TP53基因突变对晚期EGFR基因突变型肺腺癌患者进行EGFR-TKIs治疗疗效的影响

曲长达，李文梅，叶美樱，孟美竹，杨孜冉，冯 懿，张 濛

（北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所分子诊断中心，恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142）

肺癌是我国发病率和致死率最高的恶性肿瘤[1]，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占85%。表皮生长因子 受 体（Epidermal growth factor rece-ptor，EGFR）基因突变是NSCLC 最为常见的驱动突变。在所有亚洲NSCLC 患者中，存在此突变患者的占比高达60%[2]。进行靶向EGFR 的酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine kinase inhibitor，TKI）治疗近年来已经成为进展期EGFR 基因突变型NSCLC 患者的标准治疗方式。然而，仍有部分患者对此治疗方式存在原发性或继发性治疗抵抗。随着基因测序技术的进步与发展，更多的患者被检测出可能合并多种类型的基因突变。目前已有多项研究表明EGFR 基因突变型NSCLC 患者可合并有其他基因突变，包括抑癌基因或癌基因的突变、其他驱动基因的突变及自身复合突变等[3]。在其合并的其他基因突变中，TP53 基因突变最为常见[4]。本文对北京肿瘤医院收治的142 例晚期EGFR 基因突变型肺腺癌(LUAD) 患者进行研究，旨在探讨各类型TP53基因突变对晚期EGFR 基因突变型LUAD 患者进行表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs) 治疗疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象的基本资料

回顾性分析北京肿瘤医院2018 年12 月至2020年5 月期间收治的142 例经病理检查被诊断为LUAD患者的住院病历资料（包括年龄、性别、吸烟史、肿瘤TNM 分期及基因测序报告等）。进行二代基因测序（Next generation sequencing NGS）的结果显示，这些患者均存在EGFR 基因突变。在住院期间，其均使用一代EGFR-TKIs 进行了靶向治疗。

1.2 研究对象的纳入标准

1）经病理检查被诊断为ⅢB 期、Ⅳ期LUAD。2）无其他严重疾病。3）确诊前未接受过放化疗及免疫治疗。4）无遗传性肿瘤家族史。

1.3 研究对象的排除标准

1）各项临床和病理信息不完善。2）治疗期间失访或各项检查不完善。3）缺乏可评价病灶。4）合并有其他原发恶性肿瘤。

1.4 疗效评价及随访

开始治疗后规律行CT 影像学检查，并进行疗效评价。所有患者均采用实体瘤疗效判定标准RECIST 1.1 版进行疗效评价。疗效分级包括完全缓解(Complete response，CR)、部分缓解(Partial response，PR)、疾病稳定(Stable disease，SD) 及疾病进展(Progression disease，PD)。 客 观 缓 解 率（Objective Response Rate，ORR）=（CR 例数+PR 例数）/ 总例数×100%。疾病控制率(Disease controlrate，DCR)=（CR 例数+PR例数+SD 例数）/ 总例数×100%。随访时间为2018年12 月1 日至2021 年11 月30 日。

1.5 分组情况

将142 例患者按EGFR、TP53 两个基因突变位点的不同分为多个亚组，具体的分组及命名方法如下：EGFR 基因19 外显子缺失突变患者为19 组，EGFR基因21 外显子L858R 或L861Q 突变患者为21 组，EGFR 基因其他外显子突变（包括EGFR 基因18 外显子突变、EGFR 基因20 外显子突变、EGFR 基因双重突变、EGFR 基因多重突变及其他罕见的EGFR 基因突变等）患者为E 组；TP53 基因第4、第5、第6、第7、第8 外显子突变患者分别为4 组、5 组、6 组、7 组、8 组，其他外显子突变（包括TP53 基因剪切突变及多重突变）患者为e 组。19 组患者中合并TP53基因第4、第5、第6、第7、第8 外显子突变、TP53基因剪切突变、TP53 基因多重突变及TP53 基因少见外显子突变的患者分别为19/4 组、19/5 组、19/6 组、19/7 组、19/8 组、19/0 组、19/d 组、19/e 组， 单 纯EGFR 基因19 外显子缺失突变患者为190组。21 组患者中合并TP53 基因第4、第5、第6、第7、第8外显子突变、TP53 基因剪切突变、TP53 基因多重突变及TP53 基因少见外显子突变的患者分别为21/4 组、21/5 组、21/6 组、21/7 组、21/8 组、21/0 组、21/d 组、21/e 组，单纯EGFR 基因21 外显子L858R 突变患者为210组。E 组患者中合并TP53 基因第4、第5、第6、第7、第8 外显子突变、TP53 基因剪切突变、TP53基因多重突变及TP53 基因少见外显子突变的患者分别为E/4 组、E/5 组、E/6 组、E/7 组、E/8 组、E/0 组、E/d组、E/e 组，单纯EGFR 基因其他外显子突变患者为E0组。

1.6 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件对研究数据进行统计学分析，采用χ² 检验、Fisher 检验进行计数资料比较。采用Kaplan-Meier 法进行PFS 生存分析，并绘制KM 生存曲线。采用Log-rank 进行生存差别比较。使用多因素Cox 回归模型对TP53 基因突变与EGFR-TKIs 治疗疗效的关系进行分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 142 例EGFR 基因突变型晚期LUAD 患者的临床病理特征

142 例患者的年龄为33 岁～85 岁；其中有男性53 例（占37.3%），女性89 例（占62.7%）；有吸烟者45 例（占31.7%），不吸烟者97 例（占68.3%）；有肿瘤TNM 分期为ⅢB 期的患者23 例（占16.2%），肿瘤TNM 分期为Ⅳ期的患者119 例（占83.8%）；有EGFR 基因19 外显子缺失突变患者41 例（占28.9%），EGFR 基因21 外显子L858R 或L861Q 突变患者62 例（占43.7%），EGFR 基因其他外显子及多重突变患者39 例（占27.4%）；有EGFR/TP53 基因共突变患者87 例（占61.3%），EGFR 单基因突变患者55 例（占38.7%）。在87 例EGFR/TP53 基因共突变患者中，有男性患者28 例（占32.2%），女性患者59 例（占67.8%）；有吸烟者24 例（占27.6%），不吸烟者63 例（占72.4%）；有肿瘤TNM 分期为ⅢB期的患者15 例（占17.2%），肿瘤TNM 分期为Ⅳ期的患者72 例（占82.8%）。87 例EGFR/TP53 基因共突变患者与55 例EGFR 单基因突变患者的年龄、性别、吸烟史、肿瘤TNM 分期、EGFR 基因突变类型相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；其进行EGFRTKIs 治疗的疗效相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 142 例EGFR 基因突变型晚期LUAD 患者的临床病理特征（例）

2.2 不同类型的EGFR 基因突变对142 例患者EGFR-TKIs 治疗疗效的影响

治疗后，19 组41 例患者中EGFR-TKIs 治疗疗效为PR 的患者有12 例（占29.3%），为SD 的患者有26 例（占63.4%），为PD 的患者有3 例（占7.3%）；21 组62 例患者中EGFR-TKIs 治疗疗效为PR 的患者有26 例（占41.9%），为SD 的患者有28 例（占45.2%），为PD 的患者有8 例（占12.9%）；E 组39例患者中EGFR-TKIs 治疗疗效为PR 的患者有19 例（占48.7%），为SD 的患者有16 例（占41.0%），为PD 的患者有4 例（占10.3%）；三组患者的ORR、DCR 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 不同类型的EGFR 基因突变对142 例患者EGFR-TKIs 治疗疗效的影响

2.3 142 例患者TP53 基因突变的分布情况

142 例患者中有EGFR/TP53 基因共突变患者87例（占61.3%）。这87 例患者按TP53 基因突变类型进行分组的情况如下：19/4 组（即19-EGFR/TP53 基因第4 外显子突变组）有患者1 例（占1.1%），19/5组（即19-EGFR/TP53 基因第5 外显子突变组）有患者5 例（ 占5.7%），19/6 组（ 即19-EGFR/TP53 基因第6 外显子突变组）有患者7 例（占8.0%），19/7组（即19-EGFR/TP53 基因第7 外显子突变组）有患者4 例（ 占4.6%），19/8 组（ 即19-EGFR/TP53 基因第8 外显子突变组）有患者5 例（占5.7%），19/0组（即19-EGFR/TP53 基因剪切突变组）有患者3例（占3.4%），19/d 组（即19-EGFR/TP53 基 因 多重突变组）有患者1 例（占1.1%），19/e 组（即19-EGFR/TP53 基因少见外显子突变组）有患者1 例（占1.1%），21/4 组（ 即21-EGFR/TP53 基 因 第4 外 显子突变组）有患者1 例（占1.1%），21/5 组（即21-EGFR/TP53 基因第5 外显子突变组）有患者9 例（占10.3%），21/6 组（即21-EGFR/TP53 基因第6 外显子突变组）有患者7 例（占8.0%），21/7 组（即21-EGFR/TP53 基因第7 外显子突变组）有患者4 例（占4.6%），21/8 组（ 即21-EGFR/TP53 基 因 第8 外 显子突变组）有患者5 例（占5.7%），21/0 组（即21-EGFR/TP53 基因剪切突变组）有患者4 例（占4.6%），21/d 组（即21-EGFR/TP53 基因多重突变组）有患者2 例（占2.3%），21/e 组（即21-EGFR/TP53 基因少见外显子突变组）有患者4 例（占4.6%），E/4 组（即E-EGFR/TP53 基因第4 外显子突变组）有患者2 例（占2.3%），E/5 组（即E-EGFR/TP53 基因第5外显子突变组）有患者5 例（占5.7%），E/6 组（即E-EGFR/TP53 基因第6 外显子突变组）有患者5 例（占5.7%），E/7 组（即E-EGFR/TP53 基因第7 外显子突变组）有患者4 例（占4.6%），E/8 组（即E-EGFR/TP53 基因第8 外显子突变组）有患者2 例（占2.3%），E/0 组（即E-EGFR/TP53 基因剪切突变组）有患者3 例（占3.4%），E/d 组（即E-EGFR/TP53 基因多重突变组）有患者1 例（占1.1%），E/e 组（即E-EGFR/TP53 基因少见外显子突变组）有患者2 例（占2.3%）。在这142 例晚期EGFR 基因突变型LUAD 患者合并的各类型TP53 基因突变中，TP53 基因第5、第6、第7、第8 外显子突变最为常见。在其中EGFR 基因19外显子缺失突变患者合并的各类型TP53 基因突变中，TP53 基因第5、第6、第8 外显子突变较为多见。在EGFR 基因21 外显子L858R 突变患者合并的各类型TP53 基因突变中，TP53 基因第5、第6 外显子突变较为多见。详见图1。

图1 142 例患者TP53 基因突变的分布情况

2.4 EGFR/TP53 基因共突变患者的EGFR-TKIs治疗疗效及多因素生存分析

142 例患者的mPFS 为11.3 个月，其中进行EGFR-TKIs 治疗疗效为PR 的患者有57 例，为SD的患者有70 例，为PD 的患者有15 例。其中EGFR/TP53 基因共突变患者接受EGFR-TKIs 治疗后的ORR 和DCR 均低于EGFR 单基因突变患者，差异有统计学意义（P=0.015、P=0.033）。详见表3。进行Kaplan-Meier 生存分析的结果显示，EGFR/TP53 基因共突变患者接受EGFR-TKIs 治疗后的PFS 显著短于EGFR 单基因突变患者（EGFR/TP53 基因共突变患者、EGFR 单基因突变患者的mPFS 分别为9.1 个月和13.1 个月），差异有统计学意义（P＜0.001）。详见图2。EGFR/TP53 基因共突变患者接受EGFRTKIs 治疗后的PFS 与其EGFR 基因突变类型无关（P=0.900）。详见图3。EGFR/TP53 基因共突变患者接受EGFR-TKIs 治疗后的PFS 与其TP53 基因突变类型有关。其中5 组患者、6 组患者、7 组患者、8组患者的mPFS 分别为11 个月、7.4 个月、8 个月、11.3 个月。其中EGFR 单基因突变患者与存在TP53基因第6、第7 外显子突变的EGFR/TP53 基因共突变患者的PFS 相比，差异有统计学意义（P=0.001、P=0.017）。详 见 图4。190组 患 者 与19/5 组 患 者、19/e 组患者的mPFS（14.7 个月vs.12.6 个月、12 个月）相比，差异无统计学意义（P=0.119、P=0.052）。190组患者与19/6 组患者、19/7 组患者、19/8 组患者 的mPFS（14.7 个 月vs.6.5 个 月、8 个 月、8.8 个月）相比，差异有统计学意义（P=0.012、P=0.017、P=0.010）。详 见 图5。210组 患 者 与21/5 组 患 者、21/8 组患者、21/e 组患者的mPFS（11.3 个月vs.11.6个月、13.2 个月、9.1 个月）相比，差异无统计学意义（P=0.075、P=0.150、P=0.054）。210组 患 者 与21/6 组患者、21/7 组患者的mPFS（11.3 个月vs.8.5个月、4.7 个月）相比，差异有统计学意义（P=0.037、P=0.012）。详见图6。将PFS 作为因变量，性别、年龄、吸烟史、肿瘤TNM 分期、EGFR 基因突变类型及TP53 基因突变类型等因素作为自变量，采用多因素Cox 模型进行分析的结果显示，TP53 基因突变类型是EGFR/TP53 基因共突变患者接受EGFR-TKIs 治疗后PFS 的独立预测因素（P＜0.001）。详见表4。

图6 EGFR 基因21 外显子L858R 突变合并各类型TP53 基因突变患者与单纯EGFR 基因21 外显子L858R 突变患者PFS 的比较

表3 TP53 基因对EGFR 基因突变患者EGFR-TKIs 治疗疗效的影响

表4 采用多因素Cox 模型分析影响EGFR/TP53 基因共突变患者接受EGFR-TKIs 治疗后PFS 的因素

图2 EGFR/TP53 基因共突变患者与EGFR 单基因突变患者PFS 的比较

图3 各类型EGFR 基因突变患者PFS 的比较

图4 各类型TP53 基因突变患者与EGFR 单基因突变患者PFS 的比较

图5 EGFR 基因19 外显子缺失突变合并各类型TP53 基因突变患者与单纯EGFR 基因19 外显子缺失突变患者PFS 的比较

3 讨论

目前，进行EGFR-TKIs 治疗已成为进展期EGFR 基因突变型NSCLC 患者的标准治疗方式。然而，仍有部分患者（20% ～30%）对此治疗方式存在原发性或继发性治疗抵抗。此类患者会在治疗后的第一个月出现疾病进展。目前临床上对与上述情况相关的获得性耐药机制已有了一定的了解[5-7]，但对相关原发性耐药机制尚不明确。TP53 基因是多种癌症（如卵巢癌、浸润性乳腺癌、胰腺癌、小细胞肺癌及NSCLC）患者常见的突变基因之一[8]。有研究表明，与无TP53 基因突变的NSCLC 患者相比，存在TP53 基因突变NSCLC 患者的预后更差[9-13]。Iwama等[14]的研究比较了EGFR/TP53 基因共突变患者与单纯EGFR 基因突变患者进行EGFR-TKIs 治疗的疗效，结果显示治疗后EGFR/TP53 基因共突变患者的PFS短于单纯EGFR 基因突变患者（10.3 个月vs.15.1 个月，P=0.01）。Iwama 等指出，野生型TP53 基因具有抑癌作用，而突变型TP53 基因则可能是接受EGFRTKIs 治疗EGFR 基因突变型NSCLC 患者不良预后的预测因子。本研究中，EGFR/TP53 基因共突变患者接受EGFR-TKIs 治疗后的PFS 显著短于EGFR 单基因突变患者（EGFR/TP53 基因共突变患者、EGFR 单基因突变患者的mPFS 分别为9.1 个月和13.1 个月），差异有统计学意义（P＜0.001）。在VanderLaan 等[3]、Canale 等[13]、Jiao 等[15]、Huang 等[16]的 研 究 中，存在TP53 基因突变的患者（尤其是存在EGFR 基因19外显子与TP53 基因8 号外显子共突变的患者）其接受EGFR-TKIs 治疗后的DCR 较低，预后较差。这与本研究的结果一致。本研究中，EGFR/TP53 基因共突变患者接受EGFR-TKIs 治疗后的ORR 和DCR均低于EGFR 单基因突变患者，差异有统计学意义（P=0.015、P=0.033）。EGFR/TP53 基因共突变患者接受EGFR-TKIs 治疗后的PFS 与其EGFR 基因突变类型无关（P=0.900）。进行多因素Cox 回归模型分析的结果显示，TP53 基因突变类型是EGFR/TP53 基因共突变患者接受EGFR-TKIs 治疗后PFS 的独立预测因素（P＜0.001）。最新的研究资料也提示，EGFR基因突变型NSCLC 患者的耐药性可能与其TP53 基因突变情况有关[17]。一些体外研究证实，TP53 基因突变是决定EGFR-TKIs 敏感性的一个重要因素。Rho等[18]的研究表明，TP53 基因突变可影响吉非替尼诱导的肿瘤细胞凋亡。相关的研究资料显示，TP53 基因突变与EGFR-TKIs 反应之间存在密切关联[19-20]。Li等[21]、MacLaine 等[22]的研究显示，尿路上皮癌患者的TP53 基因突变情况与其对EGFR-TKIs 的耐药性有关。最近的一项研究表明，TP53 基因突变与EGFR的高表达有关[23]。本文的不足之处包括：采用是的回顾性研究方法，研究中将研究对象分为多个亚组且样本量较小，结果可能存在偏差；未对OS 进行随访，无法评估对患者远期预后的影响。

综上所述，TP53 基因突变与EGFR-TKIs 治疗的疗效相关，EGFR 基因突变型LUAD 患者的TP53 基因突变情况是预测其进行EGFR-TKIs 治疗疗效的有效指标。