王红英,赵云虹
(商河县人民医院神经内科,山东商河 251600)
近年来,随着医疗技术的发展,脑卒中患者的死亡率逐渐降低,但其后遗症与遗留的并发症给康复进程带来了严重的影响。 肩手综合征(SHS)是脑卒中患者的常见并发症,发生率高达12.5%~70%[1]。 SHS 患者主要表现为患肩关节疼痛,患手水肿、疼痛,限制了手部与肩胛带功能,且剧烈疼痛严重降低了脑卒中患者康复期间的训练效果与生活质量[2]。目前,SHS 的治疗目的为缓解肿胀、疼痛等症状,控制病情进展,促进上肢功能恢复,以及避免挛缩、畸形发生[3]。 然而,SHS至今仍无特异性且规范性的治疗方案, 虽然常规镇痛、消肿、抗炎等西药联合康复训练措施在一定程度上缓解患者的症状,但整体开展效果仍有欠缺[4]。中医认为,SHS 的病机与痰浊瘀阻、 气血不通致使功能失调有关[5]。 中药封包与手法按摩均属于中医特色护理技术,具有舒经通络、通气活血的作用。 本研究选取2020 年 7 月—2021 年 6 月本院收治的 108 例脑卒中后SHS 患者为对象, 探讨中药封包联合手法按摩对SHS 康复效果的影响。 现报道如下。
选取本院收治的108 例脑卒中后SHS 患者,按照随机数字表法分为两组,各54 例。对照组男31 例,女 23 例;年龄 40~72 岁,平均(52.85±3.58)d;病程10~35 d,平均(19.52±2.50)d;脑卒中类型:缺血性脑卒中45 例,出血性脑卒中9 例;文化水平:高中及以上 9 例,初中 19 例,小学 26 例;SHS 分期:Ⅰ期 28例,Ⅱ期 26 例。 研究组男 31 例,女 23 例;年龄 40~72岁,平均(52.80±3.85)岁;病程 12~38 d,平均(19.50±2.85)d;脑卒中类型:缺血性脑卒中44 例,出血性脑卒中10 例;文化水平:高中及以上10 例,初中19 例,小学 25 例;SHS 分期:Ⅰ期 29 例,Ⅱ期 25 例。两组各项一般资料比较,组间差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 本研究经本院医学伦理委员会审批通过。
纳入标准:(1)符合《中国各类主要脑血管病诊断要点 2019》[6]中脑卒中的诊断标准。 (2)符合《脑卒中的康复评定和治疗》[7]中SHS 的诊断与分期标准,Ⅰ期: 活动受限且肩部压痛, 手指与手腕存在发红、发热、肿痛等症状,伴有血管运动性反应,偶尔可见肩手自发疼痛,手指屈曲受限,呈伸展位,被动屈曲时疼痛剧烈;Ⅱ期:手肩部的自发疼痛与肿胀消失,手部肌肉与皮肤明显萎缩, 手指关节活动受限呈进行性加重;Ⅲ期:手部肌肉与皮肤严重萎缩,手指挛缩,影像学观察下可见骨质疏松,且损伤具有不可逆性。(3)首次发病。 (4)病程<6 个月。 (5)患者生命体征稳定,意识清晰,具有良好的认知能力,可以配合相关研究。 (6)患者及家属对该研究知情并签署同意书。排除标准:(1)存在手部皮肤外伤或感染。 (2)伴有类风湿或风湿性关节炎、肩周炎等疾病。(3)生命体征不稳定。(4)发病前存在上肢功能障碍。 (5)其他原因导致的 SHS。 (6)存在认知障碍或精神障碍。
对照组采用常规治疗与护理干预。(1)健康宣教:向患者及家属讲解脑卒中后SHS 的相关知识, 提高其对于疾病的认知度与重视度,自觉配合相关治疗与护理措施。 (2)良肢摆放:患者取健侧卧体位时,向前方伸展患侧上肢,前屈患肩并呈90°,在枕头上平放手部,屈曲肩关节,伸展肘腕指关节,注意不要压迫肩关节;取仰卧体位时,在患侧肩胛下方放置软枕,并内收肩胛,稍微外旋肩部,伸展肘腕关节并放置在枕头上,伸展手指,掌心向上,避免手指屈曲痉挛;取坐位时,将餐桌放在患肢前方,托起患肢。(3)对症治疗:遵医嘱采用消肿、抗炎、镇痛等对症治疗措施,期间密切观察患者的不良反应发生情况。(4)康复训练:患者病情稳定后,在无痛范围内进行循序渐进的活动,包括肩并节摆、滑动、滚动、放置、牵拉与分离等动作,以便缓解肩痛症状,保证肩关节的活动度。同时,鼓励患者进行患肢主动活动,包括肘伸直、两手十指交叉握手、手臂伸直举过头顶等,以促使静脉回流。 (5)心理护理。 根据患者的心理特点,通过沟通对其进行针对性的疏导与鼓励。 向患者介绍成功治愈的案例情况,提高其战胜疾病的信心。(6)生活指导:嘱患者注意患肢保暖,适当运动,保证睡眠质量,饮食以低脂、低盐、易消化的食物为宜,忌食辛辣刺激。
研究组在对照组基础上采用中药封包联合手法按摩。 (1)中药封包:将中药(当归、防己、川芎、红花、千年健、寻骨风等)放入纱布袋或棉布袋中,扎紧袋口,使用前将药包用酒精兑水(1∶1)浸泡 30 min,之后将药包放在锅中蒸透(通常为30 min,以手背感觉温度可以耐受为宜)。取出药包,用毛巾盖在患侧手、肘、肩、臂等部位,将药包在毛巾上铺平,药包上方盖上不透气膜,避免药气散发。待药包凉透后取下药包(通常为30 min),取下后放置在干净通风处晾干,待下次使用,用2~3 次后更换新药包。中药封包治疗2 次/d,期间注意加强观察,询问患者的感觉,预防过敏与灼伤等意外情况出现。(2)手法按摩:选取肩贞、肩前、肩髃、合谷、外关、曲池等穴位,每个穴位按摩2 min,操作幅度以患者有酸、麻、胀、微痛且耐受为宜。 针对穴位进行按摩的同时,以捻法按摩患侧手指,并轻柔转动肘、腕、肩等关节,之后依次进行屈伸腕关节,伸肘,患肢上举与屈伸,外展、内旋肩关节,腕关节背部与前臂拉伸,最后用滚法对前臂外侧、手背与肘关节进行按摩。 20~30 次/组,2 组/d。
两组均持续干预1 个月。
(1)根据《脑卒中的康复评定和治疗》[7]中的标准对于两组疗效进行评价。其中患肢疼痛、肿胀消失,关节活动恢复正常,未见手部小肌肉萎缩为显效;患肢疼痛明显改善,肿胀消失,关节活动度明显改善,但仍受限,手部小肌肉萎缩不明显为有效;相较于干预前,症状无改善甚至加重为无效。 总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)通过数字疼痛量表(NRS)对两组干预前后的患侧疼痛情况进行评价。量表评分范围为0~10 分,其中无痛计0 分,剧烈疼痛计10 分,分值越高说明疼痛越严重。 (3)通过Fugl-Meyer 运动功能评定表上肢部分(FMA-UE)对两组干预前后的上肢运动功能进行评价。量表包括33 个条目,每个条目计0~2 分,其中完全完成规定动作计2 分,部分完成计1分,未完成计0 分,总分66 分,分值越高说明上肢功能越佳。 (4)通过改良巴氏指数评定表(MBI)对两组干预前后的日常生活活动能力进行评价。量表包括洗澡、如厕、穿衣、进食等10 个条目,评分范围为0~100分,分值越高说明日常生活活动能力越佳。
采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析,计量资料以()表示,组间比较行独立样本t 检验,组内比较行配对样本 t 检验;计数资料以[n(%)]表示,行χ2检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。
研究组总有效率为96.30%, 显著高于对照组的83.33%,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 1。
干预前,两组NRS 评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组 NRS 分均低于干预前,且研究组低于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组干预前后患侧 NRS 评分比较[(),分]
表2 两组干预前后患侧 NRS 评分比较[(),分]
注:与同组干预前对比,aP<0.05
组别 干预前 干预后研究组(n=54)对照组(n=54)t 值P 值6.45±1.48 6.44±1.34 0.037 0.971 2.05±0.89a 2.85±0.59a 5.505 0.000
干预前,两组FMA-UE 评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组 FMA-UE 分均高于干预前,且研究组高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。 见表 3。
表3 两组干预前后 FMA-UE 评分比较[(),分]
表3 两组干预前后 FMA-UE 评分比较[(),分]
注:与同组干预前对比,aP<0.05
组别 干预前 干预后研究组(n=54)对照组(n=54)t 值P 值29.55±4.26 29.80±3.98 0.315 0.753 43.45±4.25a 37.12±3.85a 8.112 0.000
干预前,两组MBI 评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组 MBI 分均高于干预前,且研究组高于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05)。 见表4。
表4 两组干预前后 MBI 评分比较[(),分]
表4 两组干预前后 MBI 评分比较[(),分]
注:与同组干预前对比,aP<0.05
组别 干预前 干预后研究组(n=54)对照组(n=54)t 值P 值45.02±4.03 44.98±3.79 0.053 0.958 61.58±5.03a 55.65±4.78a 6.280 0.000
SHS 是脑卒中患者的常见并发症,其发病机制尚未明确,临床认为本病是多因素共同作用的结果[8]。脑卒中患者运动性中枢神经受损,引起患肢的交感神经兴奋度增高,使血管处于痉挛状态,干扰局部组织血供,进而出现手腕、肩关节等部位的疼痛、水肿等症状[9]。同时,疼痛刺激沿神经末梢向脊髓传导,提高了脊髓神经的异常兴奋度,加重血管异常问题,继而形成恶性循环,甚至导致血液与淋巴流动障碍[10]。 此外,过度牵拉手关节、屈曲压迫腕关节引起的局部炎症反应也可以导致相应部位的疼痛、水肿症状,最终诱发SHS[11]。 目前,临床针对SHS 多采用镇痛、消肿、抗炎等西医方法治疗,同时配合康复训练、良肢摆放与生活指导等护理措施,但整体开展效果不佳[12-13]。
中医认为,中风后SHS 属于“痹症”的范畴,此症患者气滞血瘀,气血失调,经脉肌肉气血不足或有失濡养,致使脉络空虚,痰湿风寒之邪气乘虚而入,瘀血内生使气血痹阻,阻塞经络与血脉,不通则痛,故引起局部肿胀、疼痛,以及关节痉挛、萎缩等症状[14]。 中药封包与手法按摩均是中风后SHS 的中医特色外治法。 其中中药封包内中药活性物质渗透皮肤到达病所,不仅发挥消肿止痛、活血通络、调理气血的功效,且局部热效应可以促进局部血管扩张, 加强血液循环,疏通血脉[15]。 同时,中药封包内药物渗入腠理后还能够调节神经体液,吸收组织间液,快速缓解患者的肿胀与疼痛症状[16]。 手法按摩将补虚泻实作为原则,在患者穴位施以按摩手法, 能够促进淋巴与血液回流,改善局部血液循环,缓解周围水肿程度,提高关节活动度[17]。 同时,手法按摩采用摩、擦、搓、捏、揉等方法对患者交感神经进行交替刺激,可以提高神经肌肉组织的兴奋度,并有效松解粘连肌肉,进一步纠正了肌肉痉挛状态[18]。 此外,手法按摩根据患者患侧经络进行穴位循行按摩,通过良性刺激局部穴位,可以达到疏通气血、调和经脉等作用,并激发出机体的经气,消肿利水,润滑关节。本研究结果显示,研究组总有效率显著高于对照组, 且干预后研究组NRS 评分低于对照组,FMA-UE 评分高于对照组(P<0.05)。可见,中药封包联合手法按摩有效缓解了中风后SHS 患者的疼痛症状,强化其上肢运动功能,提高整体干预效果。此外,干预后,研究组 MBI 评分高于对照组(P<0.05)。分析原因为,随着上肢功能的改善以及疼痛症状的有效缓解,利于患者开展康复功能训练,进而提高日常生活活动能力。
综上所述,SHS 患者采用中药封包联合手法按摩干预能够有效缓解疼痛症状,改善上肢运动功能,提高日常生活活动能力,效果显著,值得临床应用与推广。