受压界面皮肤温度干预对预防肩关节镜手术压力性损伤 形成的影响

王忠钰 许家丽 韦梅英 麦茵

广西壮族自治区人民医院，南宁 530000

压力性损伤(Pressure Injury,PI)是发生在局部皮肤及其软组织的缺血、缺氧性损伤，手术患者是高发人群，发生率为4.7%～66.6%，增加了患者术后并发症和死亡风险〔1-2〕。肩关节镜手术是肩部疾病常用的微创治疗手段，术中患者需采取侧卧位，因受手术时间长、麻醉及患者自身因素的影响，肩部、髋部等术中受压界面易发生PI。术后72 h是PI的高发期，缺血/再灌注性损伤是其形成的主要机制之一〔3〕。研究证明，皮肤温度是局部缺血再灌注的一个重要影响因素，但目前关于皮肤温度在PI中的研究较缺乏，且结果争议较大〔4-5〕。本文拟探讨受压界面皮肤温度干预对预防肩关节镜手术压力性损伤形成的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2020年9月广西壮族自治区人民医院手术室因肩袖损伤及反复肩关节脱位实施常规肩关节镜手术的患者300例为研究对象。根据随机数字表法分为对照组、降温组和升温组，每组各100例。纳入标准：①MRI、CT或超声检查确诊为肩袖损伤的患者，②肩关节主动、被动活动度受限者，③符合肩关节镜手术指征者，④全麻下90°侧卧位行肩关节镜手术患者，⑤手术时间>2.5 h，⑥年龄 45～60岁的患者，⑦BMI 值为(18.5～24.9)患者，⑧签署知情同意书的患者。排除标准:①术前已有PI或有PI史者，②患有低蛋白血症、糖尿病者，③术前已存在其他皮肤损伤或患有其他皮肤病者，④有精神类疾病及依从性差者。对照组男56例，女44例，平均年龄(52.56±6.37)岁；降温组男59例，女41例，平均年龄(53.04±6.25)岁；升温组男55例，女45例，平均年龄(52.85±5.94)岁。三组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理研究委员会批准。

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组采用常规护理，包括手术体位安置、减压敷料粘贴、减压垫使用等，具体实施措施：①手术前对PI进行风险评估，使用减压平车转运患者，手术床铺交替式减压床垫，患者健侧90°侧卧位，身体略后倾30°，将开放式碗形头圈垫于头部，患侧手臂游离，远端悬吊牵引，外展<90°,小腿伸直，大腿微屈，肩胛下、腋下垫合适的体位垫，双下肢之间垫4 cm厚海绵软枕，健侧肩部、髂前上棘、内外踝等骨突部位垫凝胶垫，用棉垫包裹的侧挡板置于骶尾部与耻骨联合两侧并固定。②手术中：在手术允许范围内定时调整手术体位，患者身体盖无菌手术床单，保持手术床单整洁。③手术后：减压平车转运患者,术后限制体位期间采用减压床垫,保持患者皮肤清洁和干爽。

1.2.2降温组 降温组在常规护理的基础上加强术中髋部、肩部等典型受压界面处皮肤护理干预:使用变温水箱，将变温水毯垫于患者肩部及髋部，降低局部温度，温度控制在36.0 ℃(A组50例)和35.5 ℃(B组50例)，并依靠毯内液体流动，减轻局部压力。

1.2.3升温组 升温组在常规护理的基础上使用变温水箱，将变温水毯垫于患者肩部及髋部，升高肩部和髋部温度,温度控制在37.0 ℃(A组50例)和37.5 ℃(B组50例)，并依靠毯内液体流动，减轻局部压力。 升温组和降温组的温度设计是通过查阅分析以往大量研究资料所得，三组术中均使用一次性体表体温探头测量患者受压部位皮温〔6-12〕。

1.3 观察指标

①记录并测定麻醉前、手术开始时、手术中、手术后髋部、肩部皮肤温度变化情况并比较。其中术中温度于手术开始后30 min、60 min、90 min依次类推直至手术结束，取其平均值。②术后72 h内回访患者髋部、肩部受压界面的皮肤状况，比较术后PI的发生率。③分析术中受压界面平均皮肤温度在预测PI中的价值。PI分期标准〔13〕：1期(指压3 s，红斑不变白、患处皮肤完整)；2期(患处部分表皮缺失、显露真皮)；3期(全皮层缺损、显露脂肪组织)；4期(全皮层及组织损失)；不可分期(溃疡底部被腐痂和/或痂皮覆盖，损伤程度被覆盖)；深部组织损伤期(持续指压不变白，表现为深红、栗色或紫色)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组不同时间段受压界面皮肤温度变化比较

三组麻醉前、手术开始时受压界面皮肤温度比较差异无统计学意义(P>0.05)。升温组术中、术后受压界面皮肤温度明显高于降温组和对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 三组不同时间段受压部位皮肤温度变化

2.2 术后三组PI发生率比较

升温组PI总发生率为2.00%，明显低于降温组的11.00%，差异有统计学意义(P<0.05)；降温B组PI发生率高于降温A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。降温B组PI发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组PI总发生率略高于升温组总发生率，但低于降温组总发生率(均P>0.05)。见表2。

表2 各组压力性损伤发生率〔n(%)〕

2.3 术中受压界面平均皮肤温度在预测PI中的价值

ROC曲线显示，术中受压界面平均皮肤温度在预测PI中的AUC为0.423(0.329，0.518)，最佳截断值为35.635时，敏感性为81.80%，特异性为78.90%，见图1。

图1 手术中受压界面平均皮肤温度在预测PI中的价值

3 讨论

目前缺血/再灌注性损伤是国内外学者广泛认可的PI发生机制，近年来随着对PI发生机制和影响因素的不断深入研究，微环境控制在预防PI中的作用日益受到重视〔14〕。皮肤温度作为微环境中一个重要因素，可直接影响并反应组织缺血、缺氧及再灌注和营养代谢情况，这与PI的发生存在密切关系，而其产生的热信息还可在一定程度上作为PI发生的预测信息〔15-16〕。但在预防PI的过程中，如何对局部皮肤温度进行冷、热干预，且哪种干预方式更加有效，至今尚无定论。

有研究报道，当皮肤组织在持续受到大于血管压的压强时，会导致受压界面发生缺血，引起该部位皮肤温度下降〔17-19〕。本研究中，患者肩部、髋部等支撑点在手术中处于明显受压状态，因此在压迫早期局部皮肤温度可能存在下降情况。江小琼等〔4〕研究指出，当PI发生时，受压部位因持续压力引起毛细血管闭塞，导致局部皮温降低。查阅以往资料发现，受压部位较低的皮肤温度与PI发生的关系存在较大争议。Liao等〔20〕研究认为,局部降温可以减轻脊髓损伤患者受压软组织的反应性充血，并增加组织缺血、缺氧耐受性，缓解骨骼肌细胞损伤和凋亡，进而降低PI发生的风险。李静〔21〕研究也指出，亚低温干预可减少患者受压部位出汗，降低皮肤受细菌侵袭的概率及组织代谢率，对瘫痪患者PI的预防具有积极作用。然而更多研究则显示，持续较低的寒冷刺激会显著增加局部组织炎症因子，并促进组织发生水肿、变性、坏死〔22〕。Farid等〔23〕、郝雪梅等〔24〕研究均认为，术中受压界面皮肤温度低可引起局部毛细血管明显收缩，造成组织缺血缺氧、炎症因子聚集，促进 PI的发生。而当体温<36 ℃，且持续时间≥30 min时，受压区域血液供应会进一步减少，进而加重PI程度。顾莺等〔25〕研究也证实，对受压界面实施低温干预可增加PI发生的风险。

肩关节镜手术患者通常实施全身麻醉，低体温是全麻外科术中常见且难以控制的并发症,而术中灌洗可能会进一步降低机体核心温度，影响外周血液循环，加上手术时间长，加剧了肩部、髋部等受压支撑点的组织缺血、缺氧，进而促进PI的发生〔26-27〕。本研究结果提示，由于降温组的受压界面干预温度控制较低，尤其降温B组，为35.5℃(核心体温<36.0 ℃时即被定义为低体温)，低于皮肤正常温度，导致其PI发生风险增高。而随着低温干预组手术的完成，受压界面压力获得释放，缺血性再灌注随之发生，此时受压界面因失去温度干预，肩部、髋部等支撑点皮肤温度迅速回升，加剧了反应性充血程度，炎性因子被大量释放，聚集在创伤界面，促进PI的发生、发展〔28-29〕。本研究ROC曲线进一步解释了降温B组PI发生率高的原因。

既往研究显示，组织持续受压造成缺血、缺氧和营养不良，而皮肤温度升高，又会增加组织代谢和耗氧量，增加PI的易感性〔30〕。本研究中虽然升温组术中受压界面干预温度较高，但这并不同于因血管炎症反应而引起的皮肤温度病理性升高，况且该干预温度未超过机体正常中心温度(36.5 ℃～37.5 ℃)范畴，尤其是升温A组，更接近于机体正常皮肤体温，与临近部位皮肤温差微弱，这更有利于维持术中受压界面血液循环和组织细胞的正常代谢，进而减少组织缺血性伤害。另外，升温组患者受压部位皮肤组织由于术中较高温度的干预，血液循环相对较好，当术后受压界面获得压力释放时，其血液循环变化相对较小，同时肩部、髋部皮肤温度由于失去温度支撑而下降，血管收缩，进一步缓解了缺血再灌注损伤，促使PI发生率下降。

本研究中对照组PI发生率与升温组和低温组总发生率差异无统计学意义，这可能与对照组术中注意患者全身保暖和体位调整，促使受压部位皮肤平均温度与临近皮肤温度相差不大，且与核心温度比较接近有关。但也可能是因样本数量较少或其他干扰因素所致。临床还需进一步扩大样本量深入研究，以明确本次研究结果的科学性与准确性。

综上所述，术中对受压界面进行温度干预在国内外研究中均不多见，本研究结果和以往部分研究结论存在差异，再次说明了对术中受压界面皮肤温度干预研究的必要性和紧迫性。本研究可能会受到样本量小和其他干扰因素的影响，因此，最佳截断值的准确性还需进行更加科学的验证，未来术中受压界面最佳皮肤干预温度仍是研究重点。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突