腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗胆管结石的临床疗效分析

何圣敏

（大新县人民医院外一科，广西大新 532300）

胆管结石在临床上较为常见，患者可伴有腹部疼痛症状，对其身体健康及生活质量均造成明显不良影响。胆道镜取石术是既往临床治疗胆管结石的主要术式，但部分嵌顿结石难以被取出，且常规开腹手术方案创伤较大，患者术后应激反应及炎症反应明显，不利于其术后恢复。腹腔镜技术的发展促使微创手术在临床中被广泛应用，其有助于缩小手术切口，减轻手术创伤，减少术后并发症，对缩短患者康复进程具有积极作用。基于此，本研究选取我院2018 年8 月—2021 年8 月收治的103 例胆管结石患者为对象，分析腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术的临床应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的103 例胆管结石患者为研究对象，根据手术方案不同分为观察组（n=54）和对照组（n=49）。对照组：男29 例，女20 例；年龄28～63 岁，平均（45.63±8.16）岁；病程6～17 个月，平均（11.52±2.18）个月；结石类型：肝内外胆管结石8 例，肝外胆管结石15 例，肝内胆管结石26 例；肝功能异常25例，正常24 例。观察组：男33 例，女21 例；年龄27～65 岁，平均（47.11±8.35）岁；病程5～19 个月，平均（11.70±2.24）个月；结石类型：肝内外胆管结石10 例，肝外胆管结石16 例，肝内胆管结石28 例；肝功能异常27 例，正常27 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究获得该院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：经上腹部CT 检查、超声检查确诊为胆管结石；年龄＞20 岁；胆总管内径超过1 cm；患者对本研究知情并签署同意书。

排除标准：肝功能Chlid-Pugh 分级为C 级；合并Mirizzi 综合征；疑似胆管癌、壶腹部癌、胆囊癌；合并恶性肿瘤；既往有胆道手术史；存在肝内胆管绝对狭窄；存在凝血功能异常；合并重度静脉曲张、肝硬化门静脉高压、胆道感染、心力衰竭。

1.3 方法

对照组采用开腹手术联合胆道镜取石术。予以患者常规消毒铺巾，气管插管全麻，常规开腹并切除胆囊，切开胆囊总管，置入胆道镜探查，明确结石情况，使用取石钳或网篮取石，对于较大的结石则需留置T 型管，待炎症消退后在胆道镜辅助下通过T 型管取石。

观察组采用腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术。患者取仰卧位，头侧抬高20°，身体右倾20°，常规消毒铺巾，气管插管全麻，以四孔法置入腹腔镜，剑突下穿刺孔做主操作孔，探查腹腔，游离胆总管周围结缔组织，显露胆囊管，使用取石钳取出胆总管切口周围较大的结石，使用网篮取出较小的结石，主操作孔置入胆道镜，探查胆总管及胆囊管口、肝总管、左右肝管；对于难取性结石，将钬激光光导纤维紧贴在结石边缘，使光纤头超出胆道镜1.5 cm 左右，注意勿损伤胆道镜，根据结石性状、硬度调节钬激光脉冲频率、激光能量、输出功率，自结石边缘碎石，将结石总体体积缩小后，通过使用网篮及导管冲洗取出结石；术毕前再次冲洗胆道，避免结石残留。

两组术后均接受常规预防感染治疗。

1.4 观察指标

（1）统计并比较两组术中失血量、手术时间、肛门排气时间、住院时间。

（2）比较两组术后6 h、术后1、3 d 疼痛程度。使用数字评分法（NRS）进行评估，分值0～10 分，分值越高表明疼痛越明显。

（3）比较两组术前及术后3 d 应激反应及炎症反应。应激反应指标包括血清肾上腺素（EP）、皮质醇（Cor）、中性粒细胞计数（NEUT），炎症反应指标包括血清C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。检测方法：抽取患者空腹静脉血6 mL，均分为两份，其中一份经离心处理后取血清，以化学发光免疫法检测血清EP、Cor，以酶联免疫吸附试验法检测血清CRP、IL-6、TNF-α 水平，另一份以全自动血液细胞分析仪检测NEUT。

（4）统计并比较两组术后并发症发生情况。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

观察组术中失血量较对照组更少，手术时间、肛门排气时间、住院时间均较对照组更短，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（±s）

表1 两组围手术期指标比较（±s）

2.2 两组疼痛程度比较

术后6 h、术后1 d、术后3 d，观察组NRS 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组NRS 评分比较[（±s），分]

表2 两组NRS 评分比较[（±s），分]

2.3 两组炎症反应比较

术前，两组CRP、IL-6、TNF-α 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d，两组血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎症反应比较（±s）

表3 两组炎症反应比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

2.4 两组应激反应比较

术前，两组EP、Cor、NEUT 水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d，两组EP、Cor、NEUT水平均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组EP、Cor、NEUT 水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组应激反应比较（±s）

表4 两组应激反应比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05

2.5 两组术后并发症比较

观察组术后出现胰腺炎1 例，胆漏1 例；对照组术后出现胆道出血2 例，胰腺炎1 例，切口感染6 例。观察组术后并发症发生率3.70%（2/54） 低于对照组的18.37%（9/49），差异有统计学意义 （χ2=5.791，P=0.016）。

3 讨论

胆管结石属于临床常见病，具有发病率高、病情复杂等特点，近年来胆结石发病率为0.90%～10.01%，而30%的胆结石位于胆管，可诱发急性化脓性胆管炎，威胁患者的身心健康[1]。既往临床治疗该病以开腹手术为主，可有效清除结石，缓解临床症状，但部分胆管结石嵌顿难取，总体疗效有限，且开腹手术创伤较大，延长了患者的康复进程，不利于其生活质量的改善。

随着微创手术的不断发展，其成为胆管结石患者的主要手术方案。腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术具有创伤小、术后恢复快、术后并发症风险低等优势[2-3]。钬激光为新型激光手术类型，其可将软光纤传送至结石周围，通过脉冲将难以取出的嵌顿结石打碎，进而通过使用网篮或导管冲洗取出结石，有助于降低取石难度，提高结石清除效果，对降低术后结石残留率具有积极作用。钬激光碎石术能将狭窄胆道切除，解除取石障碍，结合胆道镜定位引导，可显著提高取石效果[4-5]。腹腔镜的发展对微创手术的改良具有重要作用，可减轻手术创伤，扩大手术术野，与胆道镜下钬激光碎石术联合应用于胆管结石患者，可减少术中出血量，促进术后康复[6-7]。本研究结果显示，观察组术中失血量少于对照组，手术时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），充分证实腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术的治疗效果更好。本研究结果显示，术后6 h、术后1、3 d，观察组NRS 评分均低于对照组（P＜0.05），这是由于腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术的手术切口较小，患者术后疼痛反应轻微及耐受性更好。常规开腹手术剥离胆管结石及周围粘连组织时会造成明显的腹壁损伤，且腹腔长时间暴露会增加胃组织水肿风险，从而增强手术应激反应。手术均会造成一定程度应激反应，促使患者肾上腺髓质轴EP 分泌，外周血Cor 水平升高，且造成机体炎症反应，使血清CRP、IL-6、TNF-α 等炎性因子水平升高[8-9]。因此，临床通过检测上述指标可以评估手术应激反应及炎症反应程度。本研究结果显示，术后3 d，两组血清CRP、IL-6、TNF-α、EP、Cor、NEUT水平均高于术前（P＜0.05），说明常规开腹手术联合胆道镜取石术及腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术均造成一定程度应激反应及炎症反应；术后3 d，观察组血清CRP、IL-6、TNF-α、EP、Cor、NEUT 水平均低于对照组（P＜0.05），说明相较于开腹手术联合胆道镜取石术，腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术造成的应激反应及炎症反应较轻微，这同时是促使患者术后恢复较快的原因。另外，观察组术后并发症发生率较对照组更低（P＜0.05），进一步证实腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术具有较高安全性。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜下钬激光碎石术治疗胆管结石患者具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优势，可减轻术后疼痛，缓解应激反应及炎症反应，安全可靠。