国外护理服务的卫生经济学评价研究进展

安思兰 王泠

(北京大学人民医院 1.骨关节科 2.护理部，北京 100044)

卫生经济学评价是利用成本和效果两个维度的指标，对不同卫生服务方案或干预措施进行评价和选择的方法，尤其在具有不确定性或冲突性、资源有限的环境中，它能够为卫生决策者提供科学、客观的选择依据[1-3]。近年来，随着护理服务范围不断扩展、内容不断深入、形式逐渐多样，居家护理、专科护士、互联网远程干预等新的护理服务不断出现，其卫生经济学效益如何，是我们需要关注和解决的重要问题，以便为卫生政策的制定、护理专业的发展指明方向。国外护理领域的卫生经济学评价开展较早，相关研究主要集中在患者需求的评估、相关症状的识别与管理、自我管理能力的促进、健康教育等方面[4-5]，而我国护理领域开展的卫生经济学评价仍处于初级阶段。系统了解国外护理领域卫生经济学评价的研究现状，有助于将相关研究方法应用于国内护理科研和实践及政策制定等领域，为护理事业的发展提供借鉴。因此，本文检索并介绍了近年来国外护理相关服务的卫生经济学研究进展，以期为未来护理领域开展相关研究提供启示和参考。

1 评价角度

评价角度[6]主要包括社会、患者、医疗卫生系统及保险机构等，可以选取某一个角度，也可联合使用多个角度进行研究，评价角度决定了研究指标的选取。社会角度[7]指疾病涉及的各方面的成本和收益，包括劳动和社会保障(骨骼肌肉系统疾病、传染病相关)、司法(精神疾病相关)、教育、家庭问题等多个方面，由于其涵盖范围最广，目前应用最为广泛。其他角度主要以某一主体为出发点，考虑其成本收益，如患者角度[8]的主要成本包括医疗、误工费，收益包括生命质量的提高等。Cook等[9]系统检索了美国1997-2015年发表的护理领域的卫生经济学评价研究，其中50%的文章从社会学角度进行评价，79%的文章使用单一角度进行评价， 21%的文章联合运用两个角度进行评价。也有部分研究未清晰阐明研究角度，而是根据研究目的收集相关的成本收益数据进行分析[10]。

2 研究方法

常用研究方法包括两大类[6]，一种基于临床研究(常为干预性研究)，一种基于模型(决策树模型、马尔可夫模型等)，基于研究的经济学评价通过实施临床研究获取所有数据，而基于模型的经济学评价可通过不同来源获取数据填于模型获得模拟的成本和产出结局，方法相对复杂。决策树模型以可能的事件分支为预测依据，适用于对较少的健康状态和短期结果进行计算。例如，1篇评价常规护理和包含骨科专业人员的护理干预对患者肩背痛影响的研究[11]中，将2组患者设定为有无临床症状改善两个状态，症状改善者接受随访，无症状改善者再细分为药物、急诊、住院治疗三类结局，随访时限为1年；计算结果时，涉及疾病转归的比例数据和每种情况的成本效用指标均来源于既往研究，通过文献回顾获得。但当涉及多次重复事件或不同健康状态间转换的复杂评价时，决策树模型往往巨大而难以处理。此时可应用马尔可夫模型，例如在评价慢性心衰患者的自我管理干预[12]时，将患者按照住院次数进行危险分层，以存活或死亡为终点事件，通过医院信息系统获得每次状态转换的概率，再结合卫生经济学指标，计算干预方案的成本效果。当评价所需数据无法通过一种方法获得时，也可联合使用数学模型和临床研究[9]。

3 评价方法

卫生经济学评价包括最小成本法、成本效果、成本效益和成本效用分析4种方法。评价效果完全相同的干预方案，可采用最小成本法，但由于在真实世界中很难有干预效果完全相同的情况，因此该方法应用逐渐减少[9]。用成本效果分析法计算成本效果比值和增量成本效果比值，用单位健康效果所需成本值代表方案的优劣[13]。成本效用分析法原理与前者类似，其特点是对其健康效果经过生命质量调整，主要用于慢性疾病的干预方案的评价，如评价健康教育对糖尿病患者的远期效果[13]。成本效益分析法计算成本效益差值或比值，可用于比较不同领域方案的优劣，但效益必须以货币单位表示，应用起来具有一定局限性，例如疾病状态的改变无法用货币衡量时[6]。

4 评价指标

4.1相关成本指标 护理相关卫生经济学评价中，多将相关成本指标区分为直接成本及间接成本。医疗机构角度的成本主要来自干预方案的实施过程，包括就医费用、器材、人力及时间等因素。例如，在一项预防压力性损伤的研究中，成本的测算包括干预方案实施的人力和材料成本，人力成本计算采用护士数量(人次)×护士干预时间(换药、协助患者更换体位、评估等)×护士时薪，材料成本则包括敷料、体位支撑设备、清创术等费用[14]。患者角度的成本主要来自就医费用，直接成本主要包括咨询、治疗费用，间接成本包括就医产生的误工费、交通费等。例如，在一项专科护士主导的造口管理研究中，直接成本包括购买造口用品(造口袋、粘合剂、皮肤保护屏障粉末等)和后续相关医疗资源成本(并发症如造口周围皮炎、瘘管等的处理，涉及费用包括急诊、专科护理、药物治疗等)；间接成本包括疾病引发的焦虑的治疗费和误工费等[15]。

4.2相关健康产出指标

4.2.1效果指标 效果指标指方案实施后有关健康指标的变化[16]，护理研究效果评价指标主要为量表得分和某终点结局的发生，例如在运用认知行为疗法干预COPD患者的抑郁状态[17]时，采用的效果指标主要是焦虑、抑郁、生活质量评价量表，而在评价跌倒干预时采用的是跌倒的发生率作为主要效果指标[18]。当无法用量表测量或者没有明确结局指标时，可自行设计问卷或问题来测量干预措施的效果，例如在一项评价造口患者健康教育效果的研究中[15]，除了用并发症发生情况作为效果指标外，研究者还使用了自行设计的问题“您今天觉得状态如何？”，让患者通过视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评分来判断患者的健康状况。

4.2.2效益指标 效益指标是以货币单位量化健康产出[16]。护理相关研究一般多采用直接效益指标进行描述，后两者由于测量难度大，应用较少。例如在评价医院内跌倒预防项目[18]时，计算得出1例患者跌倒发生的平均费用约为14 591澳元，而预防1例患者跌倒的成本仅为526澳元，预防一次跌倒的费用为294澳元。

4.2.3效用指标 效用指标反映的是人的生命质量，是一个综合指标[16]。护理相关服务效用指标以质量调整生命年(Quality-Adjusted Life Year，QALY，质量调整生命年数=生存年数×生命质量效用值)、生命质量最为多见，当健康结果不易被察觉或者采集到时，该指标能够为患者健康状况的改变提供依据，例如用该指标评价护理干预对乳腺癌化疗患者的干预效果[10]、关节置换术康复方案的干预效果[19]等。

5 研究方向

5.1慢性病管理 慢病管理[20]主要以健康促进和管理为手段，以降低疾病发病率、提高患者生存质量为目标。目前，护理领域开展了多种形式的促进患者自我管理的项目[5]，如远程监控、专科护士门诊等，但需进一步探究其经济学价值，判断是否值得进一步推广。

经文献检索发现，国外相关研究主要针对慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)、糖尿病、高血压等慢病领域开展。以远程监控相关干预为例，Flemming 等[21]运用成本效用分析方法，以丹麦国家医疗保健部门和社会为研究角度，基于一项大型随机对照试验，评价了远程监控形式对COPD患者进行症状监测和管理的成本和效果，发现一年后干预组较对照组平均医疗成本增加728欧元，增量成本效益比为55 327欧元/质量调整生命年，研究者认为远程医疗不太可能成为COPD患者常规医疗之外的一种具有成本效益的补充。需指出该研究随访时间较短，且只纳入了质量调整生命年一个结局指标，无法综合评价干预方案的长期效用、效果。但在Malcolm等[22]的研究中，同样采用远程监控系统对COPD患者进行管理，由于研究采用了自身对照研究设计，且纳入的患者均为重症患者，结果显示，平均每年每位患者可节省1 023英镑。因此，研究设计对卫生经济学评价至关重要，也提示研究者在外推研究结论时应更加谨慎。一项苏格兰医疗卫生部门视角下的基于6个月的临床试验的卫生经济学评价评估了护士通过远程监控方式对高血压患者进行管理的效果，研究显示，家庭远程血压监测的费用略高于常规护理(115.32英镑/患者)，每位患者收缩压降低的平均成本[23]为25.56英镑/ mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa) 。综上，慢性病的干预是一个长期过程，但以上研究均基于短期临床试验开展，无法准确评估远程监控方案的远期卫生经济学收益。

5.2疾病康复相关领域的经济效益 目前，疾病康复领域的相关研究主要涉及新理念、新手段(手机软件等)康复内容的实施等[19,24]。例如，一项在英国进行的针对髋关节置换术后患者快速康复方案(早下地、早负重)的随机对照试验中[19]，采用了成本效用分析方法，结果显示，快速康复方案比传统方案成本低约200英镑，且效果更好(平均QALY差异为0.13)，值得推广。在新形式的干预方面，同样是针对关节置换患者的一项基于随机对照实验的研究也显示[24]，远程康复与“面对面”传统康复方式相比，其平均费用的可节约28.90美元，QALY的平均值低0.002 5，时间负担平均减少4.21 h。因此，关节置换患者的远程康复费用和效果与传统方案相似，但显著减少了患者和护理人员的时间负担，通过远程康复实施以患者为中心的康复服务是具有经济效益的。

5.3疾病预防相关领域的经济效益 目前疾病预防相关研究主要以护理相关并发症的预防为主，如不同策略下跌倒、压力性损伤等的预防。跌倒预防方面，一项基于临床试验的研究[25]采用成本效益方法评价了抗阻和平衡训练相对于常规身体锻炼在预防跌倒方面的效果，结果显示，干预组跌倒发生率较对照组低1倍，干预的成本约463美元/患者，而每次跌倒的平均总费用为400.09美元，每次伤害性跌倒的平均费用为708.27美元，增量成本效益比为每人次跌倒22美元；是否对该方案进行推广取决于医院管理者是否愿意承担干预成本。压力性损伤的预防方面，相关研究主要包括减压方案、敷料使用等，Paulden等[26]的研究表明，相较于2 h翻身一次，护士3或4 h给患者翻身1次，每天可为每位患者节约11.05加元或16.74加元，且压力性损伤发生率没有差别，该研究评价方法使用的是成本最小化分析法(仅测算和比较各个方案成本的差异)，该方法使用前提是认为评价方案产出结果相同或干预方案一定更优，本文中作者在研究前主观认定不同评价方案的压力性损伤发生率没有差异，虽然结果证实没有差异，但在医学伦理方面并不符合要求，提示后续研究者谨慎使用该评价方法。敷料使用方面，Forni等[27]使用决策树模型测算出使用硅酮胶聚氨酯泡沫敷料的患者压力性损伤治疗成本比对照组低约35%～70%，且压力性损伤发生率更低，该研究也运用了成本最小化分析法，是由于干预方案中的敷料已经实验证明效果良好。

5.4基于专科护士的护理服务 国外相关研究主要在健康教育、直接照护等领域开展，目的是运用卫生经济学评价方法来评估专科护士提供的护理服务相较于传统的医疗护理服务模式是否更具优势。

5.4.1健康教育的经济学价值 为了减少非必要的剖宫产手术，以助产士为研究对象，对有分娩恐惧症的孕妇进行心理干预，其成本效益分析显示，干预组的妇女阴道分娩的比例更高(66:54)，成本效益方面，干预平均实施费用为72澳元，但分娩医疗服务费用(1 193澳元)低于对照组(1 236澳元)[28]。

5.4.2直接照护的经济学价值 一项评估护士主导的护理计划对接受门诊化疗的乳腺癌患者的成本效益研究显示，与干预组对比，对照组的急诊就诊次数是干预组的2.19倍，接受治疗的患者每获得一个质量调整生命年，增加的成本效用比分别为8 856英镑(4周期化疗组)和18 936英镑(六周期化疗)[29]。由于专科护士在近年才得到一定程度发展，所以以上研究均基于小样本临床试验开展，建议今后增加多中心和不同专业的卫生经济学研究，进一步验证专科护士的卫生经济学价值。

6 启示

目前国外护理领域的卫生经济学评价研究已广泛开展，研究领域涵盖慢病管理、疾病预防与康复等。但国内相关研究数量甚少且研究领域单一，主要集中在不同器械选择方面[32-31]，分析其原因，主要是由于我国卫生经济学发展起步较晚，护理人员接触相关信息较少，未掌握相关研究开展方法，提示我们应借鉴国外经验，加速推进护理卫生经济学评价相关研究的开展。

首先，研究方向方面，应基于我国目前开展的新理念、新形式(远程控制)的相关研究，如互联网+服务、远程监控(APP、微信程序)手段、专科护士服务等，积极开展卫生经济学评价，探讨其在我国医疗制度、人文文化背景下的价值。其次，数据收集方面，国外研究多基于政府、医疗卫生机构视角，大部分数据来源于政府机构或医院电子信息系统，提示我们应与相关部门紧密合作，充分利用电子信息数据开展研究。第三，研究质量方面，应借鉴国外相关指南，如《卫生经济研究质量评价工具》[32]和《卫生经济学评价报告标准共识》[32]，规范开展卫生经济学研究，保证研究质量；或者构建适用于国内护理领域的卫生经济学研究规范。第四，研究方法方面，可根据研究目的，联合应用模型和临床研究，解决某些领域数据不易获得的问题；此外，应尽量完善相关指标的测量工具和方法，尽量避免主观判断和单一指标的选用，科学构建多维度评价指标[33]，增加研究结果的可信度。

未来，希望通过多学科的交叉合作，针对上述局限，在国内护理领域开展更加科学、严谨的卫生经济学评价研究，为医疗卫生决策者和医疗服务的供给方提供证据支持，促进医疗资源的合理利用。