医疗挤兑背景下公众基层医疗服务就诊意愿及其影响因素分析*

苏映雪，宁宁，张鑫，周一丹，乔瑾，周文婧，郭杨，王璐

(哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学教研室，黑龙江 哈尔滨 150081)

2020年初新冠肺炎疫情暴发，出现患者短时间内大量集中前往医疗体系进行诊治而导致医疗资源紧张甚至崩溃的医疗挤兑现象[1]。城市大中型医院人满为患，基层医疗服务机构资源利用率低，呈现冰火两重天的局面，加剧了医疗挤兑危机和交叉感染[2]，而公众的就诊意愿是造成这一困境的重要因素之一。本文拟从公众这一利益相关者的角度对疫情初期基层医疗服务就诊意愿及其影响因素进行阐述和分析，为后疫情时代持续应对重大公共卫生危机、提高基层医疗服务能力提供政策性建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

调查范围是通过回顾性调查的方法以疫情初期(2020年1～3月)严重程度为标准选取湖北省(高风险地区)、山东省(低风险地区)、四川省(中、低风险地区)、上海市(较高风险地区)、陕西省(中、低风险地区)和黑龙江省(中、低风险地区)六个省份作为样本省份，将该六个省份按照疫情的风险等级划分为高、较高风险地区和中、低风险地区两大类别。调查对象筛选标准：①年龄≥18周岁；②知情同意且自愿参与本次调查的人群。

1.2 研究方法

采用问卷星网络调查，调查时间为2021年2～3月。本文为了解医疗挤兑背景下公众基层医疗服务就诊意愿，根据实际研究目的设计问卷条目，编制“新冠肺炎疫情初期公众基层医疗服务就诊意愿调查问卷”，问卷内容包括年龄、居住地、居住地的风险状态、文化程度、医疗救助状况、疫情爆发初期的自身状况及家庭状况、基层医疗服务机构就诊意愿等内容。共发放问卷1081份，回收有效问卷996份，问卷有效率为92.14%。

1.3 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行统计学分析。对年龄、居住地、文化程度、医疗救助情况及疫情爆发初期的各类情况等14个变量进行χ2检验，将单因素分析中有意义的变量纳入二元logistic回归，选择向前(有条件)的方法进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次共调查996份问卷，男性占比64.6%，女性占比35.4%；城市居民占87.6%，农村居民占12.4%；年龄大部分集中在30岁以下的居民，共占比46.2%；文化程度中大学及以上人数最多，占比67.4%；超过一半以上的人数是在业状态，占比68.8%；确定为政府医疗救助对象的群体占比38.1%。调查对象的基本情况(表1)。

表1 调查对象基本情况

2.2 公众基层医疗服务就诊意愿的单因素分析

变量名称及赋值详见表2。在996名调查对象中，问及疫情爆发期间基层医疗服务机构就诊意愿时，不愿意去基层就诊的有631人(63.4%)。结果发现详见表3。

表2 变量名称及赋值

表3 公众基层医疗服务就诊意愿的单因素分析

2.3 公众基层医疗服务就诊意愿影响因素的二元logistics回归分析

对单因素分析中有统计学意义的变量运用logistics回归分析，最终有4个变量进入模型。分析结果显示，年龄、医疗救助对象、疫情初期的自理能力、疫情暴发前后医疗需求变化情况与基层医疗服务就诊意愿相关，其差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

表4 公众基层医疗服务就诊意愿影响因素的二元logistic回归分析

3 讨论

基层医疗机构作为居民健康的“守门人”在我国医疗服务体系中扮演者重要的角色[3]。数据结果显示，高、较高风险地区的公众在疫情爆发初期到基层卫生服务就诊的意愿仅为35.3%，占比相对较低。患者涌向大医院，基层医疗机构首诊分流的作用失效，大医院不堪重负，导致医疗挤兑严重，就医秩序混乱[4]。医疗挤兑背景下公众基层卫生服务就诊意愿不高，疫情初期不愿意去基层医疗服务机构就诊的比例占63.4%。其中，年龄、医疗救助、生活自理能力及医疗需求情况成为影响基层医疗服务就诊意愿的主要因素。

3.1 中老年群体利用基层医疗服务就诊意愿较低

根据二元logistics回归结果发现，在疫情初期年龄越大越不愿到基层卫生服务机构就诊。研究表明[5]，行为意愿通常列入心理学与消费者行为中的态度理论探讨，因此笔者运用态度理论解释这一现象。态度理论主要包括认知要素、情感要素及意愿要素[6]。受情感要素影响，部分中老年群体对基层卫生服务机构的信任度不足。在疫情爆发初期，基层医疗服务机构缺乏必要的应急配置和隔离病房，也缺乏必要的常规药品、人员和设备[1]，无法为疫情冲击下前来就诊患者提供有效的医疗服务。因此，中老年群体对其开展的技术和服务不认可。受认知要素影响，公众缺乏对基层卫生服务机构的认知。部分群体只听说过基层卫生服务但并不了解其具体的医疗服务内容，对基层卫生服务机构仍处于观望态度。

基层卫生服务机构应建立起突发公共卫生事件应急体系，储备应急物资、提升基层医务人员质量。同时，加大对基层卫生服务的宣传力度，提升公众对基层医疗服务机构的认知水平。公众应主动改变对基层卫生服务的刻板印象，积极参与基层首诊制度。

3.2 完善医疗救助行为有利于提升公众基层医疗服务就诊意愿

医疗救助是指国家和社会针对那些因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施专门的帮助和支持[7]。研究结果显示，确定为政府医疗救助的对象在疫情期间反而不愿到基层医疗服务机构就诊。医疗救助的主要人群为贫病交加的群体[8]，而疫情造成的停工停产使本不富裕的患病群体在经济方面雪上加霜。受价格竞争机制的影响，很多专科医院、社会医疗机构费用较低，同时入住院手续也相对简便，公众自然会更倾向于选择开销更低的一方。另外，医疗救助存在一定的局限性，某些患者的疾病在作为定点医院的基层卫生服务机构无法获得医治，而被迫选择其他医疗机构。

医疗救助在我国现阶段具有不可替代的作用，疫情背景下更是促进了基层医疗服务机构分级诊疗的进程，从而缓解了医疗挤兑危机。因此，建议不断完善医疗救助资金保障机制，加大政府的财政投入，把医疗救助资金的“蛋糕”做大。同时，扩大医疗救助的覆盖面，在面临突发公共卫生事件时，将救助对象由原来的城乡低保、农村五保和优抚对象等扩大为按实际救助需求来救助[9]。

3.3 生活自理能力负向影响公众基层医疗服务就诊意愿

数据分析结果显示，生活自理能力越存在困难的群体对基层卫生服务机构的利用意愿越低。基层医疗服务以儿童、老年人、残疾人等生活自理能力弱的人群为服务重点，此类群体需监护人时刻照顾，然而在新冠疫情的特殊背景下，因其监护人集中隔离、交通管制和封闭小区等疫情防控措施而无法行动，社区在疫情初期预检分诊的职能缺失，基层卫生服务机构上门服务并不及时，存在拖延和不作为的现象，导致自理能力差的人群生命健康质量严重下降，甚至面临死亡。

为进一步提升公众的生命健康质量及基层卫生服务机构的利用率。首先，基层卫生服务机构要严格遵守规章制度，以人民生命健康为己任。尤其在突发公共卫生事件时，应做好重点人群的健康监测任务。另外，现阶段政府的医疗救助重点在于提供医疗资金，但重大突发公共卫生事件下的防控措施导致货币无法便捷的转变为药品或医疗服务[10]。需进一步丰富医疗救助的形式，从现金救助转变为兼顾现金救助和服务救助。

3.4 疫情暴发前后医疗需求变化情况影响公众基层医疗服务就诊意愿

疫情暴发前后随着医疗需求的增加公众基层卫生服务就诊意愿降低。许多患者由于原有的就医习惯、对基层卫生服务机构不信任，自认为没有大问题时才可能考虑基层医疗机构。疫情当前，人们更不会考虑基层医疗机构，加之为避免交叉感染的风险人们不敢轻易去医疗机构。另外，疫情期间互联网医疗呈现上升趋势[11]，调查结果显示，有45%的患病群体疫情期间选择互联网医疗，这在一定程度上也抑制了基层卫生服务就诊意愿。

目前，互联网医疗不断被大众所接受。重视信息化建设，强化基层网底作用可有效避免医疗挤兑现象的发生[12]。建议基层卫生服务机构拓展互联网医疗的服务渠道，构建网络问诊平台。当基层医疗机构面对突发公共卫生事件时，可利用线上问诊、线上跟踪随访等方式，以降低医患双方的感染风险，继而适当缓解大中型医院的压力。

4 小结

新冠肺炎疫情对我国医疗体系冲击巨大[13]，疫情初期基层医疗服务机构并未有效发挥出分级诊疗的作用而导致医疗挤兑危机，了解公众基层医疗服务的就诊意愿，有助于从公众这一角度缓解医疗挤兑困境。尽管本研究受限于调查方式及调查人群的样本量、特征，但本研究发现通过丰富医疗救助形式及加大政府医疗救助财政投入、加快构建互联网医疗体系可有效提高公众基层医疗服务就诊意愿。同时，提升基层医疗服务机构的服务水平可提升公众的信任度和熟悉度，继而提升公众基层医疗服务的就诊意愿。