基于Shapley值法的我国居民就医机构选择及影响因素研究*

侍书靖，苗春霞△，黄畅，尹娅妮，孙泓，黄晓静，许建强，卓朗

(1.徐州医科大学卫生政策与健康管理研究中心，江苏 徐州 221004；2.南京林业大学)

近年来，我国各级医疗机构的诊疗人次均持续增长，患者“趋高就诊”行为使三级医院诊疗量上升过快，医疗服务需求与供给错配现象日趋严重[1]，直接导致了“看病难，看病贵”问题，制约我国新医改的发展进程[2]。国家出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发﹝2015﹞70号)，旨在构建合理有效的就医秩序。居民就医机构选择既影响了医疗秩序，也影响着医疗卫生资源的配置和利用。因此，有必要研究居民的就医机构选择。许多学者[3-6]就某一地区的居民就医机构选择现状及影响因素进行了研究，但从全国范围探讨居民就医机构选择，并量化各因素解释力度的研究较少。鉴于此，本研究基于Anderson卫生服务利用模型，对2018年中国家庭追踪调查(CFPS)数据进行分析，探讨我国居民就医机构选择的影响因素，并量化各因素的贡献程度，有助于集中力量聚焦关键因素和重要因素进行引导和干预，推动居民合理就医和优化医疗资源配置。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究使用2018年中国家庭追踪调查(China Family Panel Studies，CFPS)数据。该调查采用概率抽样方式(Probability Proportionate to Size Sampling，PPS)，覆盖我国除香港、澳门、台湾、新疆、西藏、青海、内蒙古、宁夏和海南之外的25个省/市/自治区。这25个省/市/自治区的人口约占全国总人口(不含港、澳、台)的95%，因此CFPS 的样本可以视为一个全国代表性样本。由于本文关注的是居民就医机构选择问题，故首先以回答了“您若找医生看病，一般去哪儿”这一问题为标准截取样本，再选择16岁以上具有自主能力的样本，删除缺失个案后，最终进入模型的样本量为23359个。

1.2 变量选取

2021年8月，基于研究目的对2018年CFPS数据进行筛选与分析。本研究将居民一般就医机构作为因变量，并将医疗机构划分为基层医疗机构和医院两类。其中，基层医疗机构包括社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生服务站/村卫生室和诊所，医院包括综合医院和专科医院。

为系统分析居民就医机构选择，本研究以Anderson卫生服务利用模型为框架，将自变量划分为倾向特征、使能资源和需求因素三个维度。其中，倾向特征包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况；使能资源包括居住地、年工作收入、医疗保险类型、看病点诊疗水平；需求因素包括健康状况、半年内是否确诊慢性病、两周内是否患病、一年内是否因病住院、自付医疗费用。

1.3 统计方法

本研究运用Stata16.0软件进行统计分析。离散变量以构成比表示，组间比较采用χ2检验；采用逐步回归法(α入=0.05，α出=0.10)构建多因素Logistic回归模型，探讨居民就医机构选择的影响因素，以P<0.05为差异有统计学意义；采用基于回归分析的Shapley值分解方法量化各维度及其变量的贡献程度。

2 结果

2.1 基本情况

23359个样本中，男性12141名(51.98%)，女性11218名(48.02%)；45岁以下10240名(43.84%)，45～59岁8130名(34.80%)，60岁及以上4989名(21.36%)；城镇11164名(47.79%)，农村12195名(52.21%)；从文化程度看，初中者最多(29.75%)，其次为文盲/半文盲(21.79%)和小学(20.73%)；从婚姻状况看，在婚者最多(82.95%)，其次为未婚(12.06%)。

2.2 我国居民就医机构选择现状

14298名(61.21%)居民选择基层医疗机构作为一般就医机构，包括社区卫生服务中心/乡镇卫生院(21.12%)、社区卫生服务站/村卫生室(15.83%)和诊所(24.26%)；9061名(38.79%)居民选择医院作为一般就医机构，包括综合医院(33.32%)和专科医院(5.47%)。

2.3 我国居民就医机构选择的单因素分析

结果显示，年龄越大(χ2=106.072，P<0.001)、年工作收入越低(χ2=726.533，P<0.001)、看病点诊疗水平越差(χ2=335.625，P<0.001)，居民的基层就诊率越高；文化程度较低、丧偶、农村、参保新型农村合作医疗、健康状况较好、半年内未确诊慢性病、两周内未患病、一年内未因病住院、自付医疗费用较低的居民基层就诊率高(P均<0.05)。详见表1。

表1 我国居民就医机构选择的单因素分析[n(%)]

2.4 我国居民就医机构选择的多因素分析

以居民就医机构选择为因变量(基层医疗机构=0，医院=1)，单因素分析有意义的变量为自变量，采用逐步回归法(α入=0.05，α出=0.10)构建多因素Logistic回归模型。结果显示，年龄≥60岁、农村、参保新型农村合作医疗、自付医疗费用100～1000元的居民更倾向于选择基层医疗机构就诊(P均<0.05)，认为看病点诊疗水平一般或差；初中及以上学历、年工作收入≥3万元、参保公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或补充医疗保险、亚健康或不健康、半年内确诊慢性病、一年内因病住院、自付医疗费用≥1000元的居民更倾向于选择医院就诊(P均<0.05)。详见表2。

表2 我国居民就医机构选择的多因素logistic回归分析

2.5 我国居民就医机构选择影响因素的Shapley值分解

Shapley值分解结果显示，Anderson模型各维度对居民就医机构选择的解释贡献率依次为使能资源(49.57%)、倾向特征(27.18%)、需求因素(23.25%)。从单个因素看，文化程度的贡献率最大(25.50%)，其次为居住地(15.13%)、医疗保险类型(13.47%)、一年内是否因病住院(11.31%)、年工作收入(10.61%)和看病点诊疗水平(10.36%)，其它变量的解释贡献率均小于10%。详见图1。

图1 我国居民就医机构选择影响因素的Shapley值

3 讨论

调查显示，61.21%的研究对象选择基层医疗机构就诊，接近重庆市患者的基层就诊率(61.2%)[3]，低于江西省(62.01%)[7]、山东省(64.8%)[8]和北京市(63.82%)[4]。可见我国居民的基层就诊率有待提高，亟需各方积极配合，继续推进分级诊疗制度落实，促进居民对基层医疗服务的利用，这也是缓解“看病难”问题、提升医疗资源配置和利用率的有效途径。研究表明，居民就医机构选择受使能资源、倾向特征和需求因素三个维度的共同影响，其中使能资源起主导作用；从单个因素看，文化程度的影响最大。

3.1 使能资源是对就医机构选择影响最大的维度

使能资源能解释居民就医机构选择差异的49.57%，其中居住地、看病点诊疗水平、年工作收入和医疗保险类型分别反映居民对医疗服务的空间可及性、技术可及性和经济可及性，其解释贡献率均大于10%。可见，医疗服务可及性显著影响居民的就医机构选择，与李从容等[9]研究结果一致。在使能资源中，居住地对居民就医机构选择的影响最大，农村医疗机构分布较城市而言欠均衡，且86.76%的农村居民参保新农合，该保险的定点机构多为基层医疗机构[10]，因此农村居民更倾向于选择基层医疗机构就诊。相对而言，基层医疗机构服务能力较弱，去基层医疗机构就诊的居民对看病点诊疗水平的评价普遍较低。高收入人群大多居住在城镇(73.19%)，其就医机构选择受经济条件的制约小，能获取且有支付能力享受优质医疗服务；参保公费医疗、城镇职工医保、城镇居民医保和补充医保均能为居民提供一定的医疗费用补偿[11]，此类居民更倾向于选择医疗水平高的医院就诊。

3.2 倾向特征中的文化程度是影响最大的变量

倾向特征包括年龄和文化程度，能解释27.18%的就医机构选择差异。其中文化程度的解释力度最大，贡献率达到25.50%，这源于两方面：一方面，文化程度高的居民，获取医疗卫生知识的途径更多，能较好的掌握相关知识，对疾病的甄别能力更强[12]，往往因为相对复杂或严重的疾病而就诊，因此更倾向于选择医院；另一方面，文化程度能在很大程度上影响居民的社会地位，间接影响其就医机构选择。居

民的健康存量随年龄增长而下降，老年人的各项机体功能下降，生理系统会出现各种不适，对医疗卫生保健服务的需求增加[13-14]，但多数能在基层医疗机构得到解决，因此基层就诊率高；而青年人因生活节奏快，时间成本高，为了避免反复就医，更倾向于选择医疗水平高的医院进行诊疗。

3.3 需求因素中健康水平直接影响就医机构选择

居民的健康水平直接影响医疗需要，需求因素能解释就医机构选择差异的23.25%。半年内确诊慢性病、一年内因病住院和自付医疗费用≥1000元的居民，处于亚健康，甚至不健康境地，身体健康水平较差，他们对医疗服务、用药需求持续上升[5]，且逐渐与基层医疗服务供给不匹配，尤其是住院疾病多为疑难重症，出于风险厌恶和转诊的时间成本，居民宁愿支付更高的医疗费用，直接选择医院就诊。反之，常患小病的居民可能有频繁就诊行为，并承担一定的经济负担(100～1000元)，往往选择基层医疗机构以获取便捷、低廉的医疗服务。

3.4 三个维度对就医机构选择影响的综合分析

研究表明，使能资源(可及性)对居民就医机构选择的解释力度最大、需求因素的影响最小，相关研究也显示医疗服务可及性的影响较大[8,15]。分级诊疗制度的初衷是患者根据病情需要合理选择就医机构，但基于Anderson模型的分析发现，居民就医机构选择未根据刚性医疗需要，更多受制于自身可获得的综合资源，可见现实与政策目标之间仍存在较大的差距。文化程度由于其直接影响和间接影响而成为解释力度最大的变量，间接反映了社会经济地位对居民就医机构选择的影响较大。

为引导居民合理就医，应积极采取措施：⑴多渠道开展知识讲座、健康宣教等活动，提高居民健康素养，正确甄别疾病并选择合适的就医机构；⑵提高定向人才培养力度，加大基层卫生资源投入，鼓励社会办医，健全基层卫生体系，提高医疗服务可及性；⑶扩大城乡居民医保在各级医疗机构间的报销差异，尤其是门诊费用，提高基层门诊首诊率；⑷推进医联体建设，委派专家到基层坐诊，并注重高水平医务人员分流的中长期规划，吸引居民到基层就诊。