的恢复。 此外，胸腔镜肺段切除术针对患者肺裂的发育情况，相应地处理肺段动脉、支气管、肺段静脉，再行肺段病灶切除，可减轻对肺部解剖结构的破坏性，有助于患者术后肺功能恢复。 本研究中，手术后，B 组白细胞介素-6、C 反应蛋白、皮质醇水平较A 组低（P＜0.05），表明与胸腔镜肺叶切除术相比，胸腔镜肺段切除术治疗老年早期非小细胞肺癌有助于减轻患者创伤应激反应。 白细胞介素-6、C 反应蛋白、皮质醇属于创伤应激反应指标，可体现老年早期非小细胞肺癌患者病灶切除后创伤应激情况。 在创伤应激反应指标中，C 反应蛋白属于急性时相反应蛋白，其水平上升的幅度与组织创伤的程度呈正相关；皮质醇水平的提高与手术的急性应激刺激相关；白细胞介素-6 可参与免疫反应的调节、表达，手术诱发的炎症反应可促使该物质分泌增多［11］。在胸腔镜肺段切除术的操作中，其确定肺实质边界采用的方法是膨胀萎陷法，能精准对肺段病灶进行切除；通过病灶与切缘保持2 cm 的距离进行肺段切除，可减少局部复发，保证该次手术的效果，避免二次手术，减轻对患者机体的刺激，有助于减轻创伤应激反应［12］。 本研究中，A 组、B 组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组无死亡、二次开胸病例，术后10 个月，两组无肿瘤复发、转移病例，该结果表明，胸腔镜肺叶切除术与胸腔镜肺段切除术治疗老年早期非小细胞肺癌均可预防肿瘤复发、转移，安全性好。 胸腔镜肺叶切除术与胸腔镜肺段切除术均采用胸腔镜进行手术操作，该类手术对施术者的要求较高，能减轻对患者身体的创伤，避免传统开胸手术造成的严重术后并发症发生。 同时胸腔镜肺叶切除术通过将病变位置的肺叶进行切除；胸腔镜肺段切除术可精确切除病变位置，均能避免病灶复发、转移。

综上所述，胸腔镜肺叶切除术与胸腔镜肺段切除术治疗老年早期非小细胞肺癌均可预防肿瘤复发、转移，安全性好，而胸腔镜肺段切除术造成的创伤应激反应较轻，有助于术后患者肺功能恢复。