关节腔内注射透明质酸钠与富血小板血浆治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效对比分析*

刘昱伸，肖杰正，陈良龙，肖炯哲，伍旭辉（娄底市中心医院骨科，湖南 娄底417000）

膝关节骨性关节炎（KOA）为临床骨科常见病，关节软骨退变、破坏和软骨下骨硬化、增生等都是致使患者病发的主要原因，临床上多以膝关节肿痛、活动受限等症状作为主要表现，不仅会增加患者机体不适，还会给其家庭造成极大负担。因此类病症患者关节软骨处缺乏神经、血管和淋巴组织，加上机体条件的再生能力普遍较低，所以在病症治愈方面具有较高难度［1-2］。 现阶段，临床对于KOA 治疗有外科手术和保守治疗两种选择，手术类型有关节镜下软骨磨削成形术、微骨折术（MF）、骨软骨或骨膜移植术、组织工程技术等，均有一定的应用价值，但所有外科术式均属于有创操作，具有侵袭性和花费高等特点，且还需考虑患者是否符合手术指征。为此，临床根据患者症状行保守治疗，如在病变处使用非甾体类抗炎药物、透明质酸钠、镇痛剂等来达到缓解症状和改善关节功能的治疗目的［3-4］。 随着临床医学技术的快速进步，自体富血小板血浆经局部注射在骨科、运动医学、皮肤医学、牙科等领域均得到广泛应用，其中，注射血浆是经离心、过滤等多种技术处理自体血液后所获取的一种血液成分，特点在于血小板具有超生理性浓度，能有效促进骨折端修复和创面愈合［5］。 本研究将2019 年9 月至2020 年9 月本院收治的KOA 患者100 例作为观察对象，以关节腔内注射局部作为用药方式，对比分析透明质酸钠、富血小板血浆的治疗效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019 年9 月至2020 年9 月本院收治的KOA 患者100 例作为观察对象，所选患者均表示对研究知情且同意，后根据治疗方法差异性分为观察组和对照组各50 例。观察组中男26 例、女24 例；年龄55～78（66.42±3.24）岁；体质量指数（BMI）19～26（23.01±1.23）kg/m2；左侧23 例、右侧27 例。 对照组中男27 例、女23 例；年龄56～80（67.88±3.15）岁；BMI 18～26（23.22±1.05）kg/m2；治疗侧别：左侧26例、右侧24 例。 两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。 本研究经我院医学伦理委员会审核批准[2019-伦审（科研）-028 Y2019-08]。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所选患者均与KOA相关诊断标准相符，经X 线Kellgren-Lawrence 分级均处于Ⅱ、Ⅲ级范围，软骨损伤面积不超过4 cm2。 排除标准： 对膝关节近期存在外伤或其他炎症性疾病、合并膝关节畸形（或Kellgren-Lawrence 分级在Ⅰ、Ⅳ级）、严重心肝肾功能不全、全身性肿瘤疾病、精神障碍者均予以排除。

1.3 方法 观察组采取关节腔注射富血小板血浆作治疗方案，具体方法为（1）制备富血小板血浆：指导患者取仰卧位，取肘静脉处血液，采血针与20 ml 无菌注射器连接，注意事先抽取2 ml 输血用来作枸橼酸钠注射液，采血18 ml 后以同样方式采集2 管血，充分混匀后对血标本进行离心操作，离心参数值：1 100 r/min，10 min，第一次离心结束后分三层，用粗针抽取上两层及第三层，之后在第二、三层交界位置3 mm 处开始第二次离心，参数值调整为2 200 r/min，10 min，然后将上层四分之三液体去除，余下部分混匀后即为治疗所需富血小板血浆。 （2）关节腔内注射：指导患者仰卧并屈膝，选择膝关节外上侧进行穿刺，消毒后进针，操作者自觉到突破感后表示已进入关节腔内，然后回抽出关节液，将5 ml 预先制备的富血小板血浆保持匀速注入关节腔内，注射完毕后局部处覆盖敷料，并辅助患者通过屈伸膝关节活动来确保注射液血浆能均匀散布在患处。 治疗频率为每周1 次，持续治疗3 次。对照组采取关节腔内注射玻璃酸钠，注射方式同观察组，成功穿刺后回抽出关节液，将2 ml 玻璃酸钠注射入关节腔内，注射完毕后局部处覆盖敷料，并辅助患者通过屈伸膝关节活动来确保注射液血浆能均匀散布在患处。 两组治疗期间注射上述药物后发现膝关节红肿、疼痛、浮髌征(+)，需立即停止治疗，先抽取关节积液行细菌培养和药敏检测，若发现感染迹象需结合药敏检测结果合理选用抗生素，若细菌培养检测暂时排除存在感染风险，需针对其膝关节红肿症状予以冰敷，等待注射药物自行吸收，1 周后再次进行关节液复查。 与此同时，必要情况下可根据患者自述痛感采取药物镇痛方式缓解不适。

1.4 临床观察指标 比较两组术前及术后不同时间点（1、3、6、12 个月）的疼痛视觉模拟量表(VAS)、膝关节评估表(IKDC)、骨关节炎指数(WOMAC)评分。 （1）疼痛评分：采取疼痛视觉模拟量表（VAS）进行评估，评分范围0～10 分，0 分视为无痛；1～3 分表示痛感较轻；4～7 分表示痛感加重，口服镇痛类药物后可有效缓解；8～10 分表示疼痛强烈，且存在僵硬和活动困难，必要时需配合强效止痛针剂才能减轻痛感。分值越低表明痛感越轻。 （2）膝关节功能主观性评分：采取膝关节评估表(IKDC)对患者自觉膝关节功能进行评估，主要选择症状和功能两部分，症状包括关节肿胀程度、局部皮温、晨僵时间等，功能选项包括蹲起、上下楼梯、一次性站立时间和步行距离、家务强度，各项功能评分0～10 分，0 分表示无法进行任何正常活动，10 分表示功能正常良好，总分0～80 分，分值越高表明膝关节功能越好。 （3）骨关节炎指数：采取安大略省西部和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分系统进行评估，问卷由24 个项目组成，分为三个子量表：疼痛（5 项）、僵硬（2 项）和身体功能（17 项）， 各项评分0～10 分之间， 所有得分相加得到WOMAC 总分，总分越高，疼痛、僵硬和高水平功能限制越严重。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理，计量资料以（±s）表示，行t 检验，计数资料以例（百分率）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗后不同时间点疼痛评分比较治疗前，两组VAS 评分无显著差异（P＞0.05）；治疗后，观察组不同时间点（1、3、6、12 个月）VAS 评分低于对照组（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组治疗前、治疗后不同时间点VAS 评分比较（±s，分）

表1 两组治疗前、治疗后不同时间点VAS 评分比较（±s，分）

治疗后不同时间点1 个月 3 个月 6 个月 12 个月观察组对照组组别 n 治疗前50 50 t P 6.93±0.88 6.83±0.95 0.469 1.225 4.35±0.11 5.13±0.45 4.695 0.045 3.45±0.55 4.03±0.77 4.369 0.046 2.81±0.15 3.45±0.33 5.036 0.036 1.51±0.21 2.36±0.29 4.885 0.040

2.2 两组治疗前、治疗后不同时间点IKDC 评分比较 治疗前，两组IKDC 评分无显著差异（P＞0.05）；治疗后，观察组不同时间点（1、3、6、12 个月）IKDC评分高于对照组（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组治疗前、治疗后不同时间点IKDC 评分比较（±s，分）

表2 两组治疗前、治疗后不同时间点IKDC 评分比较（±s，分）

治疗后不同时间点1 个月 3 个月 6 个月 12 个月观察组对照组组别 n 治疗前50 50 t P 50.98±4.05 51.26±3.98 0.395 0.933 60.75±4.88 56.77±3.93 6.399 0.028 66.98±5.33 60.65±4.87 5.369 0.031 76.10±4.88 69.93±6.33 5.177 0.036 90.88±4.55 82.93±5.44 4.857 0.040

2.3 两组治疗前、治疗后不同时间点WOMAC 评分比较 治疗前，两组WOMAC 评分无显著差异（P＞0.05）；治疗后，观察组不同时间点（1、3、6、12 个月）WOMAC 评分低于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者治疗前、治疗后不同时间点WOMAC 评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前、治疗后不同时间点WOMAC 评分比较（±s，分）

治疗后不同时间点1 个月 3 个月 6 个月 12 个月观察组对照组组别 n 治疗前50 50 t P 43.69±3.05 44.05±2.93 0.452 0.887 22.75±4.39 35.67±3.65 4.233 0.044 16.80±1.33 27.46±2.15 5.458 0.020 12.14±1.02 17.88±1.33 5.336 0.022 10.84±1.33 15.63±2.05 5.114 0.026

3 讨论

随着我国人口老龄化问题的不断加剧，KOA 发病率呈现逐年递增趋势，对老年患者身心健康造成威胁的同时也会增加其家庭经济压力，造成社会负担［6］。从病理学角度分析，KOA 临床以软骨细胞外基质呈进行性降解和关节软骨细胞破坏为主要特征，究其主要病因，患者膝关节随着年龄递增呈现退行性病变及外伤都是导致其诱发炎症反应的相关影响因素，膝关节多见肿胀、弹响及自觉明显酸痛。历年来，临床针对KOA 患者治疗方式选择，虽然表示采取人工关节置换手术可以获取显著疗效，通过置换新关节来替代损伤的人体关节能有效解除其病理反应，但有创性手术会增加患者机体创伤，提高其他并发症发生风险，且考虑到患者病发群体多为老年群体，自身合并的基础疾病也是分析其是否符合手术指征的相关标准，因此在临床应用中受较多限制性因素影响而难以推广［7-8］。 现阶段，临床治疗KOA 患者，在其病症早期通常不建议采取外科手术为首选治疗方案，而是通过口服氨基葡萄糖类、非甾体类抗炎药及近年推广应用的关节腔注射玻璃酸钠制剂、富血小板血浆作为治疗方案，其中又以关节腔注射玻璃酸钠方案使用率最高。 透明质酸作为基质软骨组成成分中的一种，在关节应用中能起到维持稳态的作用。透明质酸还属于一种生物活性成分，主要是经软骨细胞分泌而成，经基质金属蛋白酶和疼痛递质的相互作用影响来发挥保护软骨作用，能避免软骨出现降解［2］。KOA 患者关节被保护功能之所以下降，均是因其透明质酸浓度受到滑液中的透明质酸被活性氧降解影响而持续下降，因此，通过人工注射外源性物质来提高透明质酸浓度，是帮助患者滑液黏弹性恢复速率的有效方案，进而减轻关节痛感，所以也能起到一定镇痛作用［9］。 但有相关报道指出，治疗早中期KOA 所行关节腔注射玻璃酸钠，仅仅能缓解临床症状，无法抑制其病情进展，治标不治本的临床疗效难以达到预期治疗目的［10］。

随着富血小板血浆在临床研究中证实可以推动骨髓间充质干细胞向软骨细胞方向分化，也为治疗KOA 开辟了新路径。 富血小板血浆是以抽取患者静脉血为样本，经过离心操作后分离出来的血浆，特点在于血小板浓度较高，且血浆经活化后所富含的活性因子和生长因子能有效提高细胞增生、分化速率，促进软骨细胞增生和修复破损组织，且富血小板血浆中所具备的炎症调节因子可以有效减少IL-1、IL-4、IL-6、IL-10 等炎性因子滋生，进而减轻患者关节处炎症反应，协同生长因子来快速修复关节软骨和软骨外基质［11］。基于此，本研究对比关节腔内注射透明质酸钠与富血小板血浆治疗KOA 的应用价值，结果显示，两组治疗后的疼痛评分、功能评分及骨关节炎指数等指标均较治疗前有所改善，组间数据比较，选择注射富血小板血浆的观察组的上述量表改善程度明显优于选择注射透明质酸钠的对照组（P<0.05）。 由此可见，关节腔内注射富血小板血浆治疗KOA 所获的近远期疗效均优于透明质酸钠。与此同时，富血小板血浆经局部注射后能诱导炎症介质聚集在患者损伤软骨处，进而降低炎症介质表达，改善机体无菌炎症反应的同时抑制软骨的进行性损伤，对提高患者肢体功能健康恢复效果有积极影响。

综上所述，针对KOA 患者，在其关节腔内注射富血小板血浆所得疗效明显高于注射透明质酸钠，不仅能缓解其术后疼痛，还能减轻膝关节炎症反应和改善膝关节功能，整体疗效显著，值得推广。