Flair血管高信号征-DWI错配在急性大动脉闭塞卒中患者取栓治疗预后的预测价值

柳 青， 王晓龙， 张天丽， 李晓泽

急性缺血性卒中大动脉闭塞患者MRI影像中，部分闭塞血管远端可在磁共振Flair序列上显示出高信号的血管影，主要位于蛛网膜下腔或外侧裂，并扩展到脑实质，被称为Flair血管高密度征[1](Fluid-attenuated Inversion Recovery vascular hyperintensity，FVH)。已经证实Flair血管高密度征是大动脉狭窄或闭塞的标志。但还有许多问题还在争论之中。这些实验结果的不一致是由于入院患者标准，研究方法，以及衡量FVH方法的异质性所引起。我们的研究中。我们回顾性分析了大脑中动脉M1段或者颈内动脉闭塞并经过取栓治疗的前循环梗死患者，研究FVH和FVH-扩散加权成像错配(Diffusion Weighted Imaging，DWI)对于取栓患者90 d良好预后有无预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象 我们回顾了2020年1月-2021年8月在我院经过取栓治疗的合并大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，纳入标准：(1)入选患者符合2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南中规定的血管内治疗入选标准[2]，并经DSA证实闭塞血管为大脑中动脉M1段或颈内动脉，且进行了血管内取栓治疗；(2)取栓治疗前获得核磁影像，包括DWI、Flair、MRA等序列；(3)肱动脉穿刺时间不超过24 h；(4)取栓前可经静脉溶栓或未经静脉溶栓。排除标准：(1)闭塞血管在后循环的患者；(2)溶栓患者；(3)影像序列不全或影像质量较差患者。收集患者脑血管病危险因素包括高血压病、糖尿病、房颤、高脂血症等病史资料。收集取栓前患者美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)及90 d改良 Rankin 量表(mRS评分)，收集患者取栓术前基于DSA的美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧支循环分级评分(ASITN/SIR)[3]及术后心肌梗死溶栓分级(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)。良好预后定义为90 d MRS评分0～2级，血管再通定义为TICI分级2b-3级，好的侧支循环定义为ASITN/SR评分3～4分。该研究被本机构的伦理委员会批准，入选的患者由法定代理人签署知情同意书。

1.2 影像技术 入选的患者均在入院后取栓前进行磁共振检查，采用西门子公司1.5TSonata或3.0TSkyra的磁共振成像系统。所有序列均采用常规扫描参数扫描。

1.3 影像分析方法 评价FVH采用7分制的皮质ASPECT评分系统[4]，包括岛叶和大脑中动脉M1-M6段供应的皮质区域。总分是7分，每一个区域发现FVH从7减去1。7分为没有FVH，0分为所有区域都存在FVH。

同时观察Flair和DWI序列来评价是否存在FVH-DWI错配。FVH-DWI错配定义为FVH存在的区域超出了DWI高信号区域所在动脉供血区的范围[5]。如果FVH存在的区域没有超过这个范围，则认为没有FVH-DWI的错配。

2 结 果

2.1 临床资料 总共入选患者52例，男性患者34例，占65.4%，年龄为(64.3±11.2)岁，合并高血压病史35例，占67.3%；合并糖尿病史13例，占25%；合并高脂血症病史9例，占17.3%；合并房颤患者18例，占34.6%。52例患者均进行了动脉取栓治疗，有10例患者取栓前给予静脉溶栓治疗，占19.2%，其中大脑中动脉M1段闭塞患者36例，占69.2%；颈内动脉闭塞16例，占30.8%。入院时间窗为210(150～300)min，手术前平均NIHSS评分(15.8±6.7)，获得影像时间为240(183～327)min，股动脉穿刺时间300(244～340)min，再通时间400(340～500)min。平均DWI-ASPECT评分6(4～8)分，平均FVH-ASPECT评分为5(4～6)分。90 d的MRS评分为3(2～5)分。有5例患者死亡，5例患者出现症状行了颅内出血，各占9.6%。90 d后获得良好预后共23例，占23%，影像上可见FVH-DWI错配31例，占59.6%。

2.2 FVH-DWI错配阳性和FVH-DWI错配阴性受试者的临床资料比较 纳入的患者分为FVH-DWI错配阳性组和FVH-DWI错配阴性组。FVH-DWI错配阳性组患者中，有更好的功能预后(P<0.001)(见表1)。

表1 FVH-DWI错配阳性和FVH-DWI错配阴性受试者的临床、流行病学、影像资料比较(n=52)

2.3 3个月良好功能预后的影响因素 在单因素Logistic回归分析中，发现下列变量与3个月功能独立相关，包括DWI-ASPECTS评分，FVH-ASPECTS评分，远端FVH出现率，FVH-DWI错配和好的侧支循环。对以上几个变量进行了多因素Logistic回归分析，显示存在影像上的FVH-DWI错配(OR=65.962,95%CI2.058～2114.491,P=0.018) 以及好的侧支循环(OR=32.794,95%CI2.939～365.899,P=0.005)是取得好的功能预后的独立影响因素(见表2)。

表2 良好功能预后的多因素回归分析

3 讨 论

在我们的研究中，我们发现FVH-DWI错配可能是判断大血管闭塞的急性缺血性卒中进行血管内治疗预后的预测因素。存在FVH-DWI错配提示更好的侧支循环，更好的临床预后。

目前累及的证据证实FVH是大动脉闭塞的标志。但是，FVH是否代表好的侧支循环，以及对于大血管闭塞取栓后患者的预后预测还有一些争议。以往的研究因研究对象类型不同、测量FVH的分类方法不同、研究内容不同而产生了不同的结果。

FVH-DWI错配是最近新兴的一种预测大血管闭塞并进行血管内治疗患者预后的工具，能够识别出可能从血管内治疗中获益的患者，有希望为治疗决策提供价值。FVH-DWI错配可能反应了收到损伤但仍然可逆的脑组织，有比较好的侧支循环，经过血管内治疗恢复血管再通后，这部分脑组织恢复功能，从而获得较好的临床预后[5]。既往的研究表明，在大血管闭塞并经过血管内治疗的患者中，FVH-DWI错配的患者拥有更小的梗死体积，更好的临床预后[5～8]。与以往的研究相一致，我们的研究显示：在FVH-DWI错配组，最初的DWI-ASPECTS评分更低，同时ASITN/SIR评分更高，代表更好的侧支循环，并且远端FVH比例更高。90 d的功能预后FVH-DWI错配组更好，FVH-DWI可能为预测功能预后的工具。有趣的是，在以往的研究中，FVH-DWI错配阳性组与FVH-DWI错配阴性组再通发生率是否存在统计学差异的观点是不同的。有研究发现再通成功率较高与FVH-DWI错配呈正相关[8]。有研究者认为，这一观点的解释是，位于DWI病灶之外的FVH代表着良好的侧支循环，从而降低血栓上的压力梯度，从而有利于取栓，导致再通发生率更高，预后更好。其他研究发现这两组之间没有区别。我们的调查结果支持了后一种观点。造成这种差异的原因尚不清楚，主流观点支持前者。我们的结论可能受到较小的样本量和选择偏差的限制。还需要进一步的高质量、多中心、大样本随机对照试验的验证。

最后，本研究的几个局限性应该被考虑。首先，本研究是在单中心、回顾性、小样本量的一项研究。尽管所有的受试者表现出相似的临床及影像模式，我们可能缺乏统计能力检测我们一些结果变量的差异;第二，因为一些患者缺乏影像资料而被排除，不可避免带来选择偏移;第三，我们只选择了大脑中动脉M1段或颈内动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，对于后循环患者，需要进一步研究结果的可靠性;第四，我们的取栓方式多种多样，包括支架取栓、抽吸取栓、支架联合抽吸取栓等等。影像获得在1.5T核磁或者3.0T核磁，缺乏同质性;第五，我们只观察了患者90 d的短期预后，对于患者长期预后、卒中事件复发、死亡等缺乏数据观察。因此，尚需多中心、大样本、同质化、疗效观察长的随机对照试验来证实本研究的结果。

4 结 果

经血管内治疗大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者如果术前影像发现FVH-DWI错配的可能有更好的临床预后。FVH-DWI错配可能为这类患者术前的治疗决策提供依据。