造血干细胞移植后输尿管狭窄1例

韩冠鹏，许洋洋，李志华，孟 畅，朱宏建，杨昆霖，周利群，李学松△

(1. 北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心， 北京 100034； 2. 北京市健宫医院泌尿外科， 北京 100054)

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是多种血液系统疾病的治疗方法，随着移植技术的进步和免疫抑制药物的发展，患者的生存期也有所延长。输尿管狭窄是HSCT的罕见并发症，临床常采用留置输尿管支架管、肾造瘘等方法治疗，影响患者生活质量。目前国内外鲜有外科手术治疗HSCT后输尿管狭窄的报道。北京大学第一医院2015年收治HSCT后输尿管狭窄1例，行回肠代输尿管术，术后长期随访，疗效满意，现报告如下。

1 病例资料

患者为26岁女性，主因“腰痛7年”入院。7年前患者因急性B细胞淋巴细胞白血病于外院行异基因造血干细胞移植术，术前接受白消安、环磷酰胺、抗胸腺细胞球蛋白预处理，术后予环孢A+短程甲氨蝶呤预防治疗，术后10 d因皮肤急性移植物抗宿主病予激素治疗。患者术后40 d发生出血性膀胱炎(Ⅱ级)、双侧输尿管炎，并发巨细胞病毒感染，继发双肾积水，经膀胱冲洗及抗炎治疗后左肾积水缓解，右肾积水同前。遂行右侧双猪尾管置入术，症状反复，间断换管。3个月前因支架管置入失败行右肾造瘘术。辅助检查：血肌酐91 μmol/L，估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)75.257 mL/min。肾造瘘管造影示右肾盂肾盏扩张，右输尿管上段狭窄，造影剂未能通过，狭窄段以下输尿管未显影(图1)。

手术资料：患者平卧位，患侧稍抬高，取下腹正中绕脐切口25～30 cm，逐层切开进入腹腔。打开结肠旁沟，将结肠及盲肠翻至内侧，探查病变输尿管段，见右侧输尿管中上段周围明显粘连，管壁增厚，管腔狭窄，右髂血管水平病变最为严重。切除部分右输尿管及周围瘢痕组织，送病理检查。充分游离膀胱，使用带刻度的支架管测量输尿管断端至膀胱距离。距回盲部15 cm处取长约25 cm有独立血供的回肠袢，切开处理系膜，缝线标记游离肠袢远端，稀碘伏水冲洗肠腔。将切断的回肠断端以双直线切割缝合器法侧侧吻合恢复肠管连续性，浆肌层间断缝合加固。右侧输尿管9点方向纵行剖开呈勺状，置入F7双猪尾管并从肠袢远端牵出，输尿管切口与肠袢近端行端端吻合；肠袢远端使用3-0可吸收线套叠缝合，构建抗反流乳头，切开膀胱右侧顶壁，将肠壁与膀胱壁全层间断缝合(图2A)。患者术中出血少量。

There is significant hydronephrosis in the right kidney with long stricture of proximal-middle ureter.图1 术前顺行造影Figure 1 Preoperative antegrade pyelography

术后病理回报：(1)右输尿管组织：局部管腔极小，肌层局部组织结构不规则，可见增生的平滑肌组织长入周围脂肪，黏膜固有层及肌层可见炎细胞浸润，伴血管增生，并可见厚壁血管。(2)腹膜后瘢痕组织：送检为瘢痕、脂肪组织及平滑肌组织，局部可见黏液变性。免疫组织化学染色：SMA(+)，CD34(血管)(+)。

术后处理：术后观察患者体温、引流量、排气情况及腹部体征变化情况。肠道恢复通气后逐渐由流质饮食过渡至普通饮食。术后2周拔除尿管，3个月拔除双猪尾管及肾造瘘管。随访时间6年，患者症状缓解，血肌酐保持稳定。规律监测泌尿系彩色多普勒超声和计算机断层尿路造影(computed tomography urography，CTU)，提示仅有轻度肾积水；动态磁共振尿路造影(magnetic resonance urography，MRU)示肠代输尿管通畅、蠕动好，吻合口无狭窄，未见尿液反流(图2B)。随访期间未发生泌尿系感染、代谢性酸中毒、贫血、代输尿管结石等并发症。

A, surgical technique of right-sided ileal ureter replacement; B, postoperative cine MRU showed no hydronephrosis and excellent peristalsis of the ileal ureter.图2 回肠代输尿管手术模式图及术后动态磁共振尿路造影检查Figure 2 Surgical technique of ileal ureter replacement and postoperative cine magnetic resonance urography

2 讨论

HSCT已逐渐成为多种血液系统疾病的治疗方法，但其并发症不容忽视。HSCT后肾积水发生较常见，多继发于出血性膀胱炎、输尿管炎，多数可通过保守治疗好转；输尿管狭窄则较为罕见，国内外报道极少，继发肾积水可引起腰痛、乏力等症状，严重者危及肾功能[1]。HSCT后输尿管狭窄的原因尚不明确，多数学者认为与免疫抑制后BK病毒感染有关。BK病毒广泛潜伏于尿路上皮细胞，移植后免疫抑制状态下病毒激活、大量复制，可以介导引起HSCT后早发型出血性膀胱炎[2]；免疫重建后，免疫细胞靶向攻击感染的尿路上皮细胞，可以引起HSCT后迟发型出血性膀胱炎、输尿管炎，此时可以通过免疫组织化学检测尿路上皮细胞中的病毒包涵体[3-4]；炎症长期刺激继发纤维化，造成输尿管瘢痕狭窄，此时常难以通过免疫组织化学检测找到病毒复制的证据[5]。

HSCT后输尿管狭窄目前尚无明确的治疗方案。本例患者HSCT后40 d出现迟发型出血性膀胱炎、输尿管炎，长期留置输尿管支架管缓解肾积水症状，病变输尿管出现瘢痕狭窄，输尿管梗阻难以逆转。常规治疗如留置输尿管支架管、肾造瘘术会严重影响生活质量，给患者生理、心理、经济带来较重负担[6]；且长期导管刺激会引起腰痛、耻骨上区疼痛、尿路刺激征、血尿，肾积水引流不畅还可继发泌尿系感染，甚至肾积水加重，危及肾功能[7]。有报道采用输尿管球囊扩张、内切开等方式处理HSCT后输尿管狭窄[8]，但该患者尿路造影提示输尿管中上段狭窄，缺损长度较大，腔内治疗仍有一定困难。肾盂成型术、自体补片修复术对于此类长段复杂狭窄亦难以修复。患者输尿管周围炎症渗出较重，与周围组织广泛粘连，自体肾移植术取肾、修肾难度较大，且可供膀胱吻合的输尿管长度较短。回肠具有管状结构、蠕动功能、血运丰富、取材方便的特点，使得回肠代输尿管术可以不受输尿管缺损长度的限制，适用于复杂输尿管狭窄。经综合考虑，本例患者选择回肠代输尿管术。

针对本例患者，我们结合既往回肠代输尿管术治疗经验提出HSCT后输尿管狭窄的几项技术要点[9]：(1)输尿管炎症急性期组织水肿、质地糟脆，部分患者合并凝血功能异常，出血风险高[10]，此时优先采取输尿管支架管、肾造瘘术等方式缓解肾积水，保护肾功能[8]，炎症消退后如果肾积水仍无法缓解，则应及时采取手术治疗修复尿路结构。(2)术前肾造瘘有利于保护患肾功能，术前血肌酐应低于1.7～2.0 mg/dL[11-12]，减少术后高氯血症、代谢性酸中毒的风险；同时使输尿管充分休息，术中充分显露输尿管狭窄段，增加手术成功率[13-14]。(3)HSCT后输尿管狭窄患者输尿管周围瘢痕较重，应注意识别病变输尿管，避免过度游离，尽量保留健康输尿管周围脂肪组织，保留血供。(4)将输尿管断端纵行裁开，与肠管端端吻合，以保证近端吻合口宽大，不易狭窄。(5)既往文献表明，替代肠管大于15 cm时，肠管的顺向蠕动作用具有抗反流作用，不必设置抗反流机制[15]；但考虑本例患者为特殊免疫人群，我们在代输尿管远端设置抗反流乳头，进一步防止膀胱输尿管反流的发生，减少感染风险。(6)我们使用细线，对近端吻合口采取外翻吻合，远端采取外翻乳头吻合，保证吻合口黏膜面相对，吻合严密不漏水，避免吻合口瘘及吻合口狭窄。

回肠代输尿管术后应进行严密的随访。本例患者术后症状缓解，肾功能长期保持稳定(图3)。泌尿系彩超是评估肾积水的常用方法，但上尿路修复手术后肾盂扩张并不能完全反映尿路梗阻情况[16]。动态MRU是一种无创、无放射性的辅助检查，我们将其应用于回肠代输尿管术后随访，观察术后重建结构的解剖形态和排尿功能，评估代输尿管蠕动情况、喷尿过程及尿液反流情况[17-18]。本例患者动态MRU示患侧肾盂、代输尿管未见扩张，各吻合口未见狭窄，肠管蠕动好，未见反流。

图3 回肠代输尿管术后患者肌酐变化散点图Figure 3 Scatter diagram of serum creatinine level after surgery

综上所述，对于HSCT后输尿管复杂狭窄，回肠代输尿管术是一种安全、有效的治疗方法，可以恢复上尿路连续性及排尿功能，保护肾功能，同时避免永久留置输尿管支架管或肾造瘘，改善患者生活质量。