386 例住院患者哌拉西林钠他唑巴坦钠使用情况分析

卞乐

哌拉西林钠他唑巴坦钠是哌拉西林钠和他唑巴坦钠组成的青霉素类复合制剂,哌拉西林钠是一种广谱半合成青霉素,通过阻碍细菌细胞壁的合成从而发挥杀菌作用；他唑巴坦钠是多种β-内酰胺酶的强效抑制剂,可使哌拉西林钠免被β-内酰胺酶破坏。二者组成的复方制剂具备了广谱抗生素和β-内酰胺酶抑制剂的双重作用［1］。近年来,由于抗菌药物的耐药性逐年增加,β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂在临床抗感染治疗中的地位日益上升,临床使用量呈逐年增加趋势。哌拉西林钠他唑巴坦钠常被用作为下呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、中性粒细胞缺乏伴发热等初始经验抗感染治疗的一线药物［2］。鉴于本院2021 年注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠使用量位居抗菌药物消耗金额排名首位,作者回顾性分析386 例住院患者哌拉西林钠他唑巴坦钠的临床使用情况,并开展合理用药专项点评,旨在为临床医师合理选择抗菌药物提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 应用HIS 系统及合理用药管理系统,抽取医院2021 年1～12 月收治的使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗的386 例住院患者的电子病历。

1.2 方法 依据《β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识》、相关疾病的临床指南及专家共识［3］,回顾性分析386 例住院患者注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠药物的使用情况,分析其用药合理性。

2 结果

2.1 哌拉西林钠他唑巴坦钠使用情况 386 例住院患者中,哌拉西林钠他唑巴坦钠主要用于肺部感染、皮肤及软组织感染、尿路感染、腹腔感染等治疗。其中,合理用药330 例,合理用药率为85.49%；不合理用药56 例,不合理用药率为14.51%。

2.2 哌拉西林钠他唑巴坦钠不合理用药科室情况386 例使用哌拉西林钠他唑巴坦钠的住院患者覆盖14 个临床科室,56 例不合理用药患者中,神经外科不合理用药率最高,为33.33%。哌拉西林钠他唑巴坦钠不合理用药科室情况见表1。

表1 哌拉西林钠他唑巴坦钠不合理用药科室情况(n,%)

2.3 哌拉西林钠他唑巴坦钠不合理用药类型 56 例不合理用药患者中,药物选择不适宜占比最高,为42.86%。哌拉西林钠他唑巴坦钠不合理用药类型见表2。

表2 哌拉西林钠他唑巴坦钠不合理用药类型(n,%)

3 讨论

3.1 哌拉西林钠他唑巴坦钠使用情况分析 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠使用量排名前三的临床科室依次为儿科、普外科和老年医学科；使用率排名前五位的临床诊断为肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张伴感染、尿路感染和胆囊结石伴胆囊炎。将哌拉西林钠他唑巴坦钠作为上述诊断的临床首选经验性抗感染药物是导致不合理用药现象的主要原因之一。

本院临床抗菌药物使用多凭经验用药,且药物选择随意性大。部分医师对抗菌药物的适应证和药效学特点缺乏了解,盲目将哌拉西林钠他唑巴坦钠作为临床经验性抗感染首选用药,不仅会增加患者的经济负担,还可能会加速细菌耐药性的发生和发展。

3.2 不合理用药情况分析

3.2.1 无感染指征用药 本次抽样点评发现,本院住院患者中无感染指征用药8 例,占比14.29%。使用哌拉西林钠他唑巴坦钠的患者中,临床诊断为脑梗死、冠心病、心律失常、慢性胃炎等疾病,均无使用抗菌药物指征。临床医师应综合分析患者的症状、体征、实验室检查和影像学结果,诊断为细菌性感染者方有指征使用抗菌药物。单纯病毒性感染患者,无应用抗菌药物指征。点评发现儿科患儿中诊断为急性上呼吸道感染而使用抗菌药物的现象较为常见,急性上呼吸道感染多由病毒所致,是最常见的社区获得性感染,病程多为自限性,予以对症治疗即可痊愈,一般不需要使用抗菌药物［2］。若住院患者中无细菌感染相关症状及检查,不建议盲目使用抗菌药物。

3.2.2 抗菌药物联用不适宜 单一抗菌药物可有效治疗的感染不需联合用药,抗菌药物联用要有明确指征。点评发现,抗菌药物联用不适宜表现为无明确指征采取两种及以上抗菌药物联用治疗方案。本院老年科、呼吸内科患者注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、盐酸左氧氟沙星注射液两药联用现象较为常见。其他常见的联用不适宜表现为哌拉西林钠他唑巴坦钠联合头孢呋辛、头孢曲松、苯唑西林或甲硝唑两联抗感染治疗。青霉素与头孢菌素的化学结构相似,都属于β-内酰胺类抗生素,二者均为繁殖期杀菌药,抗菌作用机制均为通过抑制细菌细胞壁的合成,导致细菌细胞壁缺损,从而丧失屏障作用,使细菌细胞肿胀、变形、破裂而死亡。二者联用药物疗效并不增强,反而会增加药物不良反应,不建议联用。哌拉西林钠他唑巴坦钠、苯唑西林均属于青霉素类抗菌药,作用机制相同,临床上将二者联用不适宜。哌拉西林钠他唑巴坦钠对革兰阳性菌、革兰阴性菌和拟杆菌属等厌氧菌都具有良好抗菌活性。腹腔感染患者有拟杆菌属等厌氧菌感染的情况抗感染治疗可选择甲硝唑或单用哌拉西林钠他唑巴坦钠［4］,不推荐二者联用。本院老年医学科、肿瘤科患者存在哌拉西林钠他唑巴坦钠、甲硝唑联用现象,二者联用没有更多的治疗优势,反而增加患者经济负担。

3.2.3 药物选择不适宜 点评发现,药物选择不适宜24 例,占比42.86%,主要为肺部感染、腹腔感染和尿路感染的抗菌药物选择不适宜。根据《抗菌药物临床应用管理办法》,本院抗菌药物临床应用实行分级管理,哌拉西林钠他唑巴坦钠为限制使用级抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》规定严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时,可选用限制使用级抗菌药物治疗［2］。本院临床科室抗菌药物选择呈现非限制级抗菌药物使用量下降,而限制使用级抗菌药物使用量明显上升的趋势。虽然哌拉西林钠他唑巴坦钠的抗菌谱可以覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌,但其对革兰阳性菌的抗菌活性弱于革兰阴性菌,本品不作为单纯革兰阳性菌感染的治疗药物［4］。

本次点评发现386 例住院患者中临床诊断多为“肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张伴感染、尿路感染和胆囊结石伴胆囊炎”,临床医师倾向于将注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠作为上述诊断首选抗感染治疗药物。

临床诊断为社区获得性肺炎但无铜绿假单胞菌高危因素的患者抗菌治疗方案为阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦可以联合大环内酯类。晚发性医院获得性肺炎需要考虑铜绿假单胞菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科细菌、不动杆菌等,抗感染治疗方案为哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦单药治疗,严重感染者可联用喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药物［3］。

中、重度慢性阻塞性肺疾病,无铜绿假单胞菌感染危险因素者经验性治疗可选择的静脉抗菌药物为阿莫西林克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星；伴有铜绿假单胞菌感染危险因素者可选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。支气管扩张合并急性细菌感染时,最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌,其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。无铜绿假单胞菌感染危险因素者经验性治疗可选择的静脉抗菌药物为阿莫西林克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星；有铜绿假单胞菌感染危险因素者可选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。点评发现,临床诊断虽为慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张伴感染,但无铜绿假单胞菌感染危险因素的住院患者医师仍然首选哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗的现象较为普遍。临床医师不区分患者是否存在感染高危因素,盲目使用哌拉西林钠他唑巴坦钠,用药缺乏针对性和灵活性,导致临床不合理使用抗菌药物问题凸显。

轻中度尿路感染或初始经验治疗推荐使用左氧氟沙星、环丙沙星等氟喹诺酮类或头孢菌素类；反复发作尿路感染和重度感染或疑为菌血症者,可选用哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢菌素类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类,必要时联合氨基糖苷类［5］。

针对无症状胆囊结石、慢性胆囊炎的患者,饮食调整是首要治疗原则,患者有症状时可给予利胆对症治疗［6］。若患者腹痛程度较轻,实验室、影像学检查会显示为轻微炎症反应,可口服抗菌药物治疗,甚至无需使用抗菌药物［7］。点评发现无症状的胆囊结石伴胆囊炎患者,医院普外科和老年医学科临床选择静脉滴注哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗的现象较为普遍。

3.2.4 给药频次不适宜 哌拉西林钠他唑巴坦钠属于时间依赖性抗菌药物,药物的抗菌效应与临床疗效主要与药物和细菌接触的时间密切相关,而与浓度升高关系不密切［8］。对于时间依赖性抗菌药物应以提高体内药物浓度高于其最小抑菌浓度(MIC)的时间来增加临床疗效,一般推荐每日多次给药方案。通过优化细菌暴露于有效抗菌药物浓度的时间,剂量按2～4 次/d给药,可增强药物杀菌作用和提高临床疗效。本次抽查发现5 例患者临床存在1 次/d 静脉滴注哌拉西林钠他唑巴坦钠现象,给药频次不适宜。

3.2.5 使用疗程不适宜 本次点评发现7 例住院患者长疗程使用抗菌药物,不合理用药占比12.50%。抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后3～4 d,使用疗程因感染不同而异,有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散［2］。急性胆囊炎患者抗感染治疗3～5 d 后,若急性感染症状、体征消失,患者的体温和白细胞计数正常可予停药。肺部感染者一般在症状明显改善或体温消退2～3 d 后可停药［9,10］。

综上所述,随着临床对哌拉西林钠他唑巴坦钠应用的日益广泛,该药使用不合理现象也日益严重,增加了住院患者的经济负担。医院应加强对抗菌药物不合理使用的监管力度,医师应综合患者病情、病原菌种类及药物特点合理选择抗菌药物,不断提高抗菌药物使用的合理性。