限制性输液对新生儿腹腔镜十二指肠梗阻手术血流动力学和气管拔管时间的影响分析

贺牡丹 黄彩霞 李永乐 黄伟坚 胡祖荣 黎昆伟

坏死性小肠结肠炎、肠旋转不良、消化道梗阻或穿孔等多种新生儿外科肠道疾病常引起患儿体液紊乱、水电解质失衡等内环境变化,再加上手术创伤,使幼小的机体处于高度应激状态。新生儿肾脏发育尚未完善,心血管代偿能力差,围术期若血容量不足则易发生心、肾等重要器官功能受损,若输液过量又易导致肺水肿、心力衰竭或缺血再灌注［1］,因此,输注合适的补液量直接关系到患儿预后。围术期血容量的评估具有一定困难,且目前尚无新生儿围术期液体治疗相关指引,了解其血流动力学是液体治疗的基础与前提。本研究术中采用限制性输液管理,观察其对患儿血流动力学、组织灌注和术后气管拔管时间的影响,探讨此液体管理方法对新生儿的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月～2021 年12 月在本院实施择期腹腔镜十二指肠梗阻手术的52 例新生儿。纳入标准：胎龄37～41 周,体重2.5～4.0 kg；出生阿氏(Apgar)评分＞8 分,无窒息史；美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级≤Ⅲ级。排除标准：术前有明确呼吸系统或全身严重感染,合并其他器官畸形或功能障碍,严重脱水或酸碱平衡与电解质紊乱,已气管插管；术中中转开腹或二次手术；围术期输血。将患儿随机分为常规液体治疗组(C 组)和限制性液体治疗组(X 组),每组26 例。本研究经过本院伦理委员会批准,术前告知家属并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 两组患儿术前常规禁饮2 h、配方乳6 h,禁食后静脉输注葡萄糖氯化钠(4∶1 液)。入室后常规监测生命体征,静脉泵注复方电解质注射液(商品名：勃脉力A),术中若血糖＜3.9 mmol/L,则补充10%葡萄糖2～4 ml/kg。两组患儿均采用静吸复合全身麻醉(全麻)。麻醉诱导：吸入3%七氟醚,静脉注射长托宁0.02 mg/kg,咪达唑仑0.2 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,气管插管后行压力控制通气：气道压10～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸∶呼比1∶2,呼吸频率30～40 次/min,氧浓度45%～50%。在B 超引导下行右颈内静脉穿刺置管术。麻醉维持：吸入3%七氟醚,间断静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg,顺式阿曲库铵0.1 mg/kg。术毕均带气管导管送回新生儿外科。纳入研究患儿的麻醉和手术均为同一组医生。

1.2.2 血流动力学监测 选取T1、T2、T3、T44 个时间点记录患儿MAP、应用超声心输出量监测仪(USCOM)监测患儿血流动力学,包括HR、CO、CI、SV、SVV、SVR。此操作均为经过培训且有经验的医生连续测2 次取平均值。

1.2.3 术中液体管理方案 C 组：输入液体总量参考小儿输液［2］：①生理需要量：按“4-2-1”原则；②术前禁食致液体缺失量：生理需要量×禁食时间；③麻醉手术期间的液体再分布：新生儿腹腔镜肠道手术属中等手术,按4 ml/(kg·h)补充；④麻醉导致的血管扩张：按5～7 ml/kg 补充；⑤出血量：按3∶1 补充。根据以上几项,术中输液约10～12 ml/(kg·h)。X 组：不补充液体再分布量,约6～8 ml/(kg·h)。必要时两组均静脉泵注多巴胺5～10 μg/(kg·min) 以维持MAP＞37 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 观察指标 比较两组围术期血流动力学指标,围术期中心静脉血气分析指标,术中液体出入量及用药情况,术中麻醉药用量和气管拔管时间。①用USCOM测量患儿T1、T2、T3、T44 个时 间点的MAP、HR、CO、CI、SV、SVV、SVR。②抽 取T1、T2、T3、T44 个时间点的中心静脉血进行血气分析,记录pH、乳酸、ScvO2、Hb、血糖和Na+、K+、Ca2+值。③记录术中多巴胺用量、10%葡萄糖补充量、术中输液总量、出血量和尿量。④记录术中舒芬太尼、七氟烷、顺阿曲库铵用量和术后气管拔管时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期血流动力学指标比较 X 组T3、T4时CO 低于C 组、SVV 高于C 组,T4时SV 低于C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组T2、T3、T4时CO、CI、SV,T4时MAP,T2时SVR,T3、T4时SVV 均低于本组T1时,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组围术期血流动力学指标比较()

表1 两组围术期血流动力学指标比较()

注：与C 组比较,aP＜0.05；与同组T1 比较,bP＜0.05

2.2 两组围术期中心静脉血气分析指标比较 两组各时点的乳酸、ScvO2、Na+、K+、Ca2+比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；X 组T2、T3、T4时pH 值显著高于C 组,T3、T4时Hb 显著高于C 组,T4时血糖低于C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组围术期中心静脉血气分析指标比较()

表2 两组围术期中心静脉血气分析指标比较()

注：与C 组比较,aP＜0.05

2.3 两组术中液体出入量及用药情况比较 X 组术中多巴胺用量多于C 组,晶体输注量和尿量均少于C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；但两组术中10%糖补充量、出血量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组术中液体出入量及用药情况比较()

表3 两组术中液体出入量及用药情况比较()

注：与C 组比较,aP＜0.05

2.4 两组术中麻醉药用量和术后气管拔管时间比较两组术中舒芬太尼、七氟烷、顺式阿曲库铵用量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但X 组术后气管拔管时间短于C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组术中麻醉药用量和术后气管拔管时间比较()

表4 两组术中麻醉药用量和术后气管拔管时间比较()

注：与C 组比较,aP＜0.05

3 讨论

新生儿围术期液体管理的目的是维持良好的组织灌注、水电解质酸碱平衡及血糖稳定,输液量主要包括3 部分：生理需要量、累积损失量和继续损失量。但近年来随着加速康复外科(ERAS)理念的发展,更多人提倡限制性输液。限制性与开放性液体治疗的主要矛盾在于是否需要补充应激状态下第三间隙的液体量。So-Osman 等提出“限制性输液”理论,认为根据患儿具体情况控制输液量和速度,必要时加入血管活性药物,既能维持患儿重要脏器灌注,又能充分激活机体代偿功能［3］。本研究突破传统的开放性输液观念,首次将限制性液体治疗用于新生儿腹腔镜肠道手术,并动态监测患儿术中血流动力学、组织灌注及术后气管拔管情况。

目前国内外对新生儿血流动力学监测多用于危重患儿的心排量变化及临床意义、预测其液体复苏的反应性［4,5］,但是用于指导术中输液的方法暂未见报道。USCOM 是一种新型的采用连续多普勒超声技术的血流动力学监测设备,它能准确地在床边实时连续无创监测,具有可重复性,是监测新生儿血流动力学较好的方法［6］。在成人,一般监测CI、SV、SVV、SVI、SVR这几项指标来进行目标导向的液体治疗(GDFT)并被证实有良好的效果［7,8］。本研究将USCOM 用于实时监测新生儿术中不同液体治疗下的血流动力学指标,了解其差异和变化,为将来对新生儿进行GDFT 提供参考。研究结果显示：X 组T3、T4时CO 低于C 组、SVV 高于C 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；但两组CI 并无明显差别,这表明围术期输液量的多少可影响患儿的CO 和SVV,但并不影响心脏的泵血功能。两组T2时CO、SV、SVR 均较T1时降低,差异具有统计学意义(P＜0.05),这应该是麻醉后药物抑制心脏并扩张血管所致,但可能因为使用多巴胺的缘故,HR 和MAP 并无明显改变,且此时可能由于输液时间尚短,SVV 变化对比不明显。T3时,两组CO、CI、SV、SVV 均较T1时明显降低,差异具有统计学意义(P＜0.05),但SVR并无明显差异,这表明术中腹腔镜的气腹压力及头高脚低的体位均增加了外周阻力、减少回心血量,而输液量的多少已开始对SVV 造成影响,但也有研究表明SVV 在腹腔镜手术患儿容量评估的准确性还存在争议［9-11］。T4时,两组MAP、CO、CI、SVV 比较差异均有统计学意义(P＜0.05),但SVR 无明显变化,这也可能说明,围术期大于生理需要量的液体补充在腹腔镜肠道手术结束时已能在一定程度上缓解了麻醉药物对血管的扩张作用。本研究结果表明：限制性输液也可稳定新生儿腹腔镜肠道手术的血流动力学。

ScvO2能反映机体氧供需平衡、组织氧合的变化情况,目前主要用于指导液体治疗与复苏、评估患儿组织氧合和预后、预测容量反应性［12-14］。甚至有研究用ScvO2引导限制性输液策略可显著降低输血的发生率［15,16］。本研究血气分析显示,两组各时点的乳酸、ScvO2、Na+、K+、Ca2+比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；这表明限制性输液辅以血管活性药物也可以很好的保证组织灌注、水电解质酸碱平衡及血糖稳定,且不会稀释Hb 量,虽然尿量明显减少,但并不增加围术期出血量和补糖量。

新生儿心肺发育尚未完善,且麻醉中阻断了呼吸,快速纠正机体缺氧状态和恢复自主呼吸功能十分重要。有研究表明,充分液体复苏使机体血浆渗透压降低,引起肺部水肿,导致患儿肺脏通气、换气功能较差［17-20］。而限制性输液通过改善肺功能而快速纠正机体缺血、缺氧、酸中毒的状态,对多器官产生保护作用,减少患儿机械通气和入住重症加强护理病房(ICU)时间,降低急性呼吸窘迫综合征等严重并发症发病率［21-24］。本研究限制性输液组术后气管导管拔管时间缩短,也说明在有效维持血流动力学稳定的前提下,限制性输液可能更利于术后新生儿肺通气和换气功能的恢复,减少机械通气时间。

临床实践中,开放性与限制性液体治疗如同评估血容量是否足够一样,往往难以界定,标准不一,且固定的液体输入量无法顾全围术期容量管理受多重因素的影响,只有GDFT 才更有利于不同患儿、不同疾病和手术的快速康复,作者将持续进行前瞻性研究,探索如何应用血流动力学指标指导GDFT 在新生儿围术期的近远期作用效果。