循经针刺联合补阳还五汤治疗THA术后患肢肿痛临床观察

鲁尚德，周长林

(1.常德职业技术学院，湖南 常德 415000；2.贵阳中医学院第二附属医院 骨二科，贵州 贵阳 550002)

随着医疗技术的快速发展，人工全髋关节置换术因其能缓解患者痛苦、提高患者生活质量而成为髋关节病变终末期治疗的有效方法，得到高度认可和推广[1]。术后关节功能的恢复是临床医师追求的治疗目标，也是患者的期盼。术后功能康复是一个长期的过程，分为术后早期康复、出院后康复、后期康复几个阶段，每个阶段康复的重点都有所不同，但都围绕着改善关节功能、降低术后并发症风险、改善生活质量等目标。其中住院期间的术后早期康复训练尤为重要[2]，对于THA术后的老年患者，术后早期进行系统的康复训练，不仅有利于患肢肌力的提高和功能的恢复[3]，还有利于预防下肢深静脉血栓、髋关节脱位等相关并发症[4]。

THA术后患肢关节肿胀、疼痛的治疗一直是骨科临床上影响术后早期功能恢复的一个十分棘手的问题。手术创伤后患肢切口及周围软组织肿胀、疼痛会影响患者的情绪，导致患者消极对待术后患肢功能锻炼，进而影响到术后关节功能的恢复和手术效果[5-7]。如此恶性循环，会导致下肢深静脉血栓发生率(Deep venous thrombosis，DVT)升高，增加肺栓塞、脑栓塞的发生率，严重者甚至危及患者生命，给患者及家属、医务人员带来不必要的麻烦。故消除患肢关节术后肿胀、疼痛，促进患肢早期功能锻炼，已成为THA术后康复锻炼的关键环节。如何在住院时间内尽可能减轻患肢术后疼痛及肿胀，促进患者早期关节功能康复是医者需要思考的临床问题。

1 资料与方法

1.1 病例来源

本研究所纳入的病患均为2016年11月-2018年2月贵阳中医学院第二附属医院骨二科初次行单侧人工全髋关节置换术的患者，参照《临床诊疗指南-骨科学分册》[8]，入选患者均为股骨颈Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，符合手术适应证，排除手术禁忌，无严重内科疾病。所有患者均选用施乐辉公司的假体，本研究获得伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医证候诊断标准 参照2002版《中药新药临床研究指导原则》中气虚血瘀证的中医证侯诊断标准：主症：骨连未坚，疼痛拒按，气短，神疲，乏力；次症：自汗，懒言，纳呆，舌淡暗，脉弦细。符合以上主证，次证项符合舌、脉诊诊断标准，即可确诊。

1.2.2 西医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准(骨伤科)》拟定：①有外伤史；②老年患者；③患侧髋部疼痛，腹股沟中点压痛，髋关节功能障碍；④经X线摄片检查确诊，并明确诊断类型。

1.2.3 股骨颈骨折分型 按骨折损伤程度分型(Garden分型)：①GardenI型：不完全性骨折，无移位；②GardenⅡ型：完全性骨折但骨折端无移位；③Garden Ⅲ型：完全性骨折伴骨折端部分移位；④Garden Ⅳ型：完全性骨折伴骨折端完全移位。

1.3 纳入标准

①年龄在60以上(含60岁)，性别不限；②入院诊断符合股骨颈骨折诊断标准，且为单侧股骨颈Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折，对侧肢体健康；③患者经术前常规检查，检验结果(血常规、生化、凝血功能、心电图等)正常，心、肺、肝、肾功能良好，可承受相关手术风险；④患者行初次全髋关节置换术，麻醉方式及手术入路方式相同，且均为同一手术者。术程顺利，术后X片示骨折复位良好，假体置入位置良好；⑤本研究经贵阳中医学院第二附属医院伦理委员会批准，患者自愿作为受试研究对象，且能完成治疗方案。

1.4 排除标准

①不能同时满足以上纳入标准者；②髋部有感染灶或各种急性炎症病变，骨骼未成熟发育，髋部肌力不足者，开放性骨折或骨折伴软组织损伤严重者(患肢较健侧明显肿胀)；③患有严重的心、脑血管病或恶性肿瘤、血液病、结缔组织病、严重糖尿病等其他内科系统相关疾病,有凝血功能障碍、精神神经类型相关疾病、下肢静脉血栓等，尚未获得有效控制且不能耐受手术或术后不能顺利进行康复锻炼者；④有严重的胃和十二指肠疾病者，和(或)对针刺晕针手术后无法进行本研究相关治疗者，以及不能配合治疗，依从性差的患者。

1.5 剔除标准

①应用本研究中药口服后出现不良反应而拒绝继续治疗；②针刺施术部位有皮肤感染；③患者针刺后出现与针刺相关的不良反应而拒绝继续治疗；④不愿加入本研究的患者，或治疗期间采取本法以外的其他治疗方法者，以及不能坚持完成疗程者等。

1.6 一般资料

本研究共纳入病例40例，其中对照组(A组)20例，包括男性患者7例、女性患者13例，年龄60～89岁，平均年龄(73.25±13.84)岁；其中股骨颈Garden Ⅲ骨折15例、股骨颈Garden Ⅳ骨折5例；左髋11例、右髋9例。实验组(B组)20例，包括男性患者5例、女性患者15例，年龄60～90岁，平均年龄(75.40±11.03)岁；其中股骨颈Garden Ⅲ骨折13例、股骨颈Garden Ⅳ骨折7例；左髋9例、右髋11例。两组患者一般资料经统计学分析，无统计学差异，具有可比性。

2 研究方法

2.1 术前准备

①入院积极完善相关检查，实验室检查：血常规、小便常规、大便常规、生化全套、血沉、C-反应蛋白；影像学检查：髋关节正侧位X线片、髋关节CT片、骨盆平片、胸部正侧位X线片、心电图、心脏超声、双下肢血管彩超。②积极控制原发病，如心脑血管疾病、高血压、糖尿病等，并且术前请相关科室进行会诊，评估手术风险。③入院后嘱患者训练深呼吸、咳痰，股四头肌及下肢踝泵功能锻炼。④充分告知患者及家属手术风险。⑤术前6 h禁饮食、留置导尿。⑥术前30 min预防性使用抗生素。

2.2 手术方式

所有患者均由同一组医师完成手术，手术麻醉采取连续硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，对侧髋区进行常规消毒，覆盖无菌巾，沿髋关节后外侧作一约6 cm弧形切口，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，于臀大肌纤维钝行进入，切断部分外旋肌群，屈膝内旋髋关节，显露并切开后侧关节囊，显露股骨头及髋臼，后脱位髋关节，于股骨颈小转子上约1 cm处行股骨颈截骨。用取头器取出股骨头颈组织，清理髋臼周围关节盂唇及软组织，用髋臼拉钩显露髋臼，清除髋臼缘增生骨质，找到卵圆窝真臼，予髋臼锉磨锉髋臼达软骨下骨点状均匀出血，测量髋臼大小，髋臼试模，打入生物性髋臼外杯。屈曲内旋下肢，显露股骨近端，行股骨近端髓腔开口，扩髓冲洗后敲击入股骨柄假体。安装股骨大头假体，复位髋关节。冲洗伤口，放置负压引流，逐层缝合至皮肤，无菌敷料包扎切口，硬膜外麻醉管在手术结束时拔除，并运用静脉自控镇痛(Patient Controlled Intravenous Analgesia，PCIA)。

2.3 术后处理

2.3.1 常规治疗方法 两组患者在术后均按手术常规护理，记录床旁引流量，术后常规临时使用一次性抗生素，术后常规运用静脉自控镇痛，术后8 h皮下注射低分子肝素钠(希弗全，规格，0.4 mL，4 250 IU，意大利阿尔法韦士曼制药公司生产制造)0.2 mL，术后第2天开始至术后第14天，0.4 mL腹部皮下注射，1次/d，术后24 h内拔除引流管及导尿管。其他治疗如输液等，两组所用方法均相同。患有其他疾病如高血压、糖尿病等，需继续服用降压、降糖药物。

2.3.2 分组治疗 对照组采用骨科术后常规治疗方法。实验组在术后常规治疗的基础上采用循经针刺联合中药补阳还五汤口服治疗，包括：(1)循经针刺：取穴：主要以阳明经为主，以远端取穴为原则。循阳明经选取与病变手术部位距离较远的穴位：梁丘、犊鼻、伏兔、阴市、足三里、上巨虚、丰隆、下巨虚。取穴定位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T 12346-2006)《腧穴名称与定位》。见表1。

表1 取穴定位

(2)操作方法：采用环球牌0.25 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm一次性不锈钢毫针(苏州针灸用品有限公司)。患者取仰卧位，针刺穴位处皮肤给予常规消毒，在对应穴位依次以指切进针法进针，针刺深度：0.8～1.5寸，得气后参照陆寿康主编《刺法灸法学》教材进行针刺操作，再辅以两次均匀捻转提插，幅度宜小。每10 min行针1次，留针20 min起针。出针后控度按压针孔防出血。治疗周期内，每次治疗20 min，住院期间每天治疗1次，共14次。

(3)注意事项：针刺操作过程中密切观察患者情况，若出现晕针，立即起针，仰卧休息；若发生滞针，捻转松解，消除痉挛。起针时，出现血肿情况，用干棉球按压片刻。

口服中药成方补阳还五汤，方剂组成如下：黄芪60 g、赤芍10 g、川芎10 g、当归15 g、地龙5 g、桃仁10 g、红花10 g，共7味(由贵阳中医学院第二附属医院中药房提供，煎药室煎煮装袋)，每日1剂，水煎400 mL，分装3袋，每袋100 mL，术后第1天起分早、中、晚各1次温服，连用14 d。

观察两组患肢肿胀、疼痛的情况，若在治疗过程中发现患者有不良反应，应立即停药或停止针刺治疗，并做相应处理，将详情记录在案。

2.3.3 术后物理康复 术后第1天，常规复查髋关节正侧位X线片。术后两组患者均采用下肢间歇充气加压装置器治疗，每日治疗两次，早晚各1次，连连续用14 d。在医师指导下分阶段进行床上、床边及床下训练，包括床上股四头肌等长、踝泵功能锻炼。股四头肌等长收缩训练：股四头肌收缩情况下的非负重直腿抬高训练：膝关节伸直，大腿前方的股四头肌收缩，踝关节尽量背伸，采取向上抬离床面的姿势，保持5 s，再保持同样姿势，缓慢放下。踝泵训练：患者做主动的踝关节背伸和跖屈活动，并逐渐增加屈髋屈膝运动。床边股四头肌等张收缩训练方法：采用双上肢及健侧肢体支撑，将患肢移动到小腿能自然垂于床边。床下训练在助行器辅助下，利用健侧肢体和助行器的支撑力挺髋站立，逐步过渡到助行器辅助下平地行走行走，健侧肢体先迈进，患腿随后，患肢由不负重到逐渐少量负重。

2.4 观察指标及评定标准

①白细胞介素6(IL-6)：所有患者均清晨空腹抽取外周静脉血5 mL于采血管中，轻轻摇匀，在室温存放20 min后放入离心机，4 000 rpm，离心20 min，取其上清液，在-80 ℃的条件下存放，待测。运用双抗夹心酶联免疫吸附法(ELISA，ELISA试剂盒购自武汉华美生物工程有限公司)，严格参照试剂盒说明书操作。将待测液进行稀释、加样、温育、配液、洗涤、加酶、温育、洗涤、显色、终止，并且在加完终止液15 min内在酶标仪上以450 nm波长测定OD值，从标准曲线查找样品对应浓度，以确认样品的含量(pg/mL)。

②采用视觉模拟评分法(VAS)[9]分别记录对照组与实验组术前第1天、术后第3天、第7天、第14天的VAS评分来判定患者疼痛强度。

③依据《中药新药临床研究指导原则》[10]并参考软组织损伤症状分级标准制定，轻度肿胀：有疼痛感觉，有压痛，伤处较健侧肿胀，但尚有皮纹，与健侧大腿周径相比小于2 cm；中度肿胀：疼痛感觉明显，有压痛，伤处皮纹消失，但无水泡，与健侧相较大腿周径超出2～4c m；重度肿胀：疼痛较剧烈，伤处皮肤硬紧，与健侧相比大腿周径>4 cm，出现水泡，但无筋膜间隔综合征症状。对术前第1天、术后第3天、第7天、第14天的大腿周径(髌骨上15 cm)进行测量。

2.5 统计分析

3 结果

3.1 实验组及对照组VAS评分比较

术前第1天，实验组与对照组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3天、第7天及第14天VAS评分，实验组评分均明显低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义(表1)。根据VAS评分柱状图(图1)所示：实验组与对照组术后第3天、术后第7天、术后第14天VAS评分，实验组平均值均低于对照组。提示：在缓解术后疼痛的作用上，实验组效果优于对照组。

表1 术前术后VAS评分情况 >

3.2 实验组与对照组大腿周径情况比较

两组术前第1天大腿周径比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3天、术后第7天实验组与对照组患肢肿胀情况比较，差异有统计意义(P<0.05)；两组患者患肢术后第14天大腿周径对比，差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明，在治疗3天后开始显现消肿作用，且实验组效果优于对照组。见表2。

表2 术前术后大腿周径情况

3.4 两组白细胞介素-6水平比较

两组术前第1天白细胞介素-6比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天、术后第7天实验组与对照组白细胞介素-6对比，差异有统计意义(P<0.05)。提示：两组在治疗3天以后，对白细胞介素-6有一定的抑制作用，且实验组减轻术后炎症应激反应导致的肿痛效果优于对照组。见表3。

表3 白细胞介素-6指标变化情况

4 讨论

针对骨科术后患者，临床中医骨伤科医师常依据气血、脏腑相关中医理论进行辨证施治，通常分为三期治疗：初期活血化瘀，行气止痛；中期和营止痛，接骨续筋；后期补益肝肾、强壮筋骨。老年人多气血亏虚，而行人工全髋关节置换的患者通常又是高龄患者，此类患者脏腑气血随着年龄的增长而逐渐衰退，再加上手术之伤，气血更亏，脏腑失调，正不存内，邪气易于内侵而正气虚弱无法与之相搏，卫气虚则不能固表，肌肤开泄失常，虚邪贼风从腠理肌肤侵入机体。祖国传统医学认为，麻醉药物进入机体后，与人体所不相容，麻醉药物作用于神经，从中医角度来看，是对机体的一种损伤，耗伤正气，正气不足，无力抵抗外邪入侵，邪气入里则耗气动血，再加上外科手术对机体带来的创伤，加重了对气血的损伤及消耗。血为气之载体，血出现耗损，气将不存，致气血亏虚。气为血之帅，血为气之母。正气虚衰难以推动及固摄血液的正常运行，故血液失摄、瘀滞于内，正如清代医家王清任在《医林改错》中指出“气虚血必瘀”，故术后早期患者因耗气伤血而致气虚血瘀，主要表现为气短、神疲、乏力、自汗、懒言、舌淡暗、脉弦细的典型症状。魏杰等[11]通过对101例髋部骨折老年患者进行术后早期中医证候规律调查研究，发现气虚血瘀证患者在老年患者髋部骨折术后早期中医证候中占比41.6%。故人工全髋关节置换术后气虚血瘀的患者，正气耗伤为主、血液亏虚为辅，应益气以生血行血，新血生则瘀血去，方可切中病机。

针刺具有行气活血、通经活络、调畅气血、恢复肢体功能的作用。《素问· 痹论》记载：“痹在骨则重，在其脉则血凝不流，在其筋则屈而不伸，在其肉则不仁。”《灵枢·九针十二原》曰：“欲以微针通其脉，调其气血，营其顺逆出入之会。”这些古籍明确指出了针刺能够运用经络与气血之间的平衡作用，通过刺激腧穴达到治疗的目的[12]。在本研究设计的方案中，因患者均属于全髋关节置换术后，为尽量避免患者术后引发关节感染的发生，故不采用局部针刺而选择循经取穴针刺。本研究中的取穴(梁丘、犊鼻、伏兔、阴市、足三里、上巨虚、丰隆、下巨虚)都属于阳明经，之所以选择阳明经为主要经络，是因为《灵枢·经脉》认为“胃，足阳明也，是主血所生病者”，阳明为多气多血之经，针刺阳明经穴可激发人体经气，疏通经脉、血道，使肌肉得到濡养，因而向愈。此理论已为不少临床报道所证实[13]，如刘骏宥[14]以手阳明经穴为主导并结合头针治疗中风后上肢痉挛性瘫痪32例，疗效满意；佟丹等[15]选取阳明经腧穴配合温和灸治疗糖尿病周围神经病变30例，临床疗效显著。

THA术后，中医认为骨折损伤导致经络受损，气血运行不畅，血溢脉外，气随血泄；再加上手术的二次创伤，气血亏虚，难以濡养经脉，经气化生乏源，则生为气虚，气虚难以推动血液运行，则出现血液瘀滞，导致患肢关节处皮肉、筋骨难以得到气血的充分滋养，从而出现肿痛等临床表现，其治疗原则以益气、通络、活血为主，该治法的主要代表方为补阳还五汤，专攻益气通络，活血祛瘀。因此，本研究治疗HA术后采用补阳还五汤益气，血得气则行；活血，瘀去则新血生；通络，经脉通则气得续，方能消除病结。

目前的药理学实验研究也证实[16-18]，补阳还五汤能降低血液黏稠度，抑制血小板聚集、黏附，减少血栓形成机率；促进创伤部位新生毛细血管和组织的生长，加速创伤面愈合，改善创伤局部微循环；另外，本方还能促进机体的新陈代谢，提高机体损伤的自我修复能力，从而促进机体向愈。

5 结语

本研究显示，实验组与对照组术后第3、7、14天两组VAS评分对比，实验组疼痛情况明显低于对照组，说明采用循经针刺联合中药补阳还五汤口服治疗可有效缓解术后患肢疼痛。实验组与对照组术后第3、7天两组患肢肿胀情况对比，两组患者患肢大腿周径肿胀均呈下降趋势，并且实验组大腿周径肿胀低于对照组；实验组与对照组术后第3、7天白细胞介素-6对比，实验组白细胞介素-6数值低于对照组。

由以上结果可以得出：采用循经针刺联合中药补阳还五汤口服治疗可缓解患者术后肢体肿痛情况，安全有效，并且中医特色治疗易被患者接受，有助于开展患者术后关节功能锻炼。通过本研究临床观察发现，循经针刺联合中药补阳还五汤口服治疗在消除肿痛方面优于对照组，值得临床推广。当然，本研究存在一定的缺陷，如研究时间较短、样本量较少，不同患者饮食习惯、生活环境、体质等存在个体差异，可能会对本研究结果产生一定的误差；以后应延长研究时间，加大样本量；另外，由于疼痛评分标准均为主观感受，需要增加客观指标及实验方法，对于补阳还五汤的作用机制，还有待进一步研究和探讨。随着全髋关节置换患者的增加，中医特色治疗缓解髋关节置换术后肿痛将有很大的发挥空间。不过本研究由于自身对针灸知识在深度和广度上还有欠缺，对针刺治疗的多面性与灵活性掌握不够，今后应加强这方面的研究工作，进一步提升临床水平。