康复治疗对Pilon 骨折术后患者踝关节功能的影响

苏本平，孙珂，邴建华

（青岛阜外心血管病医院康复中心，山东青岛 266000）

踝关节由内外踝、距骨、胫骨下段及周围韧带等组成，其骨折是创伤骨科的常见骨折之一。Pilon 骨折是一种特殊的踝关节骨折，多由高空坠落、运动损伤和车祸等暴力损伤引发[1]，以踝部肿胀、畸形及无法负重为主要症状，伴有僵硬和肌力下降，会影响患者的工作及生活能力。临床治疗Pilon 骨折时多采用手术精准复位骨折部位，并对其进行固定，以加快软骨关节恢复，使患者尽早下地活动[2]。但手术的最终效果与术后治疗密切相关，部分患者对术后治疗的重视程度不足，会在一定程度上影响其踝关节功能的恢复。因此，对Pilon 骨折术后患者开展必要的康复治疗，对加快骨折愈合、促进踝关节功能康复具有重要意义。基于此，本研究选取2020 年1 月—2021 年6 月本院收治的Pilon 骨折术后患者68 例为对象，通过分组对照，探讨康复治疗对其踝关节功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的Pilon 骨折术后患者68 例为研究对象。纳入标准：（1）均与《外科学》(第9 版)[3]中Pilon 骨折的相关诊断标准相符，即胫骨远端的关节面在轴向暴力下出现压缩塌陷骨折；（2）结合踝关节影像学检查确定伴随胫骨骨折，累及的关节面积＞20%；（3）符合手术治疗指征；（4）临床资料完整。排除标准：（1）伴随其他开放性骨折者；（2）身体重要脏器有严重疾病者；（3）伴随粉碎性骨折者；（4）伴随多发性骨折者；（5）依从性不佳和未成年者；（6）拒绝或者中途退出研究者。

依据随机数表法将所有患者分成对照组、观察组，每组34 例。对照组中男女患者分别有20 例、14例；年龄25～48 岁，均值（38.46±5.10）岁；致伤原因：交通事故致伤10 例，高处坠落致伤12 例，摔伤12例。观察组中男女患者分别有21 例、13 例；年龄26～50 岁，均值（38.55±5.02）岁；致伤原因：交通事故致伤11 例，高处坠落致伤13 例，摔伤10 例。两组各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），可比对分析。本研究得到院内医学伦理委员会许可，同时取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗

所有患者入院后均接受常规术前检查，确定受伤部位符合手术指征，择期行改良后外侧入路支撑钢板手术治疗。协助患者取俯卧位，对其实施全麻，在膝关节的水平线位置，以外侧向内做切口，从腓骨远端取长度不超过8 cm 的S 型切口，将皮下组织切开后暴露比目鱼肌及跟腱，将横向肌间隔纵向切开，在外侧拉开肌腱，保护胫骨远端腓骨后韧带组织，优先复位错位踝骨并进行固定，之后对内外踝骨折进行复位固定，采用拉力螺钉固定厚度2.7 mm 的钢板，确认患者所有骨折部位均已复位固定，用生理盐水清洗伤口，关闭切口，并置入引流管。

1.2.2 术后治疗

对照组术后采用常规治疗，具体如下：术后采用支具对患肢进行固定；术后24 h，采用正压顺序循环治疗仪（元金物产株式会社，型号：power-Q 6000PLUS，国械注进20162264005）对患者足部进行治疗，指导其取坐位或仰卧位，将大小适宜的气囊套在患肢上并拉好拉链，按照顺序将导气管插在气囊接口上，设置压力和时间，打开电源开始治疗，单次治疗时间为30 min，每日2 次。术后6 周去除支具，患肢可部分负重；指导患者进行踝关节自主屈伸锻炼，嘱其直腿端坐，维持足部垂直于支持面，后向躯干方向自主屈伸踝关节，每次持续3～5 min，每小时1 次；术后8 周，可逐渐过渡至患肢完全负重。

观察组术后采用康复治疗，具体如下：术后24 h对患者足部进行正压顺序循环治疗，具体同对照组，单次治疗时间为30 min，每日2 次；嘱患者将患侧肢体抬高，确保远端高出近端，且近端高出心脏水平。从术后第2 天起，指导患者进行髂腰肌、股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌和胫前肌等长收缩锻炼，单个动作维持5 s，每组10～20 次，每日进行10 组训练。术后第3～4 天，若患者踝关节肿胀加重，应停止活动，并遵医嘱给予患者口服药物治疗；若踝关节肿胀未加重，可指导患者进行被动踝关节屈伸锻炼，每次15 min，每日3 次，同时指导患者主动进行踝关节背屈、趾屈和足趾伸屈训练，每日300 次。术后6 周，于拐杖支持下进行部分负重，负重重量为15 kg。术后8 周可完全负重，在完全负重后可进行本体感觉训练（患肢单腿站立时晃动健侧下肢），每组10 次，每日5～10 组。

两组均治疗3 个月。

1.3 观察指标

（1）踝关节功能：治疗后，对两组的踝关节功能进行评估。优：踝部功能全部恢复正常，未对行走和运动能力产生影响，未产生并发症；良：踝部功能基本正常，轻度影响运动，但未对行走能力产生影响，未产生其他并发症；差：踝部功能无改善，运动和行走能力受到限制，产生其他的并发症[4]。踝关节优良率=（优+良）/总例数×100%。

（2）美国足踝外科医师协会踝-后足评分系统（AOFAS-AHS）得分：分别于治疗前和治疗后评估两组的AOFAS-AHS 得分，量表涉及疼痛、功能与自主活动和支撑状况、地面步行、步行最大距离、异常步态、后足活动、前后活动、踝-后足部稳定性及足部对线等，满分100 分，得分越高即功能越佳[5]。

（3）背伸及趾屈角度下的踝关节活动度：分别于治疗前和治疗后测量两组的背伸和趾屈角度下的踝关节活动度。

（4）并发症：包括血管神经损伤、肌腱损伤和术后感染等。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。踝关节功能优良率、并发症发生率等计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验；AOFAS-AHS 得分、踝关节活动度等计量资料以（±s）表示，行t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组踝关节功能优良率比较

观察组的踝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组踝关节功能优良率比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后的AOFAS-AHS 得分及踝关节活动度比较

治疗前，两组的AOFAS-AHS 得分和背伸、趾屈角度下的踝关节活动度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的AOFAS-AHS 得分和背伸、趾屈角度下的踝关节活动度均优于治疗前，且观察组的AOFAS-AHS 得分高于对照组，背伸、趾屈角度下的踝关节活动度均大于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后的AOFAS-AHS 得分及踝关节活动度比较（±s）

表2 两组治疗前后的AOFAS-AHS 得分及踝关节活动度比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组并发症发生率比较

观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

Pilon 骨折指的是累及到踝关节面胫骨下方1/3的骨折，多存在腓骨下段粉碎骨折和下胫腓联合与踝关节附近有关韧带受损[6]。当前，外科疗法虽然取得了一定进步，但该类患者的预后依旧不容乐观，术后并发症发生率高达20%～50%，其中以创伤后关节炎最为常见，可显著降低患者的踝关节功能[7]。因此，术后结合患者踝关节功能恢复情况开展康复治疗十分必要。

王大龙等[8]的研究表明，对Pilon 骨折手术后患者开展早期、有效、适时的功能训练对恢复其关节功能、避免肌肉萎缩和关节僵硬畸形有着重要作用，和常规器械及人工协助被动功能锻炼对比，术后开展康复治疗，可显著恢复患者的踝关节功能，改善其预后。此外，康复治疗还能有效防止术后行为不当和术后感染等引发的肌腱损伤等一系列并发症，加快局部血液循环和物质代谢，促进肿胀和疼痛消退，维持踝关节附近肌肉兴奋性，提升肌力，加快骨折位置的肌肉和骨生长，从而提升患者日常活动能力，加快其恢复[9]。本次研究结果表明，观察组治疗后的踝关节功能优良率高于对照组，这与杨利勇等[10]的研究结果一致。本研究结果还表明，观察组治疗后的AOFAS-AHS 得分高于对照组，背伸、趾屈角度下的踝关节活动度均大于对照组，各类并发症发生率低于对照组，说明康复治疗能改善患者的踝关节功能，增加其关节活动度，减少各类并发症的发生。笔者认为，术后1 周是急性出血时期，患者会产生明显的关节肿胀，导致肿胀的渗出液中包含较多纤维蛋白，会使关节附近软组织产生粘连，进而使关节活动出现障碍，因此，该时期的康复治疗应着重控制肿胀并缓解炎症反应。手术后2～6周，该时期的特点是受损位置出现大量无序排列的瘢痕组织增长，该类增生活跃的瘢痕有着良好的延展性，此时应充分利用瘢痕的延展性，尽可能获取最大的关节活动度，因此，术后早期尤其是6 周内属于康复治疗黄金时期。本次研究中，观察组于术后即刻进行康复训练，包含术后消肿、等长收缩、主动被动屈伸和本体感觉训练，这些训练均有助于踝关节功能的恢复。值得注意的是，术后开展康复治疗前需对患者进行评估，综合考虑其骨折稳定性、软组织完整性和固定可靠性等，在评定康复治疗的安全性后，为患者制定个性化康复治疗方案，确保康复治疗的有效性与安全性。

综上所述，Pilon 骨折术后患者采用康复治疗能改善踝关节功能，增加其踝关节活动度，减少各类并发症的发生，值得采用。但本研究存在一定不足，如纳入的样本数不多，且随访时间较短，未对术后患侧的踝关节功能开展分期评估等，未来还需增加样本数，延长研究时间，分析术后不同时间患者踝关节功能的恢复状态，得到更为客观、全面的研究结果，更好地指导临床实践。