口腔按摩结合引导式张口训练操对鼻咽癌放疗后张口困难患者康复效果的影响

李娟，黄晓清，罗妍，黄东梅，钟方茹，邓心念

（中山大学附属第三医院肿瘤放射治疗科，广东广州510630）

鼻咽癌为临床常见恶性肿瘤，会引起涕中带血、听力下降、耳鸣等，若不及时治疗，会累及全身多个系统，威胁患者生命安全[1]。放疗是临床治疗鼻咽癌常用方法，能够有效延长患者生存期，但是会对正常组织造成损伤，而且鼻咽癌照射区涉及颞下颌关节、口咽组织等部位，张口困难发生风险较高，不利于预后[2]。因此， 临床需在放疗基础上采取有效的护理干预，以改善鼻咽癌放疗患者张口困难情况。引导式张口训练操能够增强患者口腔肌肉的弹性， 防止咀嚼肌萎缩，但因张口困难发生机制较复杂，训练时间较久，整体效果不佳[3]。口腔按摩可通过按摩口周及口腔内部，增强唾液腺分泌功能，促进吞咽，临床应用广泛。 基于此， 本研究选取 2020 年 1 月—2021 年 10 月本院收治的鼻咽癌放疗后张口困难患者96 例作为对象，通过分组对照，分析口腔按摩结合引导式张口训练操的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的鼻咽癌放疗后张口困难患者96例作为研究对象。纳入标准：符合《中国鼻咽癌放射治疗指南（2020 版）》[4]中鼻咽癌诊断标准，并经 MRI、CT等影像学诊断确诊；首次行放疗；放射前未出现张口困难情况；意识无障碍，理解能力正常。 排除标准：患有严重感染性疾病；鼻咽癌已向远处转移；合并口腔疾病；临床资料不完整，或中途退出。本研究经医学伦理委员会审核批准， 患者及家属均签署知情同意书。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组48 例。对照组男26 例，女22 例；年龄 31~52 岁，平均年龄（42.15±4.42）岁；肿瘤分期：15 例Ⅰ期，19 例Ⅱ期，14例Ⅲ期。 观察组男 25 例，女 23 例；年龄 30~53 岁，平均年龄（42.21±4.48）岁；肿瘤分期：16 例Ⅰ期，18 例Ⅱ期，14 例Ⅲ期。 两组一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施引导式张口训练操。 （1）深呼吸：分开双脚，使其与肩部同宽，利用鼻缓慢深深吸气，后张口呼气，循环10 次，保持身体获得充足氧气供给。（2）旋转：保持头部处于充分放松状态，自然向右、向后、向左旋转至左侧，后沿反方向旋转至初始位置，循环10 次，防止颈部肌肉僵直。 （3）点头：分别向前、向后、向左、向右点头2 下，计为1 次，循环10 次，以锻炼颈部肌肉，加快血液循环。 （4）叩齿：轻轻叩击上下齿或咬牙，15下/次，3 次/d，后用舌舔舐牙周 5 圈，以加固牙齿，训练咬合肌。（5）张口运动：将嘴巴张至最大程度，左右缓慢活动下颌关节，循环10 次，防止出现张口受限。（6）咽津：反复做吞咽动作10 次，防止口干，以锻炼舌头、腮部肌肉，预防吞咽功能退化。 持续训练3 个月。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施口腔按摩。口腔按摩分为口周、口腔内部按摩，遵循由外至内原则，自不敏感区向敏感区按摩，以患者耐受为前提，逐渐增加按摩力度。（1）口周按摩：①脸颊：护理人员用食指以画圈方式轻柔按摩患者耳垂至嘴角部位。②上颌部：护理人员用食指以画圈方式轻柔按摩患者颞下颌骨关节至上嘴唇中央部位。③下颌部：护理人员用食指以画圈方式轻柔按摩患者颞下颌骨关节至下嘴唇中间部位。 ④唇部：护理人员用食指、中指捏住患者上、下嘴唇中线，左右移动，重复15 次。各部位按摩时间均为2 min。（2）口腔内部按摩：采用医用牙刷指套（祁阳五洲医药包装有限公司，型号：817，湘永食药监械20071660004）穿戴于食指及中指。①舌部：以指套牙刷轻柔按摩患者舌尖至舌根部位，防止出现呕吐情况。②腭部：采用指套牙刷以触点式按摩患者硬腭至软腭部位。 ③牙龈：采用指套牙刷以来回画圈式按摩患者上下门牙牙龈间至磨牙牙龈部位。 ④颊部：以指套牙刷来回画圈式按摩患者双颊至嘴角部位， 各部位按摩时间均为2 min。口周、口腔内部按摩均为3 次/d，于餐后进行，持续按摩3 个月。

1.3 观察指标

（1）张口训练依从性：完全依从：患者可完全根据指导动作进行训练，且训练频率、幅度均符合要求；部分依从：患者仅部分根据指导动作进行训练，存在动作、次数缺少等情况；不依从：患者排斥严重，仅偶尔或不进行训练。 总依从性=（完全依从+部分依从）/总例数×100%。

（2）张口困难程度：干预前、干预后3 个月测量患者张口最大时上、下门齿间距，对比两组张口困难程度。 参照主客观处理分析（SOMA）标准[5]评估：Ⅰ度：患者门齿间距2.1~3 cm，张口受限；Ⅱ度：患者门齿间距1.1~2 cm，难以进干食；Ⅲ度：患者门齿间距0.5~1 cm，难以进软食；Ⅳ度：患者门齿间距低于0.5 cm，无法正常张口，甚至牙关紧闭。

（3）口咽疼痛及舒适度：①口咽疼痛：干预前、干预后3 个月采用视觉模拟评分法（VAS）评估，评分范围0~10 分，0 分代表无痛，10 分代表疼痛难以忍受，评分越高患者疼痛越重。②口咽舒适度：干预前、干预后3 个月采用线性视觉模拟评分标尺评估，评分范围为0~10 分，无症状为0 分，轻度不适为1~4 分，中度不适为5~7 分，重度不适为8~10 分。

（4）生活质量：干预前、干预3 个月后采用头颈癌生命质量测定量表（QLICP-HN）[6]评估，包括 5 个领域，分别为生理功能、社会功能、心理功能、共性症状及副作用、特异模块，共计46 个条目，采用5 级评分法，评分越高，则患者生活质量越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，计量资料以（）表示，分别采用χ2、t 检验， 等级计数资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组张口训练依从性比较

观察组张口训练依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组张口训练依从性比较[n（%）]

2.2 两组张口困难程度比较

干预前，两组张口困难程度分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组张口困难程度分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组张口困难程度比较[n（%）]

2.3 两组口咽疼痛及舒适度比较

干预前，两组口咽VAS 评分、线性视觉模拟评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组口咽VAS 评分、线性视觉模拟评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组口咽疼痛及舒适度比较[（），分]

表3 两组口咽疼痛及舒适度比较[（），分]

组别对照组（n=48）观察组（n=48）t 值P 值VAS 评分干预前 干预后线性视觉模拟评分干预前 干预后6.53±1.14 6.56±1.18 0.127 0.900 3.21±0.57 1.93±0.25 14.248 0.000 6.35±1.69 6.37±1.72 0.058 0.954 4.64±0.69 2.64±0.47 16.597 0.000

2.4 两组生活质量比较

干预前，两组QLICP-HN 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组 QLICP-HN 中生理功能、社会功能、心理功能、共性症状及副作用、特异模块评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组 QLICP-HN 评分比较[（），分]

表4 两组 QLICP-HN 评分比较[（），分]

组别对照组（n=48）观察组（n=48）t 值P 值生理功能干预前 干预后15.42±1.59 15.24±1.43 0.583 0.561 20.08±2.25 22.24±2.17 4.787 0.000社会功能干预前 干预后心理功能干预前 干预后共性症状及副作用干预前 干预后14.13±2.21 14.15±2.17 0.045 0.964 18.70±2.26 22.72±1.90 9.433 0.000 25.46±2.37 24.98±2.42 0.982 0.329 30.81±2.70 33.22±2.20 4.794 0.000 19.45±2.13 19.42±2.10 0.070 0.945 23.03±1.34 27.17±2.04 11.752 0.000特异模块干预前 干预后32.43±2.97 32.45±3.01 0.033 0.974 41.51±3.57 46.24±3.80 6.285 0.000

3 讨 论

鼻咽癌属头颈部肿瘤，由鼻咽部细胞生长增殖失去控制引起，放射性治疗可有效杀灭癌细胞，但经高剂量放射性射线照射后会发生反应性渗出、 僵硬，造成颌间组织纤维化，引发张口困难等并发症[7]。张口困难与放射性纤维化密切相关，传统观念认为其发生不可逆，但随着研究深入，临床发现放射性纤维化是一个动态过程，张口训练可改善关节、肌肉功能，对延缓张口困难进程有利。

张口训练操通过反复深呼吸、旋转、点头、叩齿、张口运动、咽津等动作，引导患者主动放松、牵拉，能够有效提高颞下颌关节周围软组织柔韧性，增强肌肉弹性及咀嚼肌咬合力量，对预防咀嚼肌萎缩、纤维化有益。 但张口训练需患者长期主动训练，改善效果受训练依从性等因素限制，单一应用见效较慢。 鼻咽癌放疗后疼痛与放疗区域神经、腺体、软组织、肌肉等损伤有关，尤其与放射性炎症关系密切。此外，不同程度口干会降低口腔自洁能力， 导致口腔感染情况增加，进而加重疼痛。 本研究结果显示，观察组张口训练依从性高于对照组， 张口困难程度分级优于对照组，口咽VAS 评分、 线性视觉模拟评分均低于对照组，QLICP-HN 中生理功能、社会功能、心理功能、共性症状及副作用、特异模块评分均高于对照组（P＜0.05），表明口腔按摩结合引导式张口训练操应用于鼻咽癌化疗后张口困难患者中，可有效提高训练依从性及舒适度，促进吞咽功能及生活质量改善。冯丹等[8]研究结果显示，口腔按摩可有效降低放疗后鼻咽癌患者张口困难发生率，提高口腔舒适度，减轻咽部疼痛，与本研究结果具有一致性。 其原因为口腔按摩包括口周、口腔内部按摩，口腔内部按摩通过特定穴位刺激，能够增加对唾液腺体刺激，联合口周脸颊、上下颌、唇部等被动按摩，可使涎腺纤维化降低，利于改善局部微环境，促进腺体及黏膜修复，进而在一定程度上减轻口干、咽痛等症状，有利于张口训练的顺利开展。同时口腔按摩能够刺激患者颞颌关节及咀嚼肌，有利于加速血液循环，促进炎性产物代谢，从而有效减轻放疗后肌肉萎缩、关节硬化等不适症状，改善张口困难情况，提升口腔舒适度及张口训练依从性。口腔按摩以医用牙刷指套为媒介， 有效清除口腔分泌物及局部细菌，帮助患者养成良好口腔自我护理意识，进一步减少不良因素所诱发的咽部疼痛。张口困难是影响放疗后鼻咽癌患者生活质量的重要因素，针对此情况采取引导式张口训练操与口腔按摩联合干预，能够发挥协同作用，最大限度改善患者张口困难程度，提高口腔舒适度，进而提升生活质量。

综上所述，在鼻咽癌放疗后张口困难患者中联合应用口腔按摩及引导式张口训练操，可提高张口训练依从性及口腔舒适度，有效减轻张口困难程度，缓解咽痛症状，促进口腔功能康复及生活质量改善。