根治性膀胱切除肠代原位新膀胱术后患者排尿行为干预的研究进展

罗珍 彭丽仁 王惠芬 王娅妮

(湖北省肿瘤医院 1.头颈放疗一病区 2.泌尿外科 3.护理部 4.淋巴瘤内科， 湖北 武汉 430079)

GLOBOCAN数据[1]显示，2020年全球新增膀胱癌患者数量达57.3万人，疾病发病率居第12位，每年约有21万人死于膀胱癌；我国2020年膀胱癌新发病例数达85 694例[2]，约占全球膀胱癌发病总数的14.8%，患者死亡数高达39 393例。膀胱癌根治原位新膀胱术[3]是指浸润性膀胱癌患者在完整切除膀胱后，截取自身去管化后肠段，通过输尿管再植和尿道吻合形成与原膀胱功能、形态相似的新膀胱。原位新膀胱(orthotopic neobladder,ONB)术后患者的尿液储存在新膀胱，排尿时从原通道排泄至体外，无需腹壁造口，是接近自然状态的排尿方式，有助于患者重建自我形象。但新膀胱与原膀胱的组织结构不同，与尿道横纹括约肌没有协同关系，大脑皮层新的贮尿排尿反射未建立，尿失禁是原位新膀胱患者术后常见的并发症之一，严重影响患者术后生活质量及回归社会的过程[4]。排尿行为干预[5]指基于研究对象自身饮水及排尿习惯通过规律、系统的训练，帮助患者适应新膀胱，以提高术后生活满意度。既往研究[6-7]显示，排尿行为干预能有效改善患者尿失禁症状，提高患者生活质量。本文综述了原位新膀胱术后患者排尿行为干预的形式、内容、影响因素和效果，以期为今后开展相关研究提供参考。

1 原位新膀胱术后患者排尿行为干预的形式

排尿行为干预主要包括储尿功能、尿意训练、尿控功能训练及排尿功能训练4大方面[8]。接受原位新膀胱术患者的排尿行为干预形式主要采取的传统面对面的干预指导，但伴随着信息技术与互联网的快速发展，干预也逐渐由院内延伸至院外，目前由面对面干预及线上指导互补组成[9-10]。原位新膀胱患者住院期间与干预团队面对面接触和培训，以储尿训练和尿意训练为主；术后恢复期以及居家康复期主要通过定期门诊康复锻炼、居家自行训练以及线上回访等方式开展，同时结合控尿功能训练及排尿功能训练。已有研究者[11-12]针对根治性膀胱切除肠代原位新膀胱术后患者制定线下的干预模块，具体方案一般由康复治疗团队(康复师、护士、医生及营养师等)共同设计和执行；但跟踪数据、线上回访以及在线指导网站或者移动app的设计和开发方面研究报道少见。后期研究可参照其他相关慢病患者居家管理方案设计相关在线移动平台，根据膀胱癌原位新膀胱术后患者管理需求进行个性化健康教育和数据追踪。

2 原位新膀胱术后患者排尿行为干预时间

接受膀胱癌根治切除原位新膀胱术患者排尿行为干预的开始时机以及持续时间范围较广，国内外文献现有的研究中干预开始时机大致分为3类：术前、拔除尿管后、出院后用干预的延续时间由1个月至数年不等。王萍等[13]在术前1周即开始对患者进行每天3次的控尿功能训练(盆底肌肉功能锻炼)，在术后3周左右进行储尿功能干预，拔除尿管后进行尿意训练，干预延续至整个围术期(25～45 d)，结果显示干预组患者每次排尿量均>200 mL，且新膀胱残余尿量小于30 mL。一项随机对照试验[14]在原位新膀胱术后患者出院后开始进行包含盆底肌锻炼、变换体位排尿、Valsalva呼吸增大腹压、排尿日记等集束化护理干预措施，随访至患者出院后1年，结果显示干预组新膀胱容量为(175±27)mL，残余尿量为(19±9)mL。Perimenis等[15]关注原位新膀胱患者围术期及居家康复，以术后10 d为时间节点，对患者实施为期3个月和6个月的排尿行为干预，包括Kegel锻炼(10次/h)、日间2h排空膀胱、夜间3 h排空膀胱等，长达5年的随访结果表明研究对象新膀胱功能良好。由上述可知，原位新膀胱患者排尿行为干预各模块的开始时机以及干预持续时间目前研究报道差异较大，但研究结果均显示患者获益较大，分析原因可能与干预效果评价指标不同，研究对象手术方式有所差异有关，相关研究可采用系统评价或Meta分析进行比较析出合理的干预开始时机及持续时间。

3 原位新膀胱术后患者排尿行为干预的方法和内容

3.1储尿功能 膀胱的储尿功能是通过逼尿肌与尿道括约肌的协调控制，在膀胱充盈时传递至感觉神经[16]，原位新膀胱患者可通过定时、定量的充盈和排空使肠代膀胱接近或达到正常储存容积[17-18]。在拔除新膀胱造瘘管前通过每天夹闭1 h逐渐延长至2～3 h，使新膀胱储尿量由少至多，逐渐接近于250 mL；拔除造瘘管后告知患者新膀胱储尿功能的重要性，保证每次以生理排尿量为200～300 mL为宜，不超过400 mL，以免产生新膀胱破裂的危险[19-20]；同时可根据患者的自身饮水以及排尿习惯，制定排尿间隔时间和次数，一般白天控制在6～8次，夜间控制在2～3次。关于储尿功能干预目前文献报道方法较为统一，效果显著。

3.2尿意训练 原位新膀胱患者尿意训练主要包括排尿方式、尿意习惯训练、排尿日记等方式进行。由于原膀胱神经被切断，新膀胱未产生生理性排尿反射，有学者[8]建议在进行储尿功能训练时期即开始进行尿意训练，无论男女均在开放尿管时均进行下蹲厕所的姿势，并结合排尿意念冥想，通过控制意识被动参与排尿过程，从心理层面产生排尿感和膀胱排空感，起初可在晨起时、临睡前以及三餐前进行动作训练，而后结合新膀胱造瘘管开放时间进行[17]。尿意习惯的培养相关文献报道较少，建议在恢复期采取每次开放尿管时听取流水声，通过大脑皮层建立一定的条件反射，以帮助患者排尿。排尿日记目前在多项研究[6,14]中被证实有效，通常运用于出院后居家康复期患者以及随访研究，能客观、动态的反应患者的排尿情况。排尿日记设计中一般内容包括有每次排尿量、排尿时间、排尿间隔、尿失禁情况、夜尿次数、排尿伴随症状等。有研究[6]显示，通过排尿日记的应用，原位新膀胱患者膀胱容量增加、残余尿量减少、最大尿流速增快、膀胱逼尿肌压力升高，排尿日记的正确应用能帮助提高患者生活质量。此外，患者尿意训练效果随着训练时间延长以及膀胱容量的增加可由术后3个月内2～3 h排空膀胱延长至3～4 h，但关于夜间排尿相关研究不多，且在尿意训练通常是结合其他训练共同作用，因此其单独实施效果有待进一步研究确认。

3.3尿控功能训练 原位新膀胱患者尿控功能训练主要采取盆底肌锻炼的方式进行。膀胱全切后，患者前列腺尿道部、膀胱颈部被切除，尿道横纹括约肌被破坏，患者尿控能力差[21]。盆底肌锻炼主要针对患者耻骨、尾骨肌肉群，以提肛肌为主，能帮助改善盆底肌薄弱所致尿失禁症状。目前盆底肌训练主要采取的是Kegel运动[22]，患者可采取坐位、仰卧位或站立位等舒适体位，做收缩肛门、同时收缩尿道(收缩骨盆底肌肉)的动作10 s，放松10 s，休息10 s，连续进行15～30 min，每天重复3组或每天做150～200次。有研究显示，每天4次，每次15 min的Kegel运动能提高原位新旁观患者尿控能力，减少尿失禁发生。最新关于尿失禁最佳证据[23]总结表明，≥3个月的盆底肌训练，能有效改善患者尿失禁情况，但对于术前是否进行训练以及训练的时间、频率，相关研究并未得出统一结论。因此，对于临床医护人员而言，应重点关注膀胱癌根治术后肠代原位新膀胱的患者是否正确掌握盆底肌功能锻炼方法，并坚持训练。

3.4排尿功能训练 排尿功能训练是指通过利用膈肌和腹肌收缩产生腹压，也称之为腹压排尿，主要包括有挤压膀胱排尿法和屏气法[24]。挤压膀胱法是患者在排尿时取端坐位，用单手或双手四指压迫耻骨上区或后区，压迫膀胱体，使膀胱内压力升高至外括约肌开放，出现排尿。屏气法也称为Valsalva动作，是指患者采取半坐位或蹲位，右手掌心向下环形按摩腹部，当膀胱顶部下降耻骨联合水平时，手掌放置在膀胱最高点，用力吸气后屏气，同时收缩腹部，腹内压增高，四指轻轻按压膀胱，帮助刺激和压迫膀胱排尿。一项研究[8]通过对5例有排尿不尽感，残余尿量>50 mL的患者进行正确腹肌训练1个月后，4例患者残余尿量<30 mL。因此，对于通过其他方式干预后随访残余尿量>50 mL的原位新膀胱患者，可增加排尿功能训练。

3.5生物反馈治疗 生物反馈仪[25]是指通过探测头将肌肉神经的变化上传至计算机，通过可视化图形以及个体肌电情况进行针对性训练。有学者[19]通过在患者肛门、阴道中植入感应电极，腹部放置电极片，根据图形和肌电情况进行规律盆底肌收缩以及腹肌锻炼。锻炼频率为松弛10 s，收缩5 s，每次20 min，每周3次，总干预时间为4周，结果显示，干预组生活质量较对照组有所提高，但该研究干预组同时采取多项综合措施，因此生物反馈治疗单独效益有待探究。此外，有文献[23]表明，在改善尿失禁症状方面，并未有高质量研究证实生物反馈治疗联合盆底肌锻炼优于单纯盆底肌锻炼。

4 原位新膀胱术后患者排尿行为干预效果

临床实践中，原位新膀胱术后患者因发生尿漏、尿失禁、尿路感染等并发症导致住院时间延长、治疗依从性下降甚至再次手术的风险，此外新膀胱功能不佳导致患者易产生焦虑、抑郁、社交恐惧等心理应激反应。因此系统的康复管理在帮助患者达到尿控功能恢复的同时还可以减少患者病耻感[26]，提升社交活动中的自信心，提高整体生活质量。研究[6-7]指出，膀胱癌患者无论是在术前、术后还是居家康复期，规律的饮水计划和有效的盆底肌训练对患者的尿控功能和身心康复均有益处。李雪梅等[14]通过集束化的干预措施改善了原位新膀胱患者术后的3、6、12个月的最大尿流率、平均尿流率、新膀胱容量、排尿满意度，且患者新膀胱残余尿量有所减少。国外学者Schulzt等[27]通过早期排尿行为模式干预，不仅提高了患者的尿控功能，而且患者的疲乏、心理压力明显降低。可见，从目前研究来看，原位新膀胱术后患者排尿行为干预可同时改善患者身心功能。

5 原位新膀胱术后患者排尿行为干预效果的影响因素

原位新膀胱术后患者的排尿行为干预效果受很多因素的影响，有主观因素也有客观因素。Ren等[28]发现，膀胱癌患者婚姻状况与受教育程度与其尿控-神经功能的恢复密切相关，患者婚姻关系越好、受教育程度越高，其干预效果越好，这可能与婚姻关系好患者依从性更高，受教育程度越高的患者的自我意识更强，健康结局报告越容易有关；但有研究也发现，随着随访时间的延长，干预效果与患者文化程度并无相关性。Novara等[29]在探究膀胱癌患者围术期健康结局及远期并发症的系统评价中，共纳入105篇文献，显示患者年龄、BMI、肾功能及手术时长等要素是影响患者排尿行为干预效果的重要因素。此外，Simone[12]及Tyritzis等[30]多位学者的研究中表明，原位新膀胱术后女性患者的无论日间还是夜间的尿失禁恢复情况均比男性患者差。Gellhaus等[31]进一步验证了性别与年龄对患者尿控功能恢复的影响，研究提示，年龄<65岁的男性患者是术后干预效果良好的强预测因子，而年龄>65岁的女性患者受尿失禁问题困扰更多。除此之外，术后康复活动中盆底肌训练方法、训练时长、膀胱功能排空训练等也是影响患者尿控功能恢复的重要因素。关于社会支持、医疗资源、心理支持等因素在患者排尿行为干预效果上的作用并未明确；有研究认为，这些因素可能通过中介效应发挥作用。由此可见，原位新膀胱术后患者排尿行为干预效果受多重因素影响，目前并无准确定论；不同研究者在关注特定手术方式和文化背景下膀胱癌人群时在社会人口学层面得出的结论有所差异，但在年龄、性别及体质量指数等层面的研究结果具有相对一致性。

综上所述，根治性膀胱切除肠代原位新膀胱术患者排尿行为干预主要集中在储尿训练，尿意训练、尿控功能训练以及排尿功能训练四个方面，通过线上及线下的综合干预措施对帮助患者新膀胱功能锻炼效果显著。但原位新膀胱术后患者排尿行为干预效果受多重因素影响，目前并无准确定论；干预各模块的开始时机以及干预持续时间目前研究报道差异较大，尿意训练、生物反馈治疗效果尚不确切。建议临床医护工作人员在对原位新膀胱术患者进行排尿行为干预时重点关注患者是否正确识别锻炼方法、是否能坚持训练；此外，可进一步开展对于尿意训练、生物反馈治疗以及排尿行为干预时机和持续时间的研究。