改良磷钨酸苏木素染色法在淋巴循环障碍继发塑型性支气管炎病理诊断中的应用

李 洁，王 也，底锦熙，黄崎鑫，张红雷，赵 青，王 蓓*

（1. 中日友好医院 病理科，北京 100029；2. 中日友好医院 呼吸与危重症医学科五部，北京 100029）

塑型性支气管炎（plastic bronchitis，PB），又称纤维素性支气管炎（fibrinous bronchitis，FB）、管型性支气管炎、Homfan 支气管炎、纤维蛋白性支气管炎。于1951年由Shaw 首先报道，指出PB 是支气管黏液栓嵌塞（mucoid impaction of bronchi）而引发的一种临床综合征[1]。临床PB病例少见，目前大多认为与反应性腺体分泌旺盛及变态反应有关。临床可表现为咳嗽咳痰，喘息发热，进行性加重的呼吸困难及低氧血症，典型的患者可反复咳出管型样痰栓或支气管被黏液管型阻塞。PB 分为原发性和继发性，继发性约占临床病例的80%，原发性约占20%。常见继发病因很多，主要有心源性疾病、慢性肺部疾病，少部分有H1N1甲型流感、白喉、流行性出血热、风湿性关节炎、尿毒症以及嗜酸细胞增多症、镰状细胞性贫血、地中海贫血等[2，3]；近年越来越多的研究表明部分不明原因的PB 可能由肺部淋巴循环异常所致。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例1：患者男性，45 岁，半年前开始出现咳嗽咳痰，咯血，可咳出树枝状黏液栓。入院后胸部CT 示：双肺支气管炎，双侧支气管管壁增厚，双肺血管支气管束增粗，双侧胸膜增厚，纵隔内多发小淋巴结影。病例2：患者女性，58岁，2年前出现咳嗽、咳痰，咳黄色果冻样黏痰，偶有条样物咳出，质地韧，呈树枝样形状。入院后肺部CT 示：右肺中叶斑片状磨玻璃影伴小叶内间隔增厚，右肺下叶新增大范围磨玻璃密度影。病例3：患者女性，49 岁，5年前出现晨起咳嗽咳痰，间断出现痰血，3个月前加重有黄白色果冻样痰咳出。入院后肺部CT 示：双肺弥漫磨玻璃影，双肺小结节。临床医生依据影像表现、临床症状、病因排除及咳出或经支气管镜取出的支气管黏液管型将以上3 例患者诊断为肺部淋巴循环异常所致PB。

1.2 常规病理诊断

3例患者送检支气管镜组织，肺泡灌洗液，支气管黏液管型做常规病理诊断。组织常规固定脱水经石蜡包埋、切片，细胞学样本常规制片，均进行苏木素-伊红（HE）染色及几种特殊染色。病理诊断由2名医师完成。

1.3 支气管黏液管型磷钨酸苏木素染色（PTAH）改良方法

患者的支气管黏液管型石蜡包埋，切片做改良Mallory磷钨酸苏木素染色（PTAH）。具体步骤如下：切片脱蜡至水；酸性高锰酸钾液（0.5%高锰酸钾水溶液50ml，0.5%硫酸水溶液50ml）中氧化5～10min；自来水充分水洗；1%草酸液漂白2min；自来水水洗，蒸馏水水洗2 次；入Mallory PTAH 染液（苏木素0.1g，磷钨酸2g，蒸馏水100ml）6～8h；吸干染液，直接用95%乙醇快速分化，快速脱水封片。

2 结果

2.1 病理诊断以及特殊染色结果（表1）

表1 支气管镜组织，肺泡灌洗液，支气管黏液管型病理诊断以及特殊染色结果

2.2 改良PTAH染色与常规PTAH染色法的比较结果

磷钨酸苏木素染色（PTAH）通常用于显示横纹肌病变，常规PTAH染色步骤是在Mallory PTAH 染液中浸泡12～48h，再用酒精分化。笔者在诊断中将它应用于气道内纤维素性渗出物的染色，并针对需要清晰显示的纤维素结构进一步对PTAH 的染色方法进行了改良，称它为“半程PTAH 染色”，即缩短主要染液的浸泡时间和进行快速分化。针对支气管黏液管型组织切片应用传统及改良2 种PTAH 染色方法，镜下观察比对发现：传统PTAH 染色可以将所有纤维素样物上染深棕红至棕黑色，但高倍镜下纤维素物质结构不清，大部分染色过度呈黑棕色，不易与弹力纤维及肌纤维辨别（图1，见彩插二）；半程PTAH 染色可以更好的显示支气管黏液管型的纤维素结构，纤维素细丝及网状结构、粗纤维素束在镜下均上染不同程度的棕红色，各种形态的纤维素物质清晰可见（图2，见彩插二）。

图1 常规PTAH染色，纤维素结构不清（×200）。图2 改良的半程PTAH染色，细丝状及纤维素网清晰可见（×200）。图3 黄白色分枝形支气管管型。图4，5 支气管黏膜HE染色局灶肺泡间隔轻度增宽，纤维组织增生（×100）。图6 支气管黏膜Masson染色（+）（×200）。图7，8 肺泡灌洗液见大量吞噬细胞，少量淋巴细胞（HE×200）。图9 肺泡灌洗液脂肪染色（+）（×400）。

3 讨论

随着临床研究的不断深入，越来越多的证据表明部分不明原因的PB 可能由肺部淋巴循环异常所致，即淋巴管源性：因淋巴管自身病变导致淋巴循环障碍，如淋巴管畸形、淋巴管扩张、淋巴管瘤等[4]。Itkin等学者先后明确了淋巴循环障碍性PB 的概念：使用核磁共振动态增强淋巴管造影（dynamic contrast-enhanced magnetic resonance lymphangiography，DCMRL）或其他、超声或者核素淋巴管显影，显示外周淋巴管或中央淋巴系统如胸导管、乳糜池及其分支的循环情况，这类回流障碍引起的肺部改变将其称为“肺淋巴灌注综合征”（pulmonary lymphatic perfusion syndrome，PLPS）[5，6]，即异常渗出的淋巴液波及支气管，在气管内形成特有的支气管黏液管型堵塞气道，诱发咳嗽咳血，甚至引起急性呼吸窘迫综合征。淋巴循环障碍性PB肺部影像表现具有多样性并无特异性诊断价值，可以为双肺弥漫性的实变和磨玻璃影、或者节段性斑片状影等[7，8]。诊断主要依据患者咳出或经支气管镜取出的支气管黏液管型及临床医生的病因排除。淋巴循环障碍性PB 患者支气管黏液管型通常为黄白色、黄褐色胶冻样物，取出后在生理盐水中散开，呈多分枝形（图3，见彩插二）。支气管黏液管型形成机制尚未完全明确，可能的机制有：①在多种致病因素作用下，呼吸道上皮的纤毛-黏液排出功能障碍，黏膜上皮内杯状细胞反应性增生，黏液腺泡增生，浆液腺泡黏液化，黏液分泌亢进，大量黏液积聚于支气管内；②呼吸道黏膜及黏膜下微血管损伤，血浆内的纤维蛋白原渗出，纤维蛋白原在组织凝血酶的作用下，形成弯曲呈细丝状的纤维素在支气管内沉着聚集；③炎性细胞、脱落细胞和纤维素交织成的网形成凝结物，伴随支气管黏膜水分重吸收或黏液酸碱度发生改变，在支气管内潴留形成管型；④病理基础是炎症、出血和坏死。

常规HE 染色肺部淋巴循环障碍性PB 患者的气管镜组织及细胞学病理镜下形态结构较其他病因所致PB 亦无明显特异性（图4～9，见彩插二）。笔者为了做出精准的病理诊断，将改良磷钨酸苏木素染色（PTAH）应用于显示渗出淋巴液形成支气管黏液管型中的纤维素成分，根据病理诊断需要调整时间等影响染色效果的因素，改变染料与组织的结合程度，取得了较满意的结果。灵活运用病理特殊染色方法，给予临床肯定的组织学依据，有助于确诊后积极对患者采用针对性的治疗。

文中3 例患者出院诊断纤维素性支气管炎，考虑肺部淋巴循环异常所致，建议患者转到淋巴专科医院行淋巴管核素显像进一步明确病因。经随访：其中2 例在淋巴外科手术治疗后好转，1例转至淋巴管专科治疗。