癌症患者睡眠障碍的研究进展

郭慧云 刘彬 卫莉

(1.郑州黄河护理职业学院，河南 郑州 450000；2.河南大学护理与健康学院，河南 开封 475004；3.河南省肿瘤医院医保办，河南 郑州 450000)

近年来，随着人口基数的快速增长和老龄化加剧，全球癌症的发病率和死亡率迅速增长，这严重危害人类的健康[1]。癌症患者不仅要面对身体上的不适，还要承受经济负担、自我形象紊乱、焦虑及抑郁等心理上的压力，这是压力严重影响患者的睡眠质量，甚至导致睡眠障碍。睡眠障碍是指各种原因引起睡眠觉醒的节律紊乱和睡眠质量异常所造成的临床综合征，是癌症患者在诊断和治疗过程中的常见临床症状，以入睡困难、睡眠中断和白天疲劳等为主要表现[2]。根据国际睡眠障碍的分类标准[3]，将睡眠障碍分为8类：(1)失眠。(2)与呼吸相关的睡眠障碍。(3)非呼吸障碍性白天过度嗜睡。(4)昼夜睡眠节律障碍。(5)异态睡眠。(6)与睡眠相关性运动障碍。(7)单独症候群。(8)其他睡眠障碍。睡眠质量是影响个体健康和生活质量的重要因素。癌症患者发生睡眠障碍不仅加剧各种生理功能和认知水平的下降，加速心理症状的发展[4]，而且影响疾病恢复，降低患者的生活质量，对患者造成的危害十分明显。目前，癌症患者的睡眠障碍问题已引起国内外学者的广泛关注。本文主要对癌症患者睡眠障碍的测量工具、研究现状、影响因素及干预措施进行综合和描述，以期为临床工作者了解癌症患者睡眠障碍的研究现状和进展提供参考。

1 睡眠障碍的测量工具

睡眠障碍的评测方法包括主观测量法和客观测量法。主观测量法常用的评测工具有失眠严重程度指数(insomnia severity index，ISI)、阿森斯失眠量表(athens insomnia scale，AIS)、Epworth嗜睡评分(epworth sleepiness scale，ESS)和匹兹堡睡眠质量指数(pittsburgh sleep quality index，PSQI)等。客观测量法包括睡眠腕表及多导睡眠图(polysomnogram，PSG)等。

ISI主要是评估过去2周或4周内失眠的性质及严重程度[5]，更侧重于失眠对自身所造成的影响及担忧。AIS主要着重于测量个体夜间睡眠时间及日间功能水平[6]，其局限性在于不能获得主观睡眠参数。ESS主要评定被测试者最近几个月白天过度嗜睡的状态,更加重视睡眠质量对日间功能的影响[7]，常用于呼吸睡眠暂停综合征及嗜睡发作的筛查,但由于东西方文化的不同，该量表能否适用于中国人群尚存在许多争议[8]。PSQI主要是评估个体在过去1个月的主观睡眠质量，包含7个维度，分别是主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。因对睡眠状况的评估较全面，且与客观测量PSG的测评结果有较高的相关性[9]，所以被广泛应用于各种人群。是目前癌症患者最常用的睡眠障碍主观测量量表。睡眠腕表是用来监测睡眠和活动的设备，具有方便易用、成本低廉及灵敏度高的优点，但特异性低[10-11]，且受时间限制，需要受试者至少连续佩戴3 d，影响睡眠障碍的确诊及干预效果的评价[12]。PSG在受试者睡眠过程中可以检测到多项生理指标，能更科学、定量地评估真实的睡眠状况和睡眠障碍的严重程度，是检测特定客观睡眠和觉醒节奏的金标准[13]，能够为临床治疗提供依据，从而避免催眠药物的滥用。但需要专门的实验室和专业的人员才能获得准确的PSG，且设备、检查费用昂贵，使其在临床上的开展应用受到一定的限制。因客观测量法的局限性，目前我国对癌症患者睡眠问题的调查多采用量表的方式进行主观睡眠质量的评估，缺乏对比性。在未来的研究中，条件允许的情况下，建议将睡眠质量的主观测量与客观测量相结合，为睡眠障碍的确诊提供依据。

2 癌症患者睡眠障碍的发生率现状

癌症患者普遍存在睡眠障碍问题，睡眠障碍的发生率高达95%，与一般人群相比，癌症患者的睡眠障碍更为常见[14]。其中结直肠癌、乳腺癌及肺癌患者睡眠障碍的发生率较高。已有报道，结直肠癌患者睡眠障碍的发生率达65.4%[15]。王岩等[16]对202例乳腺癌患者调查显示，56.9%的患者睡眠质量较差。有56%的肺癌患者存在睡眠问题[17]。不同种类的癌症因其发病部位及病理机制不同，患者所表现出的睡眠障碍类型也有所不同。究其原因，乳腺癌患者常因治疗引起的雌激素下降、潮热、出汗导致睡眠障碍[18]；晚期肺癌患者因严重呼吸道症状导致睡眠障碍更严重[19]；头颈癌患者常因阻塞性睡眠呼吸暂停表现出与呼吸相关的睡眠障碍[20]；前列腺癌患者可能由于泌尿道刺激引起的尿频和尿急影响睡眠，导致睡眠障碍[21]；结直肠癌患者下肢不适是造成夜间入睡困难或夜间睡眠中断的原因[22]。

3 癌症患者睡眠障碍的影响因素

3.1人口学资料 影响癌症患者睡眠障碍的人口学资料中，共性因素主要有年龄、文化程度和经济收入等。一项针对肿瘤化疗患者睡眠障碍的分析结果显示，年龄越大，患者的睡眠问题越严重[23]，但Halle等[24]的研究得到的结论则相反，它认为年轻的癌症患者在事业上和家庭中都扮演着不可或缺的角色，疾病严重影响到患者的工作，家庭也失去了主要的收入来源，与年老的患者相比，面对的压力往往更大，症状负担更重，导致睡眠质量较差。患者的文化程度和经济收入与睡眠障碍呈负相关[25]。文化程度低的患者，对疾病的认识不足，接受能力较差，更容易产生焦虑等负性情绪，从而影响睡眠。经济收入越低的患者，睡眠质量越差，主要是癌症的治疗费用较高，治疗周期较长，且大多需要终生治疗和定期复查，给患者带来极大的经济压力，因而更易发生睡眠障碍。结直肠癌患者的工作状况也能影响睡眠，与在职和无固定工作的患者相比，退休的患者，睡眠质量更高，可能是因为退休的患者每月有固定的退休金，不需要面对工作的压力和经济负担，进而睡眠质量更好[26]。

3.2疾病与治疗相关因素 相关研究[27-30]表明疾病所导致的身体不适，如疼痛、疲劳[27]、口干[28]、呕吐[29]、呼吸困难等[30]症状均是引起患者发生睡眠障碍的关键因素。疾病越严重，患者的睡眠问题越多[31]，癌症出现转移或合并并发症的患者，病情往往较重，更易发生身体不适，出现睡眠障碍。癌症患者在接受放疗和化疗的过程中，也会出现睡眠障碍。一般情况下，随着化疗疗程的增加，化疗的副作用相继出现且不断加重，身体的不适导致患者睡眠型态紊乱，加重睡眠障碍[32]。但对结直肠癌化疗患者睡眠质量的调查结果与此不同[33]，该病患者在化疗初期睡眠质量更差，随着化疗疗程的增加，患者对术后状况更加适应，睡眠质量相对好转。可能是因为结直肠癌患者在手术后都有1～3个月的伤口疼痛和排便不规律期，对患者影响较大。如果行肠造口术，术后初期患者更不适应，加之化疗的副作用，使患者在化疗初期睡眠质量更差。结直肠癌造口患者的不同造口类型和造口术后时间的睡眠质量也有差异[34]。在癌症治疗中常使用镇静剂和镇痛药[24]，如使用阿片类药物。此类药物如果使用不合理，产生的副作用可能严重影响患者的睡眠[35]。对前列腺癌患者进行雄激素剥夺治疗[36]也能造成患者的睡眠质量降低。

3.3心理因素 癌症患者不仅要承受手术及放化疗所致的身体伤害，同时还要面临巨额的治疗费用、担心癌症复发、预后不良等问题,极易产生心理健康问题[37]。He等[38]对分化型甲状腺癌患者调查发现，患者对疾病治疗和肿瘤转移的心理恐惧可能使睡眠质量变差。癌症患者的睡眠障碍还与许多负面情绪息息相关，包括抑郁、焦虑和绝望症状。睡眠障碍与抑郁、焦虑和绝望呈正相关，抑郁、焦虑、绝望程度越严重，患者的睡眠问题越多[39-42]。也有研究[43]显示，主观幸福感是睡眠质量的影响因素，主观幸福感作为积极心理特质，对提高患者的睡眠质量有极大的影响。因此，临床医护人员应多加关注癌症患者不同阶段的心理状态，从积极心理学角度来对患者实施干预策略，帮助患者宣泄不良情绪，减轻心理压力。

3.4环境因素 环境因素是导致癌症患者睡眠障碍的主要外界因素。住院期间居住环境改变、患者对病房和医护人员的陌生感、夜间病房光线太亮，以及病房噪音包括夜间医护人员查房、夜间进行治疗性操作、电话、呼叫器、仪器报警声等都是影响睡眠质量的直接原因。环境因素还可引起患者出现焦虑、烦躁等不良情绪，进一步加重对睡眠质量的影响程度[23,44]。褪黑素是由松果体所分泌的一种神经激素，主要功能是调整机体的昼夜节律。褪黑素的分泌受环境光刺激的影响，正常情况下，夜间分泌量最高，对机体睡眠有帮助。但如果病房夜间光线太亮，可抑制褪黑素的分泌，扰乱患者的生物钟，从而导致睡眠障碍[45]。由此，维持良好、安静和光线适当的环境是保证患者在住院期间拥有高质量睡眠的重要条件。

3.5医护人员和患者对睡眠的重视程度 医护人员和患者主观忽视睡眠障碍也会对患者的睡眠质量产生影响[46-47]。大多癌症患者在确诊后，认为当前首要解决的问题就是癌症的治疗，而忽视了睡眠问题。一些具有睡眠问题的患者，当确诊癌症后，只专注于癌症的治疗问题，不再认为睡眠不足是一个严重的问题。部分有睡眠问题的癌症患者不主动告知医生睡眠情况，也没有因睡眠障碍寻求医生的帮助。有研究[25]报道，20%以上的经历失眠症状的患者仍报告他们的睡眠良好。同时，医护人员也常常忽视患者的睡眠问题，并未给予患者适当的治疗和帮助，甚至认为睡眠问题是疾病治疗和进展中伴随的常见症状，随着病情逐渐稳定，睡眠质量也将逐渐改善。医护人员和患者对睡眠的重视程度不够，将导致睡眠问题不断加重，影响疾病恢复和预后效果。因此临床医护人员应重视癌症患者的睡眠状况，在患者每次就诊时及时评估患者的睡眠质量，同时也要提高患者对睡眠障碍及其健康结局的认识。如有问题应及时采取重点干预措施，改善患者的睡眠质量。

4 癌症患者睡眠障碍的干预现状

4.1药物干预 目前癌症患者最常用的催眠药物主要是苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物，长期服用容易产生依赖和耐药性。为了提高患者的睡眠质量，人们不断探索改善睡眠障碍更好的治疗选择。Lee等[48]使用黄芪、柴胡、白术等14味中药组成的传统中药配方改善癌症患者的睡眠质量，收到了一定的临床效果，可能成为诊治癌症患者睡眠问题的潜在选择。也有研究[49]发现，睡前1～2 h服用褪黑激素可显著提高患者夜间睡眠效率，减少夜间醒来时间。Simoes-Wust等[50]将落地生根(一种景天科多年生肉质草本植物)应用于癌症失眠患者，大大改善了睡眠质量。晚期癌症患者的睡眠问题是困扰医护人员的临床难题，导致晚期癌症患者夜间入睡困难的主要原因是难以忍受的疼痛。Mercadante[51]的研究表明，长期使用芬太尼可以缓解患者的疼痛，有利于睡眠质量的改善。目前，许多用于提高患者睡眠质量的干预措施都在研究和评估过程中。

4.2非药物干预 对于失眠患者，单纯药物长期治疗并不是首选和理想的治疗策略，且癌症治疗周期长，病情反复迁延，非药物干预的重要性不言而喻。目前针对癌症患者常见的非药物干预疗法主要有认知行为疗法(cognitive-behavioral therapy，CBT)、正念减压疗法(mindfulness based stress reduction，MBSR) 、身心疗法和其他疗法等。

4.2.1认知行为疗法和正念减压疗法 CBT主要通过睡眠卫生教育、睡眠受限、刺激控制、放松和认知疗法等策略，改善患者不良的睡眠行为。MBSR主要通过身体扫描、正念瑜伽、静坐冥想和步行冥想等技术，帮助患者减轻压力，改善睡眠。Garland[52]的研究结果显示，对癌症患者实施CBT和MBSR均可以降低失眠的严重程度，Savard[53]和王芹[54]的研究也证实了CBT和MBSR可以改善癌症患者的睡眠障碍。目前CBT和MBSR已在临床上广泛应用，但CBT是被美国成人慢性失眠障碍管理指南推荐的干预方法，使用安全，且耐受性良好。MBSR虽能有效降低患者的睡眠障碍，但长期疗效仍需进一步的研究验证。

4.2.2身心疗法 身心疗法通过增强身体与精神、大脑与行为的相互作用，改善大脑控制身体状态和功能的能力，主要方法包括太极拳、气功、冥想、瑜伽、针灸、按摩和耳朵穴位按压等，Mcquade等[21]的研究结果显示，太极拳和气功可以改善前列腺癌患者放疗期间的睡眠。Milbury等[55]采用冥想和情感分享疗法，显著改善患者的睡眠障碍。Kuo等[56]应用耳朵穴位按压改善卵巢癌妇女的睡眠质量，也取得了较好的疗效。Matthews等[57]的研究结果显示，癌症患者在进行心理咨询后睡眠质量并没有显著改善，但能够增加每晚睡眠的总时数，对患者睡眠有积极影响。其他多项研究结果证明[58-60]，对癌症患者实施瑜伽、针灸、睡前按摩等干预措施，都可以增加每晚的睡眠时间、减少夜间醒来次数。以上研究表明，太极拳、气功、冥想等身心疗法虽可以提高患者的睡眠质量，但在临床上应用尚有诸多困难，如适合每种疗法患者选择尚不确定、各种疗法均没有规范的实施指南、能够指导和实施身心疗法的专业人员数量不足，专业水平参差不齐等。受各种复杂因素的影响和限制，身心疗法的具体实施过程尚难以在临床推广。

4.2.3其他 积极和适当的身体锻炼对改善人的睡眠质量十分有益。但癌症患者是特殊群体，需医护人员根据患者疾病种类、严重程度、治疗方法和进展、药物反应等多种因素综合研判，制定出适合患者需求并有益于患者康复的科学锻炼计划，并保证能够有效实施，才能取得理想的效果。如果在制定和实施锻炼计划过程中的某个环节出现问题，锻炼效果很可能适得其反，甚至对患者造成伤害。Kozik等[61]为癌症患者制定了锻炼计划并加以实施。结果显示，适宜的身体锻炼能够改善患者的抑郁和失眠。Ozkaraman等[62]应用芳香疗法(薰衣草精油)观察对癌症患者化疗前后的特质焦虑情绪及PSQI测量值的影响。结果显示，芳香疗法能显著改善癌症患者的焦虑情绪和睡眠质量。实施特殊的护理干预措施也是改善患者睡眠质量的有效手段。芦婷婷[63]观察了特殊的护理干预对肿瘤患者的影响，在完成常规护理过程中，对肿瘤患者实施了全面的护理干预，包括饮食、心理及环境方面的护理及健康教育。结果表明，应用这种综合护理干预不仅缓解了患者的胃肠道不适，对患者的睡眠状况也有较显著的改善效果。

5 小结

综上所述，癌症患者普遍存在严重的睡眠障碍，其受生理、疾病、心理、环境、社会等多种因素的影响，睡眠质量作为评价癌症患者生活质量的重要评价标准，对个体的健康和康复有非常重要的意义，因此，癌症患者的睡眠问题不容忽视。非药物干预措施是改善患者睡眠障碍的重点，而目前的研究对癌症患者睡眠质量的干预措施缺乏系统性和临床推广，如何合理正确的运用干预措施改善患者的睡眠质量，是值得我们进一步深入研究的问题。在未来的研究中建议根据睡眠障碍的不同类型，探索适合不同病种的有效干预策略，并在临床中进行推广应用，最终改善患者的睡眠质量。