多层螺旋CT 联合弥散加权成像评价胃癌新辅助化疗疗效的价值

蒋晓洁，孟艳华

1 石家庄市人民医院影像科，石家庄 050000；2 内丘县人民医院CT室

胃癌是最常见的消化系统恶性肿瘤，全球每年新增约100 万新发病例，我国每年新发病例约占全世界的50%［1］。术前新辅助化疗可缩短肿瘤体积，提高手术切除效果和病理缓解率，改善患者预后，被广泛应用于胃癌根治术前治疗［2］。受细胞氧合状态、微血管分布、基因状态等影响，肿瘤组织对化疗反应性差异较大［3］。多层螺旋CT（MSCT）密度分辨率高，定位准确，安全，操作方便，可实现容积扫描，最大程度减少伪影，获取高清晰图像和丰富数据信息完成模型重建，清晰显示病灶部位、形态、大小、密度和邻近关系等［4］。弥散加权成像（DWI）是基于水分子运动鉴别组织生理状态变化的技术，可观察肿瘤组织微环境变化，鉴别肿瘤性质，评价新辅助化疗病理学反应［5］。MSCT 联合 DWI 在胃癌疗效评估的应用报道少见。本研究拟探讨MSCT 联合DWI评价胃癌新辅助化疗的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2012 年 8 月—2016 年 8 月石家庄市人民医院肿瘤科收治的胃癌患者150例。纳入标准：①胃镜下取病灶组织活检，证实为胃癌；②TNM 分期ⅢB 期以下具有根治手术指征；③术前拟行新辅助化；④体力状况ECOG 评分≤2 分。排除标准：①已发生远处转移，TNM 分期Ⅳ期；②恶病质、预期存活不足3个月者；③合并其他部位恶性肿瘤，严重肝肾功能衰竭者；④影像资料不全或难以满足诊断需求。患者男82例、女68例，年龄55～71（61.49±5.03）岁；肿瘤直径2～5（3.35± 0.59）cm；肿瘤部位：胃上部44例，胃中部65例，胃下部41例；TNM 分期：Ⅰ期 19例、Ⅱ期 56例、ⅢA 50例、ⅢB 25例。患者及其家属均知情同意并签署同意书，本研究获得我院伦理委员会批准（120128）。

1.2 MSCT检查 化疗前、化疗第1周期、化疗第2周期、化疗第3周期行MSCT检查，仪器为GE Optima 64排MSCT，检查前禁饮食8 h，盐酸消旋山莨菪碱注射液20 mg 肌内注射，口服温开水800～1 000 mL。患者仰卧，CT 常规平扫膈顶至脐部，参数设置：管电流200 mA，管电压120 kV，旋准直64 层×0.625 mm，层厚为0.625 mm。3.0 mL/s 静脉团注碘海醇注射液1.5 mL/kg，再注入5 mL生理盐水冲管，分别于注射完成21～25 s、60～65 s、3～4 min 采集动脉期、门脉期、延迟期图像。图像上传至三维图像工作站重建，手动选取感兴趣区域（ROI），避开化疗引起的液化、坏死区，测量肿瘤最长径和体积，取3次测量取平均值，计算肿瘤体积减少率=（化疗前肿瘤体积-化疗第3 周期肿瘤体积）/化疗前肿瘤体积×100%，肿瘤最长径减少率=（化疗前肿瘤最长径-化疗第3 周期肿瘤最长径）/化疗前肿瘤最长径×100%。

1.3 DWI 检查 化疗前、化疗第1 周期、化疗第2周期、化疗第3 周期均行DWI 检查，仪器为西门子MAGNETOM skyra 3.0T MRI扫描仪，32 通道相控阵线圈。患者仰卧，先行MRI 常规平扫，扫描范围：膈顶至脐部。扫描序列如下：T1 加权成像（T1WI）（TR 3 000 ms TE 100 ms，层间距0.5 mm，层厚4 mm，矩阵512×512，视野240×240×99，采集3 次）、T2 加权成 像（T2WI）（TR 5 000 ms TE 115 ms，层 间 距0.3 mm，层厚 3 mm，矩阵 512×512，视野 180×180×66，采集3 次）。最后进行DWI 扫描，参数TR 1 700 ms，TE 70 ms，层间距0.5 mm，层厚3 mm，视野180×180×95，矩阵256×256，b值设置为50 s/mm2、300 s/mm2、600 s/mm2、800 s/mm2、1 200 s/mm2，仪器自带软件自动生成获得弥散平均图像。图像资料传输至后台工作站，由两名10年以上工作经验的磁共振医师在不知分期情况下，手动选取异常增强软组织区域为ROI，测定ROI 区域肿瘤实质部分Slow表观扩散系数（ADC）值，取3 个ROI 平均值，计算治疗前后ADC 差值（ΔADC）=（化疗第3 周期ADC-化疗前ADC）。

1.4 新辅助化疗 胃癌患者均于术前采用SOX 化疗方案治疗，第1～14 天，替吉奥胶囊（山东新时代药业有限公司，批号150213）口服，早晚各2次，剂量80 mg/m2。第1 天，注射用奥沙利铂（连云港杰瑞药业有限公司，批号160911）130 mg/m2静脉滴注。1个化疗周期为21 d，连续治疗3个周期。

1.5 疗效评估 ①病理学反应：参照日本肿瘤病理学评价标准［6］：无退变为0 级；残余肿瘤细胞≥1/3为1 级；残余肿瘤细胞＜1/3 为2 级；未见显著残余肿瘤细胞为3级。3级定义为病理完全缓解（pCR），0级、1 级、2 级为未病理完全缓解（NpCR）。②疗效：根据RECIST 1.1 版实体肿瘤疗效评价标准［7］：病灶消失或全部结直径减少至10 mm 内为完全缓解；病灶直径之和减少＞30%为部分缓解；病灶直径之和减少≤30%或增大＜20%为稳定；病灶直径之和增大＞20%或出现新发病灶为进展。完全缓解+部分缓解=有效，稳定+进展=无效。

1.6 统计学方法 采用SPSS25.00 统计软件。计量资料符合正态分布以表示，比较采用配对或独立样本t检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评估MSCT、DWI 预测胃癌新辅助化疗疗效的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新辅助化疗过程中肿瘤体积、肿瘤最长径、ADC变化 见表1。

表1 新辅助化疗过程中不同时点肿瘤体积、肿瘤最长径、ADC比较（）

表1 新辅助化疗过程中不同时点肿瘤体积、肿瘤最长径、ADC比较（）

注：与化疗前比较，*P＜0.05；与化疗第1周期比较，△P＜0.05；与化疗第2周期比较，○P＜0.05。

时间化疗前化疗第1周期化疗第2周期化疗第3周期ADC（×103 mm2/s）1.03±0.25 1.41±0.32*1.63±0.49*△1.82 ± 0.51*△○n 150 150 150 150肿瘤体积（cm3）29.65±5.19 15.03±3.08*9.31±2.43*△5.12 ± 1.73*△○肿瘤最长径（cm）6.23±1.57 3.62±0.72*2.01±0.36*△1.32 ± 0.25*△○

2.2 不同病理学反应患者肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、ΔADC 比较 150例患者经过治疗后pCR 32例（pCR 组），NpCR 118例（NpCR 组）；pCR 组与NpCR 组肿瘤体积减少率分别为（85.32 ±15.59）%、（43.21±10.03）%，肿瘤最长径减少率分别为（81.02 ± 13.05）%、（39.25 ± 9.07）%，ΔADC 分别为（0.79 ± 0.21）、（0.32 ± 0.08）×103mm2/s，pCR组肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、ΔADC 大于NpCR组（P均＜0.05）。

2.3 不同疗效肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、ΔADC 比较 本组150例患者经过治疗后有效61例（有效组），无效89例（无效组）；有效组与无效组肿瘤体积减少率分别为（79.35 ± 13.11）%、（33.58 ± 7.92）%，肿瘤最长径减少率分别为（75.02 ± 10.34）%、（29.75 ± 6.51）%，ΔADC 分别为（0.71 ± 0.16）、（0.22 ± 0.05）×103mm2/s，有效组肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、ΔADC 大于无效组（P均＜0.05）。

2.4 肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、ΔADC预测新辅助化疗病理反应及疗效的价值 肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、ΔADC 预测新辅助化疗pCR的截断值分别为62.49%、69.15%、0.59，曲线下面积（AUC）分别为0.719（95%CI：0.599～0.838，P＜0.001）、0.702（95%CI：0.603～0.801，P＜0.05）、0.817（95%CI：0.733～0.900，P＜0.001），联合三项指标预测新辅助化疗 pCR 的AUC为 0.872（95%CI：0.796～0.947，P＜0.05），高于单独肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、ΔADC（Z分别为 3.268、3.492、2.651，P均＜0.05）。肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、ΔADC、联合三项指标预测新辅助化疗pCR 的灵敏度分别为78.13%、68.75%、81.25%、90.63%，特异度分别为84.75%、75.42%、85.59%、92.37%。肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、Δ ADC 预测新辅助化疗疗效的最佳截断值分别为50.39%、42.18%、0.48，曲线下面积（AUC）分别为0.784（95%CI：0.705～0.863，P＜0.05）、0.725（95%CI：0.643～0.807，P＜0.05）、0.735（95%CI：0.644～0.825，P＜0.05），联合三项指标预测新辅助化疗疗效的 AUC 为 0.929（95%CI：0.882～0.977，P＜0.05），高于单独肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、ΔADC（Z分别为2.192、2.411、2.958，P均＜0.05），肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率、ΔADC、联合三项指标预测新辅助化疗疗效的灵敏度分别为75.41%、67.21%、81.97%、91.80%，特异度分别为83.15%、71.91%、83.14%、92.13%。

3 讨论

胃癌是全球第三大癌症相关死亡原因［8］，新辅助放化疗是胃癌治疗的有效手段，与单纯手术比较，新辅助化疗可减少肿瘤体积，提高肿瘤切除率，改善患者生存［9］。

MSCT 可动态、立体显示目标部位图像，增强和容积扫描可最大程度减少呼吸伪影，后期经三维模型重建，清晰显示病灶部位、形态、肿瘤浸润情况、淋巴结大小、密度和形态［10］，在胃癌诊断、术前TNM 分期方面均有较高应用价值、与术后病理诊断有高度一致性［11］。本研究采用MSCT 测量胃癌病灶肿瘤体积及最大径，发现化疗后均明显缩小，pCR组肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率大于NpCR 组，有效组肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率大于无效组，说明MSCT 参数肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率可用于评估胃癌患者新辅助治疗病理反应和疗效。ROC 曲线分析结果显示，当肿瘤体积减少率＜62.49%时，肿瘤最长径减少率＜69.15%时，新辅助化疗可能不能达到pCR，肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率预测胃癌新辅助化疗病理反应的AUC为0.719、0.702，说明MSCT 测量肿瘤体积和最长径减少率评估新辅助化疗病理反应有较高效能。同时肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率预测胃癌新辅助化疗疗效的AUC为 0.784、0.725。赵群等［12］报道，肿瘤体积减少率与化疗疗效密切相关，其预测新辅助化疗疗效的灵敏度为100.0%，特异度为66.7%。任胜等［13］认为，MSCT 可准确判断低位进展性直肠癌对新辅助放化疗疗效。

DWI 是近年来新兴的MRI 技术，利用平面回波及自旋回波原理成像，观察活体组织水分子弥散过程，在判断肿瘤性质、抗肿瘤治疗反应性方面具有较高价值［14］。恶性肿瘤细胞增殖较快，细胞密度增加，阻碍水分子运动和扩散程度，水分子扩散运动减弱，因此恶性肿瘤中ADC 值明显降低［15］。本研究发现，新辅助化疗后癌灶ADC 值明显增高，分析原因为化疗药物对肿瘤组织杀伤作用抑制癌细胞增殖，诱导癌细胞凋亡，降低癌组织细胞密度，可能更有利于癌灶周围水分子运动扩散，因此ADC 值升高。肖龙子卉等［16］指出，DWI 测量癌灶 ADC 值可敏感反映胃癌新辅助化疗病理反应和化疗疗效。郭素引等［17］指出，肿瘤ADC 值增长率预测局部进展期直肠癌新辅助放化疗疗效的AUC可达 0.813。黄冠等［18］指出，DWI-ADC 值可准确评估直肠癌新辅助放化疗pCR。本研究ROC 曲线分析结果显示，ΔADC 在预测胃癌新辅助化疗病理反应以及疗效方面均有较高价值，当与肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率联合后预测效能明显提高，灵敏度和特异度均达90%以上。提示MSCT 测量肿瘤体积减少率、肿瘤最长径减少率联合DWI测量ΔADC 能为胃癌新辅助疗效评估提供更准确参考，对于病理反应差、疗效差的患者可及时调整治疗策略，提高新辅助化疗效果。

综上所述，MSCT 测量肿瘤体积和最长径变化，DWI 测量ADC 差值有助于评估胃癌新辅助化疗病理学反应和疗效，指导临床个体化治疗。