经鼻高流量湿化氧疗在经皮冠状动脉介入治疗后急性心肌梗死患者中的应用价值分析

沈东洋 朱华英 蔡霞

冠心病(CHD)是全球重要的死亡原因,每年有超过700 万人死于CHD,占所有死亡人数的12.8%,CHD的一个常见表现是AMI［1］。心肌缺血通常是动脉粥样硬化自发性并发症(斑块破裂、溃疡、裂隙、糜烂或夹层)导致冠状动脉血栓形成。其他类别的AMI 包括：①由潜在的CHD 引起的缺血失衡,可归因于多种因素,包括内皮功能障碍、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、快速/缓慢性心律失常以及低血压和高血压；②由心肌缺血引起的心源性猝死［2］。在某种程度上,它们的发病率可以用作替代变量来估计一般人群中CHD 的患病率。AMI 最严重的并发症是心源性休克、心力衰竭、心室颤动和复发性缺血,约8%的AMI 患者会发生心源性休克［3］。全球急性冠状动脉事件登记处 (GRACE)报告称15.6% 的ST 段抬高型心肌梗死患者和15.7%的非ST 段抬高型心肌梗死患者发生心力衰竭,但仅13%患者入院时出现心力衰竭［4］。当心脏中含氧血液的流动持续中断一段时间时,就会发生心肌梗死。研究显示,HFNCO 可以改善缺血心肌组织的氧合作用并减少缺血症状(疼痛)、梗死面积以及随之而来的发病率和死亡率。综上本研究旨在探讨HFNCO 在PCI 术后AMI 治疗中的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年8 月～2021 年8 月于都县人民医院急诊胸痛中心ICU 收治的60 例PCI 术后AMI 患者,采用随机数字表法分为常规组和高流量组,每组30 例。纳入标准：①符合AMI 诊断标准［5］；②已行PCI 术；③年龄≤75 岁。排除标准：①严重心、肝、肾功能不全；②神志不清不能配合者；③在行PCI 术前有过无创呼吸机通气或气管插管。本研究经于都县人民医院伦理委员会批准,所有患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 本研究所有AMI 患者均由主治医师按照胸痛中心流程以及AMI 诊断和治疗指南给予相关治疗［5,6］,患者接受PCI 术后入住ICU。根据目标脉搏血氧饱和度(SpO2)(95%～98%)设定两组氧浓度。高流量组：实施HFNCO 治疗。治疗仪器为经鼻高流量氧疗器,起始设置温度为37℃,流量为40 L/min,氧浓度为40%,根据目标SpO2每15 分钟上调或下调氧浓度的10%。常规组：采用鼻导管/面罩吸氧治疗。治疗仪器为无创呼吸机(迈瑞SV600),面罩及鼻塞导管均为原机配套。初始氧气流速给予5 L/min,根据目标SpO2调整吸入氧浓度。

1.3 观察指标 ①比较两组患者入组时、出ICU 时氧合指标,包括pH、SaO2、PaO2、Lac；②比较两组患者入组时、出ICU 时LVEF,采用心脏超声进行检测；③比较两组患者血栓再闭塞、冠状动脉搭桥术、急性左心衰、无创机械通气、气管插管发生率；④比较两组患者预后指标：入住ICU 天数、住院病死率。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入组时、出ICU 时氧合指标比较 入组时,两组患者pH、SaO2、PaO2、Lac 比较差异无统计学意义(P＞0.05)；出ICU 时,两组患者SaO2、PaO2均显著高于入组时,且高流量组SaO2、PaO2显著高于常规组,差异有统计学意义(P＜0.05)；出ICU 时,两组患者pH、Lac与入组时比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者pH、Lac组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者入组时、出ICU 时氧合指标比较()

表1 两组患者入组时、出ICU 时氧合指标比较()

注：与本组入组时比较,aP＜0.05；与常规组出ICU 时比较,bP＜0.05

2.2 两组患者入组时、出ICU 时LVEF 比较 入组时,两组患者LVEF 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；出ICU 时,两组患者LVEF 均显著高于本组入组时,且高流量组LVEF 显著高于常规组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者入组时、出ICU 时LVEF 比较(,%)

表2 两组患者入组时、出ICU 时LVEF 比较(,%)

注：与本组入组时比较,aP＜0.05；与常规组出ICU 时比较,bP＜0.05

2.3 两组患者血栓再闭塞、冠状动脉搭桥术、急性左心衰、无创机械通气、气管插管发生率及预后指标比较 两组患者血栓再闭塞、冠状动脉搭桥术、气管插管发生率及住院病死率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；高流量组患者急性左心衰、无创机械通气发生率低于常规组,入住ICU 天数短于常规组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者血栓再闭塞、冠状动脉搭桥术、急性左心衰、无创机械通气、气管插管发生率及预后指标比较［n(%),］

表3 两组患者血栓再闭塞、冠状动脉搭桥术、急性左心衰、无创机械通气、气管插管发生率及预后指标比较［n(%),］

注：与常规组比较,aP＜0.05

3 讨论

AMI 是全球主要的死亡原因,每年造成近180 万人死亡,占所有死亡人数的20%。AMI 主要是由于心肌中血氧供需不匹配导致缺血和最终细胞死亡［7］。因此,100 多年来,补充氧气以增加缺血心肌的氧气输送已被常规用于AMI 患者的治疗。然而,过高的氧分压可能会导致冠状血管收缩并增加活性氧(ROS)的产生,从而可能导致再灌注损伤［8］。因此,AMI 患者的血氧饱和度和死亡率可能是非线性的,呈U 型关系。研究表明,AMI 患者早期入院SpO2指数与全因院内死亡率之间存在U 型关系,此外,多变量回归分析将SpO2确定为住院期间临床结果的预后预测因子。研究显示,SpO2范围为94%～96%时死亡率最低,这可能成为AMI 患者的氧疗最佳氧饱和度指标。SpO2是ICU 患者普遍使用的监测技术［9］。SpO2具有优于PaO2和SaO2的实用优势,包括能够以低成本、无创和重复测量血氧饱和度［10］。

本研究结果显示,HFNCO 有助于改善PCI 术后AMI 患者心功能,如增加心肌细胞氧供、降低氧耗等,还可能通过产生一定水平的呼气末正压通气(PEEP)降低心脏前后负荷,降低心脏作功。研究证实,随着HFNCO 流量的增加,其所产生的PEEP 亦随之增加［11］。本研究心脏超声结果显示,出ICU 时,与常规组相比,高流量组LVEF 明显增加,发生左心衰以及无创通气比例均明显降低,以上结果均提示HFNCO 有助于改善AMI 患者心功能。

综上所述,HFNCO 有助于改善 PCI 术后 AMI 患者氧合指标及心功能。但本研究也有其局限性,体现在以下几个方面：首先,本研究为回顾性观察性研究,不可避免存在选择偏倚,因此,需要前瞻性队列进行进一步验证；其次,由于数据缺失和其他原因,无法评估几个潜在的混杂变量。然而,一些被排除的变量可能对临床结果具有预测价值。鉴于此,需要外部验证来测试其效用。