医患互动中心理安全感对医生职业召唤及防御医疗行为的影响*

周雪，姜枫，王娟，李雪梅，王禹4，师东菊△

(1.牡丹江医学院卫生管理学院，黑龙江 牡丹江 157011；2.深圳市罗湖区人民医院；3.牡丹江医学院马克思主义学院；4.牡丹江宁安市人民银行)

医患关系是医疗健康服务领域历久弥新的话题，已得到实践和理论的普遍关切。但是，中国医患关系却日趋走向更加紧张的局面[1]。疫情期间，暂短的出现久违的医患和谐融洽的场景。此期间，医患互动的画面中，处处彰显着医学的温度以及患者对医护付出和辛勤回以最真挚的感谢与赞美。但是好景不长，疫情缓解之后，全国范围内又多次爆出多起医患冲突和暴力伤医事件[2]。可见，医患互动关系中一些本质属性并未发生根本性转变，医患关系问题仍然不容忽视[3]。后疫情时代，关注医患冲突和信任问题，多重视角审视医患互动的不同向面，仍然具有现实意义[4]。医疗实践中普遍存在医生采用防御性医疗行为的现象，这不仅增加患方的医疗经济负担，可能进一步破坏医患信任，让医患对立和冲突走向更加不可弥合的境况[5]。引发医生防御医疗行为的原因有多种，如技术本身的不确定属性、法律环境与规则、医患信任氛围等，既往研究已广泛关注并给予证实[6]。然而，医患沟通互动中的医生心理安全感是一个被忽略的重要前因，我们假设低心理安全感是触发医生采用防御医疗行为的关键因素，其他因素往往通过引发互动中的低心理安全感再进一步诱发防御医疗行为。基于此，我们设计了一次横断面调查研究，旨在检验医患互动中医生的心理安全感现状以及其对防御医疗行为的影响。同时，我们还将检验心理安全感与职业召唤的关系，寄希望通过审视医患互动时的心理现象检验防御医疗行为的前因机制。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究采用分层抽样结合方便式抽样的方法。于2020年11月至12月，在黑龙江省抽取两个三甲医院，选择具有代表性的重点科室，从科室里选择医生作为调查样本。通过电子问卷方式收集数据，共发放问卷461份。纳入标准：在岗临床医生；排除标准：护士、见习医生、行政岗位及后勤人员。剔除问题作答时间短促及多项缺失的问卷，纳入统计分析的有效问卷为397份，有效回收率为86.12%。

1.2 研究工具

心理安全感量表。采用May等人开发的3个条目测量医患互动中的心理安全感[7]。如例句：“我认为将所有的信息如实告知患者及家属，可能会导致一些不利于自己的后果”。问卷采用Likert5分法进行标记，分数越高提示医生的心理安全感越高。此次研究中量表的Cronbach's α为0.911。

职业召唤量表。采用Hirschi 开发两个问题测量医生职业召唤的程度[8]。两个问题分别是：①我的职业是具有特殊意义和价值的职业；②医生职业常常会让我体验到人生的意义与价值感。问卷采用Likert5分法进行标记，分数越高提示医生的职业召唤感越强。

防御医疗行为量表。防御医疗行为问卷采用一个测量条目[9]，给定“防御性医疗行为现象”的概念和界定，让受试医生来回答他们日常工作中上述行为类型的频率。行为的界定：“防御医疗行为是指医生为了避免医疗风险和纠纷，在为患者进行治疗、检查等医疗服务过程中，采取增加各种医疗转诊、会诊、多增加化验、检查、回避收治高危患者或进行高危手术等特殊医疗行为。”医生将在5个频率尺度上选择，即：从不=1，偶尔=2，有时=3，经常=4，总是=5。分数越高提示医生的防御医疗行为经历越多。既往研究表明，此简表具有良好的信度和效度，并具有测量方便性和经济性的特点[9]。

1.3 统计处理

将网络数据直接导入SPSS26.0后进行数据清洗和统计分析。统计方法包括描述性分析、Pearson相关分析以及多元线性回归分析。统计显著水平设定成0.05。

2 结果

2.1 研究对象基本信息

年龄分布：24～59岁之间，(36.1±6.64)岁；工龄分布：1～39年之间，(10.91±7.28)年；性别情况：男190人(47.9%)，女性207人(52.1%)；教育程度：大专及以下6人(1.5%)，本科116人(29.2%)，硕士157人(38.8%)，博士121人(30.5%)；技术职称：未评职称22人(5.5%)，住院医师87人(21.9%)，主治医师187人(47.1%)，副主任和主任医师101人(25.4%)；婚姻情况：已婚或同居317人(79.85%)，未婚或单身71人(17.9%)，丧偶或离异9人(2.3%)；每天工作时长：6小时及以下的5人(1.3%)，6～8小时(含8小时)118人(29.7%)，8～10小时(含10小时)200人(50.4%)，10小时以上74人(18.6%)；月收入情况：≦5000元73人(18.7%)，5001～9000元182人(45.8%)，9001～1.5万元(含1.5万元)91人(22.9%)， 1.5万～2万元36人(9.1%)，> 2万元15人(3.8%)。

2.2 变量的描述性分析

描述性分析可知，参与调查的医生与患沟通时的心理安全感得分为(2.62±1.06)。为了更将详细的呈现参与调查的医生与患沟通时的心理安全感具体现状，我们将3个测量条目的得分进行重新编码。1、2和3编码成“1”，代表心理是不安全的，4和5编码成“0”代表心理是安全的。结果提示，样本医生在与患者进行沟通互动时，225人(56.7%)报告他们会因为“全面的交流诊疗信息”而担心潜在会带来不可预期的麻烦；155人(39.0%)报告他们担心“随意地表达专业判断”会带来潜在纠纷风险；212人(53.4%)报告他们担忧“如果信息如实告知患者及家属，可能会导致一些不利于自己的后果”。可见，医患沟通互动过程中，存在着医生担心患者纠纷和诉讼，存在高水平的不安全心理感。

此外，样本医生的职业召唤等分为(4.0±0.74)；样本医生防御医疗行为得分为(2.12±0.91)。医生与患沟通时的心理安全与职业召唤(r= -0.13,P<0.01)以及防御医疗行为(r= -0.20,P<0.01)均显著负相关；职业召唤与防御医疗行为(r= 0.05,P≥0.05)不相关。结果见表1。

表1 变量的均值、标准差以及相关系数

2.3 多元线性回归分析

通过多元线性阶层回归分析，本研究分别检验医生与患沟通时的心理安全感对职业召唤和防御医疗行为的影响。参照既往研究，将医生与患沟通时的心理安全感作为自变量，分别将职业召唤与防御医疗行为作为因变量，进行回归分析[10]。同时，为剔除人口学变量的对结果影响的干扰，将年龄、工龄、性别、婚姻、教育程度、技术职称、每天工作时长以及月收入水平作为控制变量(M1=模型1和M3=模型3)，进行多元线性阶层回归分析。M1，即模型1：检验控制变量对职业召唤的影响；M2：检验控制变量和心理安全感共同对职业召唤的影响。M3：检验控制变量对防御医疗行为的影响；M2：检验控制变量和心理安全感共同对防御医疗行为的影响。β代表标准化回归系数。剔除控制变量的解释效应之后，我们用调整R2作为自变量对因变量的解释效应的净效应值，并检验其统计显著性。结果发现，剔除控制变量的干扰之后，医生与患者沟通时的心理安全感显著负向预测职业召唤(β= -0.134，P<0.05，M2)；并且，剔除控制变量的影响之后，医生与患沟通时的心理安全感也显著负向预测防御医疗行为(β= -0.228，P<0.01，M4)。结果见表2。

表2 医生与患沟通时心理安全感对职业召唤和防御医疗行为的多元线性回归(n=397)

3 讨论

3.1 医生与患沟通时心理安全感与职业召唤、防御医疗行为的现状

结果提示，超过一半的参与医生报告，他们与患者沟通互动中，如果全面的、如实表达自己的诊疗观点和业务判断，可能存在被患者及家属投诉和产生纠纷的风险。三分之一以上的参与医生报告，因担忧与患者潜在的发生纠纷和诉讼风险，他们不能轻易的表达自己的专业意见。可以个体医患冲突已经演变成群际威胁[11]。此外，参与医生具有高水平的职业召唤水平。疫情期间中国医生的职业精神和奉献精神足以证明，大部分医生是热爱医生职业并在岗位上都在积极贡献自己的专业力量[3]。结果提示，69.8%医生报告自己从未采纳防御医疗行为，意味着接近三分之一医生承认自己使用过防御医疗行为。考虑到问卷调查法中普遍存在社会赞许倾向，实际诊疗过程中，可能存在更高比例的医生使用过防御医疗行为。

3.2 医生与患沟通时心理安全感对职业召唤和防御医疗行为的影响

回归分析结果显示，医生与患沟通时心理安全感会消减自身的职业召唤。又单独分析了与患沟通时医生心理安全感与职业召唤的两个测量条目的相关情况。结果发现，心理安全感与“我的职业是具有特殊意义和价值的职业”这一条目并无统计学上的相关性。然而，心理安全感与“医生体验到人生的意义与价值感”则呈现出显著的负相关。可以理解为，当医生在与患者沟通时没有任何情感反应或担忧时，也在提示医生对自身职业也可能缺乏热情和全心关注。此时，医生面对患者表现出更多的麻木和低度的职业召唤。因此，医生与患者沟通互动时表现出的谨慎和顾虑可能是一把双刃剑[12]。一方面，这体现了医生关注并在意患者的心理回应和感受，也代表他们更关注自身职业价值和工作意义；另一方面，这可能消耗医生的精力，让医生在互动过程中体验到更多的紧张和戒备心理。结果提示，拥有高水平心理安全感的医生，他们较少的使用防御医疗行为。高水平的心理安全感让医生自信的处理与患者沟通潜在的风险，而降低主动防御的心理，让自己不用采用防御性措施和过度检查[13]。两组回归结果提示，医生与患者沟通时，受制于当前消极的医患关系现状[14]，会给医生带来多种影响，医患间的不信任让医生更加谨慎的做出专业推断和表达专业判断，当不安全感增高时会潜在增加他们使用防御医疗的行为。相反而言，如果医生毫无任何谨慎或不在意与患方沟通，也可能是医生职业使命感缺失的体现，不足的职业召唤对医生长远发展来说是不利的。动态的调整医患互动中的心理安全感以及建设和谐的医患互动是今后医改的一项重点任务[15]。更重要的是，有必要在医改中重塑医疗纠纷处理方式[16]，并考虑出台涉医违法失信惩戒的制度[17]，以维护医生合理权益，进而降低医患互动时医生缺乏心理安全感而导致的系列负面后果。

4 结论

本研究横断面调查了医生与患者沟通时心理安全感现状。结果发现，三分之一到一半的参与医生表达了自己在与患者沟通互动时存在担忧纠纷和诉讼而出现心理不安全感。三分之一医生承认自己在过往常采用过防御医疗行为。患者沟通时的心理安全感与职业召唤关系的证据并不充足，高心理安全感也可能是职业热情不足的表现。然而，低水平心理安全感将提升医生增加防御医疗行为的发生概率。结果提示，塑造良性的医患信任环境，有助于降低医生与患者沟通互动中的不安全感。同时，医生在毫无谨慎和担忧的情况下，可能伴有过度自信或缺少谨慎态度对待潜在诊疗和判断的风险。总之，医生与患者沟通时的心理安全感是双刃剑，过高或过低的差错管理氛围都未必是有益处的。因此，建构我国和谐的医患关系，医患双方在价值共同体内建设良性的交往信任和健康的合作心理将是一个最佳的治理取径。