左卡尼汀联合生脉注射液对维持性血液透析低血压心脏功能的影响

龚廷信

南阳医学高等专科学校第三附属医院(南阳 473000)

维持性血液透析是临床常用的肾脏替代疗法，延长许多终末期肾病患者的生命，但可能导致患者发生透析低血压及心功能不全等并发症，影响患者透析质量[1- 2]。常规对症支持治疗对于维持性血液透析患者低血压及慢性心功能不全改善效果并不理想。左卡尼汀是机体能量代谢必须营养素，其可辅助类脂类代谢，加速氧化分解机体长链脂肪酸，抑制糖酵解功能，减少有毒物质在心肌细胞的堆积，改善患者心功能[3]。生脉注射液是由麦冬、红参、北五味子组成的中药注射制剂，在急性心肌梗死、感染性休克等均有应用[4- 5]。目前，左卡尼汀、生脉注射液在冠心病心律失常、心肌病等应用广泛，但在透析低血压患者心功能的影响报道罕见。为此，本研究以120例维持性血液透析反复低血压患者作为研究对象，探讨左卡尼汀联合生脉注射液对患者心功能和低血压改善效果，为临床合理用药提供新的方向。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取我院2016年1月—2020年2月收治的维持性血液透析反复低血压患者120例，所有患者近期血压控制满意，排除严重心脑血管疾病、感染、贫血、凝血功能障碍等患者。120例患者采用随机数字表法随机分为对照组(n=40)、左卡尼汀组(n=40)和联合组(n=40)。对照组男26例，女14例；年龄47～70岁，平均年龄(56.17±5.36)岁；透析时间9～20月，平均透析时间(14.65±3.12)月；原发病：高血压肾病11例、糖尿病肾病13例、慢性肾小球肾炎11例、其他5例。左卡尼汀组男24例，女16例；年龄 45～72岁，平均年龄(56.37±5.19)岁；透析时间9～21月，平均透析时间(14.72±3.08)月；原发病：高血压肾病13例、糖尿病肾病13例、慢性肾小球肾炎10例、其他4例。联合组男26例，女14例；年龄47～71岁，平均年龄(56.13±5.30)岁；透析时间9～21月，平均透析时间(14.59±3.17)月；原发病：高血压肾病12例、糖尿病肾病11例、慢性肾小球肾炎11例、其他6例。3组患者一般资料比较均无明显差异(P>0.05)。本研究符合我院伦理委员会伦理学要求，所有患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者均采用170G透析仪(日本Nipro公司)进行透析治疗，血流速度250～350 mL/min，置换液速度30～42 L/次，透析时长4～5 h/次，透析频率1次/2 d，温度维持在36 ℃。对照组对低血压采取常规治疗，即：降低血流量或超滤量、补充0.9%氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20056626，规格：100 mL)、静脉滴注50%葡萄糖注射液(国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020039，规格：20 mL:10 g)。左卡尼汀组在常规治疗的基础上，于透析结束时静脉滴注1.0 g左卡尼汀注射液(回音必集团抚州制药有限公司，国药准字H20113065，规格：5 mL:1 g)。联合组在左卡尼汀组的基础上静脉滴注40 mL生脉注射液(山西太行药业股份有限公司，国药准字Z14020812，规格：10 mL)+250 mL 0.9%氯化钠注射液。3组均治疗4周。

1.3 观察指标

(1)低血压发生率：采用自制数据收集表收集三组患者治疗结束后发生低血压情况，低血压定义为透析时收缩压低于100 mmHg或较透析前血压下降30%，伴有头晕、恶心、打哈欠、出汗、乏力、黑朦、肌肉痉挛等临床症状[6]。(2)血压指标：收集所有患者治疗前后的透析前、透析中及透析后收缩压、平均动脉压变化情况，其中平均动脉压=(收缩压+舒张压×2)/3。所有高血压患者在血压指标测定当天均未服用降压药物。(3)心肌酶谱和心肌梗死定量指标：所有患者均于治疗前、治疗4周后空腹采血5 mL，3 000 r/min离心5 min得上清液，采用德国ADVIA Centaur CP全自动生化分析仪测定谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸肌酸激酶等心肌酶谱指标水平以及肌红蛋白、肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶MB同工酶等心肌梗死定量指标水平。所有操作均由我院检验科严格按照说明书进行。(4)超声心动图指标：所有患者治疗前、治疗4周后实施超声心动图，收集患者左室射血分数、肺动脉收缩压、右室壁舒张末期厚度、右室舒张末期内径、左室舒张末期内径、右室收缩末期面积、右室舒张末期面积情况。(5)不良反应情况：采用自制数据收集表收集3组治疗过程中口干、胃肠道反应、肝肾功能异常、心电图异常等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0。采用F检验分析血压指标、心肌酶谱等计量资料的差异，采用χ2检验分析低血压发生率、不良反应发生率等计数资料差异，采用LSD-t检验进行组内治疗前后两两比较，P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组治疗后低血压发生率

对照组治疗后共有29例发生低血压，发生率为72.50%(29/40)；左卡尼汀组共有15例发生低血压，发生率为37.50%(15/40)；联合组共有6例发生低血压，发生率为15.00%(6/40)。联合组低血压发生率低于对照组和左卡尼汀组，组间比较有差异(χ2=27.634，P<0.001)。

2.2 3组治疗前后血压指标变化情况

联合组治疗后透析中最低收缩压、透析中平均动脉压、透析后收缩压、透析后平均动脉压均高于对照组和左卡尼汀组，组间比较有差异(P<0.05)，见表1。

表1 3组治疗前后血压指标变化情况

2.3 3组治疗前后心肌酶谱和心肌梗死定量指标变化情况

联合组治疗后心肌谱酶、心肌梗死定量指标均低于对照组及左卡尼汀组，组间比较有差异(P<0.05)，见表2。

表2 3组治疗前后心肌酶谱和心肌梗死定量指标变化情况

2.4 3组治疗前后超声心动图指标变化情况

3组治疗前后肺动脉收缩压、右室壁舒张末期厚度、右室舒张末期内径、左室舒张末期内径、右室收缩末期面积、右室舒张末期面积差异无统计学意义(P>0.05)；联合组治疗后左室射血分数高于对照组和左卡尼汀组，组间比较有差异(P<0.05)，见表3。

表3 3组治疗前后超声心动图指标变化情况

2.5 3组治疗过程中不良反应情况

3组治疗过程中不良反应轻微，对照组共有6例发生不良反应，其中2例胃肠道反应，1例口干，3例谷草转氨酶轻度升高，不良反应发生率为15.00%(6/40)；左卡尼汀组共有4例发生不良反应，其中1例胃肠道反应，3例谷草转氨酶轻度升高，不良反应发生率为10.00%(4/40)；联合组共有4例发生不良反应，其中3例胃肠道反应，1例谷草转氨酶轻度升高，不良反应发生率为10.00%(4/40)；3组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.647，P=0.724)。

3 讨 论

维持性血液透析是临床常用于治疗终末期肾疾病的有效手段，延续许多患者的生命，但也可能伴发反复低血压和心功能不全等并发症，影响治疗效果。现有研究表明，透析血容量过度减少、自主神经和交感神经紊乱是导致维持性血液透析患者发生反复低血压的主要原因[7- 8]。相关研究发现，终末期肾病患者透析前收缩压<109.5 mmHg可能增加维持性血液透析患者的死亡风险[9]。为此，寻找改善维持性透析发生反复低血压的方法对提高终末期肾病患者预后效果具有积极意义。

左卡尼汀属于水溶性胺化合物，主要在肝脏和肾脏合成，其可以辅助机体类脂类代谢，将长链脂肪酸转运至线粒体内，增加其氧化分解，清除氧自由基及毒性脂肪酸产物，为心肌细胞提供更多的能量，同时保护心肌细胞[10- 11]。相关研究表明，维持性血液透析可以清除终末期肾病患者70%～75%的左卡尼汀，加之患者食物摄入和肾脏分泌左卡尼汀减少，使患者处于左卡尼汀明显缺乏状态，进而导致脂酰-CoA氧合减少，细胞膜获能降低，膜结构改变，最终导致血管壁反应性下降而发生反复低血压[12]。本研究中，左卡尼汀组治疗后低血压发生率为37.5%(15/40)，远低于对照组的72.50%(29/40)，且心肌酶谱指标、心肌梗死定量指标及左室射血分数改善程度均较好。表明，维持性血液透析后静脉滴注左卡尼汀能有效降低低血压发生风险，可能是患者维持性血液透析后静脉滴注左卡尼汀可迅速补充机体左卡尼汀，改善心肌细胞能量代谢，进而改善左室射血分数，提高心功能，纠正低血压。

生脉注射液是由麦冬、红参、北五味子组成的中药注射制剂，具有益气养阴，复脉固脱的作用，其可通过维持性血液透析滤器，透析过程中清除率较低[13- 15]。现有研究表明，生脉注射液可双向调节血压，能有效增强心肌收缩力及左室射血分数，改善心、脑、肝、脾等缺血缺氧状态，纠正低血压[16]。目前，生脉注射液多用于冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病等心血管疾病，具有良好疗效。本研究中，联合组采用左卡尼汀联合生脉注射液进行治疗，发现低血压发生率为15.00%(6/40)，远低于对照组和左卡尼汀组。左卡尼汀联合生脉注射液可以降低维持性血液透析患者低血压的发生。另外，联合组治疗后透析中最低收缩压、透析中平均动脉压、透析后收缩压、透析后平均动脉压及左室射血分数均高于对照组和左卡尼汀组，而心肌酶谱指标、心肌梗死定量指标均较低。表明左卡尼汀联合生脉注射液可以更好地改善维持性血液透析患者的血压状态，保护心脏功能，可能是生脉注射液与左卡尼汀具有协同作用，增加心肌细胞供能及氧自由基清除能力，提高心肌收缩力，进而改善左室射血分数，减少脂酰-CoA堆积，提高血管反应性，最终纠正低血压。此外，本研究发现3组不良反应发生率无明显差异，表明三种方法均具有较高的安全性。为此，笔者建议临床医生要加强维持性血液透析患者的血压监测，发现低血压患者要及时采取常规措施纠正低血压的同时加用左卡尼汀和(或)生脉注射液可更好的降低低血压发生风险，改善患者预后效果。

综上所述，左卡尼汀联合生脉注射液可降低维持性血液透析患者低血压的发生率，提高患者左室射血分数，降低心肌酶谱指标、心肌梗死定量指标水平，具有较好的疗效及安全性。