NIPPV 和 NCPAP 联合 LISA 技术治疗早产儿呼吸窘迫综合征效果观察

张慧，彭万胜

蚌埠医学院第一附属医院儿科，安徽蚌埠 233004

随着我国三胎生育政策的开放、试管婴儿等辅助生殖技术的快速发展以及新生儿危重症治疗手段的不断成熟，早产儿存活率在一定程度上有所增加，间接导致了新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的高发病率。NRDS 主要是因肺泡表面活性物质（PS）缺乏及肺部发育不成熟造成的肺顺应性降低、肺泡塌陷和肺不张，最终致使氧气和二氧化碳的储存不合［1］。目前我国临床上普遍使用“气管插管—表面活性物质—拔管无创通气”（INSURE）治疗NRDS，但其需要气管插管及机械通气，易引起声门及呼吸道损伤和加重早产儿未成熟肺组织的损伤。2016 版欧洲NRDS 防治共识指南中推荐LISA 作为INSURE 的替代方法，该技术可有效避免MV，减少机械通气和支气管发育不良等风险［2-3］。经鼻持续气道正压（NCPAP）是指对有自主呼吸的患儿，经鼻塞或鼻罩等方式在整个呼吸周期持续将压力传送至肺泡，以避免肺泡萎陷和促使已萎陷的肺泡重新扩张，从而改善氧合和肺顺应性，较早作为主流的无创呼吸支持模式应用于临床上NRDS 的治疗。经鼻间歇正压通气（NIPPV）是一种在CPAP模式的基础上，间歇性给予正压通气的模式，刺激其吸气相并诱发自主呼吸，增加了肺泡的功能残气量及每分钟通气量和潮气量。研究显示，NIPPV 在治疗早产儿NRDS 过程中，与NCPAP 相比可改善患儿的肺功能与血氧状态，缩短机械通气时间、减少插管率及并发症的发生，疗效优于 NCPAP［5］。2019 年 12 月—2021 年 9 月，我们观察了NIPPV 和NCPAP 联合LISA 技术治疗早产儿RDS的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取蚌埠医学院第一附属医院儿科 NICU 于 2019 年 9 月—2021 年 9 月住院的 58例早产儿呼吸窘迫综合征患儿为研究对象，入院后均使用LISA技术联合无创通气注入PS。纳入标准：本院产科出生，并于生后1 h 内即转入我科NICU，胎龄27～36周，临床表现符合《实用新生儿学》第5版早产儿呼吸窘迫综合征诊断标准，诊断有胸部影像学相关特征。排除标准：①有明显畸形的患儿：如复杂性先天性心脏病、膈疝及先天性呼吸系统畸形、气胸等；②因宫内感染、肺部原发疾病导致的呼吸窘迫；③出生即合并重度颅内出血或先天性出血性疾病；④出生后需立即进行气管内插管呼吸机应用者。按抽签法将患儿分为NCPAP组、NIPPV组，每组29例。NCPAP 组男13例、女16例，胎龄（32.5 ± 1.5）周，孕母产前使用激素13例（44.83%），体质量（1 635.0±414.0）g，5 min Apgar 评分≤3 分 15例（51.72%）；NIPPV 组男15例、女14例，胎龄（31.5 ± 2.0）周，孕母产前使用激素14例（48.28%），体质量（1 646.0±345.0）g，5 min Apgar 评分≤3 分 16例（55.17%）；两组患儿在性别、胎龄、产前使用激素、出生体质量及生后5 min Apgar 评分等基本资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会备案及许可（伦理批件号：BYYFY-2019KY42），取得患儿家属的知情同意并签署同意书。

1.2 治疗方法 患儿入院后均予NICU 的常规护理及治疗，同时使用LISA 技术一次性注入PS（珂立苏，北京双鹤药业），剂量70 mg/kg。LISA 技术目前国内外无统一的操作标准。本研究中操作流程采用KRIBE 等［6］提出“Cologne 疗法”，所有PS给药的操作统一由熟练掌握气管插管的医师做好充分准备后实施，以持续应用无创呼吸机辅助治疗为前提，在直视或可视喉镜下暴露声门，采用较细的硅胶导管代替气管插管，使用Magill 钳将细软导管置于气管内至标记位置，然后固定导管、拔出喉镜、闭合口腔，配合婴儿的自主呼吸运动，在其吸入相将PS 缓慢注入，全程在30～120 s内完成注药。

两种无创通气模式均采用鼻罩连接方式，NIPPV 组采用NIPPV 通气模式配合LISA 技术治疗患儿，呼吸机型号为Drager Babylog 8000（德国），设置其呼吸机初始参数［16］：呼气末正压（PEEP）4～6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸气峰压（PIP）：15～25 cmH2O，呼吸频率（RR）15～40 次/分，吸入氧浓度（FiO2）21%～40%，维持血氧饱和度在 0.90～0.94。NCPAP 组采用NCPAP 通气模式与LISA 技术治疗结合使用，使用与NIPPV组同样的呼吸机型号及连接方式，主要初调参数：PEEP 4～6 cmH2O，FiO221%～40%，维持血氧饱和度在0.90～0.94。两组均根据实际病情变化逐渐下调呼吸机参数，直至血气分析相关指标在正常范围、无呼吸窘迫和呼吸暂停时方可撤离呼吸机。

1.3 观察指标 ①无创辅助通气治疗前后的血气指标：包括血pH、PaO2和 PaCO2；②住院期间 PS 的 2次使用、气管插管的发生情况；③住院期间无创呼吸机辅助通气的使用时间和总住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0 统计软件。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；符合正态分布计量资料以表示，比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组动脉血气指标对比 两组动脉血气分析指标在治疗前比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。治疗后，两组pH 和PaO2较治疗前升高，PaCO2较治疗前下降，治疗后较治疗前组内比较差异有统计学意义（P均＜0.05），但NIPPV组在治疗后比NCPAP 组改善更明显，两组间比较P＜0.05，见表1。

表1 两组治疗前后动脉血气指标比较（）

表1 两组治疗前后动脉血气指标比较（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与NCPAP 组同时点比较，bP＜0.05。

7.17±0.06 7.22±0.05a 7.29±0.04a 7.32±0.06a组别NIPPV组治疗前治疗1 h后治疗12 h后治疗24 h后NCPAP组治疗前治疗1 h后治疗12 h后治疗24 h后n PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）血pH 29 41.78±4.24 56.59±5.47ab 62.05±5.73ab 70.25±8.15ab 50.92±5.11 47.57±4.63ab 39.84±3.11ab 37.66±2.78ab 7.16±0.08 7.29±0.05ab 7.35±0.07ab 7.37±0.05ab 29 41.79±4.62 50.31±6.13a 61.83±5.90a 69.42±7.94a 51.04±4.97 50.04±5.11a 43.31±4.05a 41.89±2.31a

2.2 两组住院期间PS 的2 次使用、气管插管发生情况对比 NCPAP 组2 次使用PS 1例，气管插管1例，发生率为 6.9%（2/29）；NIPPV 组 2 次使用 PS 1例，气管插管1例，发生率为6.9%（2/29），两组住院期间2 次使用PS、气管插管发生率比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 两组呼吸机使用时长和住院时间对比 NCPAP组、NIPPV 组呼吸机使用时长分别为（95.57 ±17.33）、（77.48± 9.42）h，住院时间分别为（16.84±2.63）、（12.55 ± 3.25）d，NIPPV 组呼吸机使用时长和住院时间短于NCPAP组（P均＜0.05）。

3 讨论

NRDS 一直是导致早产儿和新生儿病死率高发的原因之一，随着我国生育政策的开放、高龄产妇及剖宫产率的增高，近两年该病的发病率有升高趋势。NRDS 致病原因主要是肺泡表面活性物质的不足或失活引起患儿肺泡萎陷及肺顺应性降低，从而引起呼吸困难进行性加重或急性呼吸衰竭等一系列临床表现，又称为肺透明膜病［7］，因其起病急、病情进展迅速，是目前新生儿专业临床研究的重点。肺泡表面活性物质的主要成分是非特异性蛋清和不饱和脂肪酸，可大大降低肺泡表面张力，促进肺泡的稳定，从而防止肺泡塌陷［8］。近年来，外源性PS 的替代疗法已广泛应用于临床NRDS 的治疗，降低了早产儿并发症的发生率及病死率，可有效改善肺的顺应性和肺泡的通气及换气功能，降低呼吸机参数等［9］。而关于外源性PS 的给药方式，一直是国内外新生儿专业学者研究的热点。

《2019 年欧洲RDS 管理指南》中提出，建议有LISA 技术经验的临床医生在有自主呼吸并接受无创呼吸机辅助通气治疗的患儿，应首选LISA 方法应用PS［10］。随着在LISA 技术联合无创辅助通气治疗NRDS 的临床研究逐渐增加并取得相应进展，我国LISA 技术虽未推荐常规应用，但亦开始逐步应用于临床。LISA技术即在使用呼吸机无创辅助通气的同时，使用Magill 钳将LISA 管或者细导管插入患儿气管，固定其置管深度后配合其自主呼吸的吸气相缓慢注入PS再拔管的技术，该技术的目标是降低无创通气的失败率，避免MV，减少机械通气和支气管发育不良等风险［11-12］。目前临床普遍认可的NRDS治疗方法为外源性PS联合机械通气，随着新生儿肺保护性通气策略的提出，为提高机械通气的安全性、保障患儿生存质量，各种无创通气模式成为研究热点。

现已广泛应用于临床的NCPAP 通过维持呼气末正压的相对稳定，避免肺泡反复萎陷，使肺泡能均匀有效的张开，提高气体交换能力、改善肺部顺应性，同时缓慢增加动、静脉血氧，从而达到改善机体氧合及相关临床症状的目的［11］。NIPPV 作为近年来国内外研究热点，吴竞等［13］Meta 分析结果表明，NIPPV 与NCPAP 两种无创通气模式均能有效改善患儿的氧合、降低机械通气率、避免气管插管导致的肺损伤、避免气漏发生，对比NCPAP 或其他不同的无创通气模式，NIPPV 模式利用患儿的自主呼吸，在CPAP 模式的基础上，间歇性给予正压通气，在其吸气相亦予正压刺激，这降低了呼吸暂停的发生率，同时因给予患儿高低两个水平压力，提高了平均气道压，减少自主呼吸时呼吸肌疲乏，使PS 在肺泡表面分布更均匀，且在减少NRDS 所致的IVH、PDA 和ROP 与病死率方面效果更优。既往多项研究推荐，可优先选择NIPPV 作为治疗NRDS 的无创通气治疗模式［13-14］。本研究结果表明，两组动脉血气的pH和PaO2在治疗后较治疗前升高，PaCO2较治疗前下降，治疗后较治疗前两组组内比较差异均有统计学意义，但NIPPV 组在治疗后对于血气指标的改善优于NCPAP，两组间比较差异有统计学意义，提示NIPPV联合LISA 技术在改善患儿血气分析指标方面较NCPAP 更有优势，此结果与李永福等［15］研究一致。在2019 版《早产儿经鼻间歇正压通气临床应用指南》中提出，NIPPV 在降低NRDS 患儿并发症发生率方面并未明确定论其优于NCPAP 模式，且缺乏对远期并发症的研究对比，但相比NCPAP 达到一定的目标氧饱和度，NIPPV所需吸氧浓度参数更低，因此推荐首先选用NIPPV［16］。本研究中，整个住院治疗期间PS 的2 次使用率和气管插管的发生率比较差异无统计学意义，这虽与DURSUN 等［17］相关研究结果一致，但 SHI 等［18］RCT 结果显示，NIPPV 在降低气管插管率、再次使用PS率及并发症发生率等方面均优于NCPAP，分析本研究结果与其RCT 结果不一致的原因，可能与所选患儿均为轻中度NRDS、小胎龄病例数偏少以及样本量过小所致。本研究结果显示，两组呼吸机无创辅助通气时长及总住院日时长比较差异有统计学意义，NIPPV 组在缩短呼吸机使用时间和住院日方面较NCPAP 组更有优势，与国内外多项相关研究［19］结论一致，即 NIPPV 在减少 NRDS 患儿呼吸机辅助通气需求和降低住院时长方面优于NCPAP，且安全性较高。

本研究不足之处，观察到的数据和指标等信息均较少，如疫情期间收集患儿量较少，入组患儿多是轻中度NRDS，收集患儿胎龄＜30 周较少，导致并发症的发生率等受到一定影响。

综上所述，NIPPV 和NCPAP 这两种无创通气模式在联合LISA 技术治疗NRDS 的过程中，LISA 技术联合NIPPV 通气模式的治疗效果较联合NCPAP 的治疗效果更理想，可有效改善患儿的动脉血气相关指标、缩短呼吸机辅助通气时间和缩短住院时长，但其并发症和远期预后仍需长期随访研究。