基于多中心数据库的10年上尿路修复手术术式及术型变化趋势

左 炜，高 菲，袁昌巍，熊盛炜，李志华，张 雷，杨昆霖，李新飞，刘 靓，魏 来，张 鹏，王 冰，谷亚明，朱宏建，赵 峥△，李学松△

[1.北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系肿瘤研究中心，北京 100034； 2.北京市健宫医院泌尿外科，北京 100054； 3.应急总医院泌尿外科，北京 100028； 4.北京市密云区医院(北京大学第一医院密云院区)，北京 101599]

上尿路修复手术是对包括肾盂及输尿管在内的上尿路畸形、狭窄梗阻、医源性损伤或外伤等进行尿路完整性及功能重建的手术，手术术型包括肾盂成形术、输尿管膀胱再植术、输尿管-输尿管吻合术和输尿管补片修复术等[1]，手术方式有开放手术、腹腔镜下手术、内镜下手术以及机器人辅助腹腔镜下手术。临床上需要进行上尿路修复手术的患者往往病情复杂、个体差异大，医生需要根据不同病因、狭窄位置、狭窄长度、损伤程度等选择不同的手术术式及术型。

基于此，北京大学第一医院泌尿外科于2019年建立了多中心“尿路重建手术：手术技术、流行病学和统计结果”(Reconstruction of Urinary Tract：Technology，Epidemiology and Result，简称RECUTTER)数据库(http://www. 3dmi.com.cn/app1/clogin)，通过对患者病例数据的信息化管理、临床数据的整合，以指导临床上治疗策略的选择。目前多篇基于RECUTTER数据库的临床研究已发表于国内外期刊[2-4]。本研究将对RECUTTER数据库中行上尿路修复手术的患者资料进行分析，探索10年间上尿路修复手术的病因、术式及术型变化趋势。

1 资料与方法

1.1 临床资料来源

RECUTTER数据库包含建立前(2010年1月至2019年12月)的回顾性数据及建立后(2019年12月至2021年12月)的前瞻性数据，共收录了于北京大学第一医院、北京市健宫医院、应急总医院等多家中心行上尿路修复手术的住院患者1 250例。本数据库通过多平台反复的测试，交互界面友好，数据库运行稳定，数据库会员可以在有互联网的任意地点进行数据查询以及导出统计。内容含盖患者基本信息、术前信息、手术信息、术后信息以及随访信息等，各项功能符合预先设计要求，界面见图1。

1.2 研究对象的纳入和排除标准

本组病例纳入标准为：肾积水伴结石、肾积水伴反复发作腰背部疼痛、肾积水伴反复泌尿系感染、梗阻造成肾功能降低、解剖学畸形、上尿路损伤及既往手术治疗失败需再次手术的患者。排除标准为：临床信息不完整、下尿路重建手术(如单纯行膀胱扩大术)。最终共1 072例行上尿路修复手术患者的病例资料入选(表1)，其中，北京大学第一医院697例、北京市建宫医院126例、应急总医院201例、北京市和睦家医院25例、解放军307医院23例。

1.3 观察指标

收集所有患者资料：(1)术前基本信息，包括年龄、性别、患侧、病因、首发年龄、狭窄位置，以及泌尿系B超、螺旋CT尿路造影和磁共振泌尿系水成像检查结果；(2)围术期资料，包括手术方式、手术时间、术中出血量、术后住院日、围术期并发症等；(3)术后随访资料，包括肾功能、泌尿系B超和利尿肾动态显像等检查。患者术后于随访门诊定期复查，第一年每3个月复查一次，之后每半年复查一次，录入员定期将随访资料录入RECUTER数据库。上尿路修复手术成功的标准为：随访时患者主观症状缓解或消失；泌尿系超声等影像学检查提示肾积水缓解或消失。

The starting interface consists of three parts. Left vertical function directory window, can switch to clinical data search, retrieval and statistics functions; The upper center of the page shows the data input in the last 4 weeks and the overall data input of each standard template (including outpatient template, urinary tract repair inpatient template and follow-up template). At the bottom of the center of the page is a quick entry window that displays recently entered patient data. In the upper right corner, you can switch to data in different institutions through “switch institution”.图1 RECUTTER数据库起始界面Figure 1 The RECUTTER database start interface

1.4 统计方法

采用SPSS 10.0软件进行数据处理。计数资料用百分数表示，采用χ2检验进行统计分析；计量资料用中位数(范围)描述，采用Mann-Whitney检验进行统计分析。采用Logistic回归分析上尿道修复手术术后并发症的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上尿路修复手术的病因分布

去除2例数据库未记录病因的病例后，将1 070例行上尿路修复手术患者的病因根据CT、病理结果、临床诊断等分为以下几类：(1)先天泌尿系统畸形，包括肾盂输尿管连接部梗阻、巨输尿管、重复肾和孤立肾等，占79.1%。(2)炎症因素引起的上尿路狭窄，包括结核、细菌以及炎性肿物等，占2.2%。(3)外伤引起的上尿路损伤，占0.9%。(4)医源性操作，包括泌尿外科操作、普外科操作、妇产科操作以及放疗和化疗引起的上尿路损伤，占12.5%。(5)上尿路良性肿瘤，占2.6%。(6)其他疾病，包括子宫内膜异位症和盆腔内脂肪增多症等，占2.6%。然而，不同年度间的病因分布差异并无统计学意义(χ2=55.861，P=0.442)。近10年间，先天泌尿系统畸形一直是上尿路修复手术的主要病因，其次为医源性操作引起的尿路损伤(图2)。

2.2 上尿路修复手术的术式及术型的变化趋势

从手术方式角度分析，1 072例患者中接受开放手术129例(12.0%)、腹腔镜手术403例(37.6%)、腔内治疗手术218例(20.3%)、机器人辅助腹腔镜手术322例(30.0%)。随着时间的推移，开放手术和腹腔镜手术的比例逐渐下降，2018—2021年开放手术(6.9%vs.27.8%，P<0.001)和腹腔镜手术(35.5%vs.44.1%，P=0.012)比例显著低于2010—2017年；而近十年间机器人辅助腹腔镜手术的比例逐渐上升，2018—2021年明显高于2010—2017年(39.7%vs.0.4%，P<0.001，图3)。

从手术术型角度分析，1 072例患者中，行回肠代输尿管术124例 (11.6%)、肾盂成形术440例(41.4%)、球囊扩张术229例(21.4%)、输尿管膀胱再植术109例(10.2%)、膀胱悬吊联合膀胱瓣手术49例(4.6%)、输尿管-输尿管吻合术60例(5.6%)、舌黏膜/阑尾补片修补术61例(5.7%)。肾盂成形术作为上尿路修复手术经典术型，在近十年的占比大多居于首位(图4)。此外，由于从2018年起机器人辅助腹腔镜手术的比例显著升高，我们将整段时间分为2010—2017年(263例)和2018—2021年(809例)两段进行研究，发现2018—2021年间舌黏膜/阑尾补片修补术(7.5%vs.0)和肠代输尿管术(12.1%vs.9.9%)的比例高于2010—2017年，提示复杂术型比例逐渐增高(图5)。

表1 上尿路修复手术患者的基线资料Table 1 The basic characteristics of patients who underwent upper urinary tract repair surgery

eGFR, estimated glomerular filtration rate. a, ratio of patients with successful surgery to the total number of follow-up patients in that year.

2.3 上尿路修复手术的手术时长与住院时间增加

1 072例患者中1 061例有效记录了住院时间和手术时长(表1)。分时间段的研究结果表明，2018—2021年的中位手术时长为152 min(40～560 min)，显著高于2010—2017年的131 min(40～530 min)(P<0.001)，考虑为2018年后机器人辅助腹腔镜手术比例的增加导致。

2010—2017年的中位住院时间也显著低于2018—2021年[4 d(0～93 d)vs.6 d(1～68 d)，P<0.001]。因2018年后补片修补术的比例显著增加，我们对除补片修补术外的病例进行比较，同样得出2018—2021年间住院时间显著增加的结论(P<0.001)。分手术术型的进一步研究表明，除回肠代输尿管术和膀胱悬吊联合膀胱瓣手术外，2018—2021年肾盂成形术[5 d(2～68 d)vs.4 d(3～33)，P<0.001]、球囊扩张术[4 d(1～64 d)vs.2 d(0～19 d)，P<0.001]、输尿管膀胱再植术[7 d(4～67 d)vs.5 (2～36，P<0.001)]、输尿管-输尿管吻合术[(5 d(3～36 d)vs.4 d(2～15 d)，P<0.001)]的住院时间均明显长于2010—2017年(图6)。不同术式中的进一步分析发现，不论是开放手术[14 d(4～46 d)vs.7 d(3～93 d)，P<0.001]、腔内治疗[4 d (1～18 d)vs.2 d (0～19 d)，P<0.001]，还是腹腔镜手术[8 d (2～67 d)vs.4 d(2～33 d)，P<0.001]，2018—2021年的中位住院时间均显著高于2010—2017年。此外，我们还发现2018—2021年间北京大学第一医院行上尿路修复手术的患者住院时间显著低于应急总医院(P<0.001)、北京市建宫医院(P<0.001)和解放军第307医院(P=0.001)。

2.4 再次手术患者的比例增高而手术成功率无明显变化

统计有尿路修复手术史患者的比例时发现，2018—2021年间有尿路修复手术史的患者比例显著高于2010—2017年(36.59%vs.27.76%，P=0.009)。

目前共384例患者有完整随访数据，其总手术成功率为97.9%。从表1可知，手术成功率在不同年度间无明显差异，在2010—2017年和2018—2021年段间差异也无统计学意义(81.3%vs. 90.8%，P=0.207)，提示微创手术(腔内治疗及机器人辅助腹腔镜手术)不会对手术结局产生负面影响，其手术成功率与传统手术相近。

2.5 腔内治疗及机器人手术可降低术后短期并发症的发生率

2010—2021年间数据库中共731例资料记录了围术期并发症情况，其中52例出现并发症(7.1%)，并发症发生率在2010—2017年和2018—2021年间无统计学意义(P=0.982)，表明随时间推移上尿路修复手术术后短期并发症的发生率无明显变化(表1)。为了进一步探究影响上尿路修复手术术后短期并发症的发生率，我们将单因素Logistic回归分析筛选出的7个变量，包括是否微创手术(腔内治疗或机器人手术)、手术术型、首发年龄距手术时间、术前有无泌尿系感染、术前有无肾造瘘病史、手术时长及术中出血量纳入多因素Logistic回归分析，结果表明只有是否微创手术(腔内治疗及机器人辅助腹腔镜手术)是术后短期并发症的独立危险因素(P=0.050，OR=0.472)，即微创手术可减少术后短期并发症的发生率。

3 讨论

3.1 RECUTTER数据库的优势和局限性

本团队已在国内外期刊发表多篇基于多中心RECUTTER数据库的临床研究[2-9]。RECUTTER数据库建立了三种标准模板，包括门诊模板、住院模板和随访模板，内容涵盖患者基本信息、术前信息、手术信息、术后信息以及随访信息等。数据库同时具备影像数据查询、临床数据查询、数据高级检索、数据初步统计分析等多种功能。不同于国外已有的数据库[10-12]，RECUTTER数据库信息录入灵活，为会员自行录入，此外，会员还可以自主建立模板方便后续收集特定的课题所需的临床信息，为不同临床课题的指向性临床资料收集创造了极大便利。本研究即利用现有信息对上尿路修复手术的病因分布、术式及术型变化趋势进行了初步研究，今后还将在此基础上进行更深入的临床研究。

但RECUTTER数据库也有其局限性。首先，从数据来源看，RECUTTER数据库收集的除北京大学第一医院外的其他医疗中心数据较少，且均分布于北京，只能描绘北京地区上尿路修复手术术式及术型变化趋势，无法反映和比较全国范围内上尿路修复手术变化。将来我们会建立RECUTTER数据库和全国其他省市医疗中心病案系统的互联网络，扩大中心数量和数据覆盖面[13]，以进行疾病地域差异研究。其次，数据层面上，RECUTTER数据库中的随访数据主要依靠患者于随访门诊就诊获取，这种方式有赖于患者的依从性，大大限制了随访数据的收集效率，这也导致本研究1 072例患者中只有384例患者有完整随访数据，随访率不足40%，我们今后将进一步构建追踪随访系统并大力督促会员通过电话随访按需完善随访数据。

图2 2010—2021年行上尿路修复手术患者的病因分布Figure 2 Etiological distribution of patients undergoing upper urinary tract repair surgery from 2010 to 2021

图3 2010—2021年上尿路修复手术的手术量及术式变化Figure 3 Surgical volume and changes in surgical method of upper urinary tract repair surgery from 2010 to 2021

IUR, ileal ureter replacements; LMU, lingual mucosal onlay graft ureteroplasties; AU, appendiceal onlay flap ureteroplasties; UR, ureteral reimplantations; BPS, boari flap-psoas hitch surgeries; UA, uretero-ureteral anastomosis.图4 2010—2021年上尿路修复手术的术型变化Figure 4 Changes in the surgical procedure of the upper urinary tract repair surgery from 2010 to 2021

3.2 近10年上尿路修复手术术式变化趋势与机器人手术的广泛应用

自1985年机器人外科医生PUMA200[14]诞生以来，机器人手术已有近40年历史，然而直到2000年美国的首次机器人根治性前列腺切除术之后，达芬奇机器人才开始普遍用于泌尿外科和妇科手术[15-16]。本研究结果提示，近10年开放手术整体呈下降趋势，而机器人辅助腹腔镜手术和腔内治疗则相对呈明显上升趋势，表明微创手术术式在上尿路修复手术中的临床应用已日益广泛，机器人辅助手术将被应用至泌尿外科的多种疾病治疗中[17]。微创手术和图像重建技术结合有利于术者对手术整体的掌握，可以减少手术并发症，实现“量身定制”手术方案和精准手术[18]。

Abbreviations as in Figure 4. We compared the surgical procedure composition ratio between 2010-2017 and 2018-2021, and found that the proportion of LMU+AU increased significantly after 2018 (P<0.05).图5 2010—2017年与2018—2021年行上尿路修复手术的术型比例Figure 5 The proportion of upper urinary tract repair surgical procedures performed between 2010-2017 and 2018-2021

Abbreviations as in Figure 4. *P<0.001.图6 2010—2017年与2018—2021年间不同上尿路修复手术术型的住院时间Figure 6 Hospital stay in different upper urinary tract repair surgical procedures performed between 2010-2017 and 2018-2021

3.3 机器人辅助腹腔镜手术的比例升高对手术时长和住院时间的影响

机器人辅助腹腔镜手术有着3D 视觉、放大和稳定手术区域图像、生理性震颤过滤和运动缩放等诸多优势[19]。有研究报道，与传统腹腔镜手术相比，机器人辅助腹腔镜下根治性肾切除术及肾盂成形术会缩短住院时间，增加手术时长，降低并发症的发生率，但手术成功率并没有明显差异[20-21]。另一项对机器人辅助腹腔镜下输尿管再植术和开放输尿管再植术的研究表明，机器人辅助腹腔镜手术可以缩短住院时间，增加手术时长，但并发症和成功率均无明显差异[22]。本研究结果显示，2018年后随着机器人辅助腹腔镜应用于上尿路修复手术的比例提高，中位手术时间明显增长，与现有研究一致；但本研究结果显示2018年后中位住院时间也明显增加，与现有研究相反。分析其原因可能有以下几个方面：首先，有尿路修复手术史的患者比例增加，由2010—2017年间的27.76%(73/263)上升至2018—2021年间的36.59%(296/809)；其次，复杂术型比例增高，如2018年后开始开展补片修补术，回肠代输尿管术占比由2010—2017年间的9.90%上升至2018—2021年间的12.12%，进而使住院时间增高；再次，数据库纳入了其他医疗中心近4年的数据，2018—2021年间北京大学第一医院的患者住院时间显著低于应急总医院、北京市建宫医院和解放军第307医院，后3家医疗中心的医疗资源较充裕，可允许患者在术后有较长的住院观察时间，进而使整体住院时间增高。

综上，本研究得出，近10年来上尿路修复手术呈现术式“微创化”、术型“复杂化”的变化趋势。机器人辅助腹腔镜手术和腔内治疗可减少术后短期并发症发生率，反映了机器人手术在上尿路修复手术的优势。此外，本研究为进一步形成标准化、个体化的上尿路修复手术方案和建立临床数据库提供了宝贵经验，但仍缺乏深入性，还需长期随访数据及更多中心和更大样本的研究。