衰弱在老年血液透析患者跌倒恐惧及社会参与间的中介效应

蒋婷婷 郭林林 单岩 杨瑾 李艳艳 杜理平

(1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.郑州大学医学院，河南 郑州 450052)

根据中国肾脏病网最新数据，我国65岁以上的慢性肾脏病患者占比为36.34%；慢性肾脏病最终可发展为终末期肾脏病(End stage renal disease，ESRD)，血液透析(hemodialysis，HD)是其主要的治疗方法之一[1]。研究[2]显示，长期透析引起的一些并发症如钙磷代谢异常、骨质疏松、骨痛等可使老年血液透析患者跌倒发生率高于一般人。跌倒不仅可导致生理损害，亦可引起心理损伤。目前，与跌倒相关的最常见的心理变化是对跌倒的恐惧(fear of falling，FOF)。跌倒恐惧表现为对跌倒的持续担心，患者会避免一些有能力完成的活动，可导致其活动受限，社会参与水平降低[3]。而有研究[4]发现患者活动水平下降可导致其肌肉力量减弱、脂肪量增加等，是引发机体衰弱的主要因素之一。衰弱(frailty)表现为机体多个生理系统储备降低以及对应激的抵抗力下降[5]，患者衰弱程度越重，其自主活动能力越弱，产生的负性情绪可能越多，可影响其社会参与积极性[6]。社会参与(social participation)水平是衡量老年人生活质量的重要指标之一[7]。目前，老年人社会参与问题越来越受到重视，但对老年血液透析患者社会参与现状的关注较少。因此，本研究基于文献回顾假设衰弱在跌倒恐惧和社会参与间存在中介效应，并对其中介作用进行检验，来探讨老年血液透析患者社会参与的影响机制，以期为采取适宜干预改善老年血液透析患者社会参与现状提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年6-11月，选取郑州市某两家医院共221例老年血液透析患者进行调查。纳入标准：符合肾脏病预后生存质量倡议(kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI)指南[8]诊断标准的终末期肾脏病患者，血液透析时长≥3个月；年龄≥65岁；能够独立或借助工具行走；病情稳定；知情同意且自愿参加本研究。排除标准：有严重躯体功能障碍或心理问题；无法正常沟通交流。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表 经研究者与团队共同讨论后制定，主要内容包括年龄、照护人员类型、血清白蛋白达标率等。

1.2.1.2Tilburg衰弱量表(tilburg frailty indicator，TFI) 该量表由Gobbens等在2010年进行编制[9]。包含躯体衰弱(0～8分)、心理衰弱(0～4分)、社会衰弱(0～3分)3个维度共15个条目，总得分最低为0分，最高为15分，≥5分为衰弱，得分越高说明衰弱程度越重。有学者[10-11]将中文版量表在老年人中进行检验，结果表明该量表信效度良好，可用于老年衰弱评估。

1.2.1.3修订版跌倒效能量表(modified fall efficacy scale，MFES) Hill等[12]在1996年对跌倒效能量表(fall efficacy scale，FES) 进行修订，形成MFES，可用于评估跌倒恐惧。量表包括室内活动(前9项)和户外活动(后5项)2个维度共14个条目。每个条目的得分从0到10分，0分表示没有信心，10分表示有充分的信心。得分越高说明对活动信心越足，恐惧程度越低。汉化版量表的Cronbach′s 系数为0.977[13]。

1.2.1.4自主参与问卷(impact on participation and autonomy questionnaire，IPA) 该问卷最初由Cardol等[14]研发，用于评估患者自我感知的社会参与。贺亚楠等[15]对其进行翻译和修订，形成包括4个维度共25个条目的中文版自主参与问卷；4个维度分别为室外自主参与、室内自主参与、社会生活自主参与、家庭角色自主参与；每个条目得分范围为0～4分，总得分越高，说明患者社会参与水平越低。中文版问卷的Cronbach′s 系数为0.937。

1.2.2调查方法 取得医院和科室的同意后，在血液净化中心医生和护士的协助下进行调查。对填写不方便的患者，以问答的形式协助其完成。调查前由研究者使用统一介绍语向患者简要介绍调查目的，告知患者参与调查会花费约30～35 min，患者可自愿选择是否参加。共发放问卷230份，回收221份，有效回收率96.09%。

2 结果

2.1老年血液透析患者一般资料及单因素分析 共纳入老年血液透析患者221例，透析时长53(24，92)个月，其余具体情况，见表1。

表1 老年血液透析患者一般资料(n=221)

2.2老年血液透析患者跌倒恐惧、衰弱和社会参与得分及相关性分析 老年血液透析患者跌倒恐惧总分为(64.42±15.06)分，衰弱总分为(6.14±3.13)分，社会参与总分为(50.91±13.26)分。跌倒恐惧水平越高，衰弱程度越重(r=-0.526，P<0.01)；跌倒恐惧程度越重，社会参与水平越低(r=-0.680，P<0.01)；衰弱和社会参与呈正相关(r=0.675，P<0.01)。

2.3老年血液透析患者衰弱在跌倒恐惧和社会参与间的中介效应检验 采用逐步回归分析，第1步以社会参与为因变量，跌倒恐惧为自变量。结果显示，跌倒恐惧可以负向预测社会参与(β=-0.680，P<0.01)；第2步以衰弱为因变量，跌倒恐惧为自变量。结果显示，跌倒恐惧可以负向预测衰弱(β=-0.526，P<0.01)；第3步因变量为社会参与，衰弱、跌倒恐惧作为自变量。结果显示，引入衰弱后，跌倒恐惧对社会参与的预测作用减弱(β=-0.449，P<0.01)。3步检验效果均显著，说明为部分中介效应。见表2。

表2 老年血液透析患者跌倒恐惧、衰弱和社会参与的回归分析(n=221)

2.4老年血液透析患者衰弱在跌倒恐惧和社会参与间的中介效应验证 结合文献回顾及上述分析结果，拟构建以跌倒恐惧为自变量，衰弱为中介变量，社会参与为效应变量的假设模型。采用AMOS 23.0软件对假设模型进行检验。模型拟合指数为χ2/df=1.323，P=0.161，CFI=0.991，TLI=0.985，AGFI=0.943，RMSEA=0.038，表明模型拟合较好，具体结构方程模型，见图1。采用Bootstrap法对衰弱中介效应进行验证，重复抽样3 000次，置信水平设置为95%。结果显示跌倒恐惧作用于社会参与的直接效应和间接效应的95%置信区间均未包含0，说明衰弱的部分中介模型成立。中介效应占跌倒恐惧对社会参与总效应的44.3%，即跌倒恐惧对老年血液透析患者社会参与的作用有44.3%是通过改善衰弱程度产生作用的。具体验证情况，见表3。

图1 衰弱在老年血液透析患者跌倒恐惧和社会参与间的结构方程模型

表3 衰弱在老年血液透析患者跌倒恐惧和社会参与间的中介效应检验

3 讨论

3.1老年血液透析患者社会参与现状 老年血液透析患者社会参与总分为(50.91±13.26)分，低于江玉棉等[16]调查的老年脑梗死患者的得分。分析原因可能为相较于老年脑梗死患者，血液透析患者肢体功能障碍程度轻，日常生活能力高，对社会参与影响较小。血液透析患者由于治疗要求，需定时透析，加之透析出现的多种不良反应和并发症如疼痛、疲乏、低血压、钙磷代谢失衡、睡眠障碍等可使患者难以保持良好功能，阻碍患者对不同生活事件的参与[17-18]。此外，随着透析时间的延长，患者可能会出现绝望、抑郁等负性情绪导致对未来的负面预期，可进一步降低其社会参与积极性。本研究结果显示，老年血液透析患者年龄越大、家庭月收入越低、营养状况越差，合并症越多，其社会参与水平越低，而由配偶照顾的患者其社会参与水平更高。分析其原因可能为年龄增加、营养状况恶化及合并症增多导致患者身体机能下降，难以支撑其积极参与各项社会活动；经济水平较差的患者可能获得的各种医疗及社会资源相对较少，可影响其参与水平；配偶作为患者重要的社会支持来源，因其与患者生活节奏多保持一致，更易对患者进行监督和管理，从而可以使患者得到更好的身心照顾，有助于其积极参与社会。这提示医务人员应关注老年血液透析患者的社会参与问题，多关心身体机能及经济水平较差的患者，同时鼓励家属给予患者更多陪伴和支持，帮助其获得更有效的社会资源，以保持良好身体机能和精神健康，积极参与社会活动。

3.2老年血液透析患者跌倒恐惧、衰弱和社会参与三者关系 本研究结果表明，老年血液透析患者跌倒恐惧水平越高，社会参与水平越低，这与Donoghue等[19]的研究类似。分析原因可能为跌倒效能是老年人保持独立的一个重要因素，对跌倒的高度关注会导致过度的活动限制、居家久坐时间的增加，从而引起身体退化、步速降低、独立性丧失等，阻碍患者参加各项社会活动。老年血液透析患者衰弱程度和社会参与水平呈正相关。衰弱可被认为是一种以肌少症为主要病理生理特征的综合征，患者肌肉质量和力量下降，运动功能减弱，降低了其参与社会的可能性。患者跌倒恐惧水平越高，衰弱程度越重。Sagong等[20]的研究显示患者体力活动水平与其衰弱程度密切相关，而患者对跌倒的过度恐惧可使其活动水平下降，进一步加重其衰弱程度。提示在临床工作中，医务人员应增加对老年血液透析患者跌倒恐惧水平和衰弱程度的关注，并尝试采取适宜措施改善二者现状，以提高患者社会参与水平，增强其幸福感、价值感和认同感，改善其生活质量，延长透析时间。

中介效应检验结果显示，老年血液透析患者跌倒恐惧水平不仅可直接影响其社会参与程度，还可以通过衰弱对社会参与产生间接影响。慢性肾脏病患者的衰弱发生率随着肾功能的降低而增加，尤其是在接受透析的ESRD患者中。衰弱整体概念模型认为衰弱是一个多维概念，除躯体衰弱外，还应包括心理衰弱和社会衰弱[21]。跌倒恐惧引起的体力活动水平下降，可加剧衰老过程本身导致的生理变化，使总能量消耗、最大耗氧量和静息代谢率下降，同时可致热量超载和中心脂肪细胞积累、抗炎脂肪因子产生减少[22]，加重患者躯体衰弱。此外，跌倒恐惧水平高的患者可表现出消极的自我概念，低估自身活动能力和健康状况，导致负性情绪增加，增强其心理和社会衰弱。研究发现[23]衰弱可影响机体蛋白质合成、导致激素分泌紊乱、肌肉力量减弱，患者可出现疲乏、步态紊乱、步速减慢等症状，影响其积极参与各项活动。另有研究[24]表明，约有40%的衰弱患者可同时患有抑郁症，患者常感自信心丧失、悲伤和无价值感，阻碍其获得及有效利用社会资源，致使其参与自主性降低。提示医务人员在采取措施时，可考虑将衰弱和跌倒恐惧作为干预靶点，通过运动干预来提高老年血液透析患者体力活动水平，增强运动功能，以减轻其对跌倒的恐惧，并改善躯体衰弱，此外还可考虑采用认知干预，通过认知重建来改变患者对跌倒恐惧的错误认知，助其做出正确自我评价，提高其参与积极性，并使抑郁、孤独等负性情绪得到缓解，从而改善患者心理和社会衰弱，进而提升其社会参与水平。

综上所述，老年血液透析患者跌倒恐惧、衰弱及社会参与间存在相关性，跌倒恐惧不仅可直接影响患者社会参与水平，还可通过衰弱间接影响其社会参与。医务人员采取干预时可综合考虑以上因素，通过采取认知与运动相结合的干预措施提升患者各项身体机能，增强活动能力，缓解负性情绪，从而减轻患者对跌倒的恐惧，改善衰弱状况，增强其参与社会的信心。但本研究只选取了郑州市两家医院，选择的样本量和地区存在不足，今后研究可进一步扩大样本量，继续深入探讨老年血液透析患者社会参与的影响机制。