基于《医部全录》呕吐门数据挖掘探讨化疗所致恶心呕吐的治疗思路

陈 婷 方灿途 李陆振

(广州中医药大学附属中山中医院肿瘤科，广东 中山 528400)

《医部全录》为《古今图书集成》的组成部分，由清代陈梦雷主编[1]。其收集了从《内经》至清代的医学类相关内容，本书为晦涩难懂的古籍加上注释，融汇脉诊、各类学说、诸疾诊疗等多个部类，对于古籍的整理不失详尽且极具实用性，对后世研究影响深远[2-3]。该书诸疾中的“呕吐门”对于古代医家如何辨证论治呕吐有详实记载。呕吐在临床中十分常见，而化疗所致恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)更是给60%～80%癌症患者带来极大痛苦，脱水等并发症随之而来，导致患者过早结束治疗，生活质量下降[4-5]。我们将其中复方纳入中医传承辅助平台(traditional chinese medicine inheritance support system，TCMISS)V 2.5进行数据挖掘，统计其中用药频次、核心组合及演算新方，深入了解古代医家治疗呕吐的规律，并将结果与CINV联系，探讨相应诊疗思路，为临床治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 整理《医部全录》呕吐门[6]所列方剂。

1.2 筛选标准

1.2.1 纳入标准 《医部全录》呕吐门治疗呕吐方剂；处方记载的药物有明确用量及具体书籍来源；纳入方剂均为复方。

1.2.2 排除标准 《医部全录》呕吐门治疗呕吐方剂中的单方；本书中运用其他治疗方法治疗呕吐，如针灸、导引等；处方记载的药物无明确用量的文献。

1.3 资料录入 根据上述筛选标准，排除46个单方和除中药内服法之外的其他治疗方法，共纳入135个方剂，涉及药物140味。资料录入TCMISS V2.5建立数据库时，安排2人共同完成以确保数据准确性。

1.4 界定标准 录入处方时参考《中华人民共和国药典2020年版：一部》[7]中的中药名称，并对其中的中药进行规范化处理，以防药物频次降低影响药物关联性的演算。如将半夏、法夏等统一为半夏，莪术、蓬术统一为莪术，方中有明确提到运用炙甘草录入“炙甘草”，否则统一录入“甘草”处理。

2 结果

2.1 病因病机及证型 《内经》中最早记载呕吐病名，涉及篇目10篇，对于其病因论述详尽[8]。《素问·举痛论》指出“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。《内经》将呕吐病因病机归为六淫外感、情志不遂、脾胃虚弱、饮食不节等因素，从六经及寒、热、虚辨证，如《素问·至真要大论》谓“少阴之胜，心下热，善饥，脐下反动，气游三焦……呕逆躁烦”，即是关于少阴呕吐论述，邪扰少阴，心下热致胃气上逆发为呕吐，患者一般伴易饥、呕臭秽食物、腹痛、心下烘热等表现。《灵枢》论述呕吐病因病机除肝气乘脾、太阴气逆、外热外，五味之中食味苦可变为呕，以“五谷之气皆不能胜苦”之故。《金匮要略》认识到寒、热、痰饮、水气均可致呕同时，提出部分呕吐为人体排除毒害之物的正常反应，如“酒疸”“痈脓”等。刘元素《素问玄机原病式》认为“凡呕吐者，火性上炎”，张景岳则认为“因胃实而呕者少，因胃虚而呕者多”。陈士铎《石室秘录》提出“凡有吐症，皆肾虚故”，强调窥见病根，肾虚则吐证频作，运用肾阳相火助脾，脾土生胃，胃气充盛使呕吐平复。各医家关于呕吐病因病机论述详尽，见表1。呕吐病因统计见表2。

表1 各医家关于呕吐病因病机相关论述

表2 呕吐病因统计

2.2 证治 在古代尚未生成关于证治概念，辨治略显散乱，无当今规整证型，总体包括以方证论治、病因论治、三焦辨证、分经辨证等，亦有佳效。《景岳全书》提到“呕吐一证，最当详辨虚实”，张景岳提纲挈领，将呕吐分为虚、实2类，并指出胃寒型呕吐多于胃热，用药不废寒凉，推崇温补，运用干姜、人参类补虚温药为多。《金匮要略》中治疗呕吐思路对后世影响较大，从治疗寒证、热证、痰饮、水气呕吐等出发，分吴茱萸汤证、半夏干姜散证、四逆汤证、大半夏汤证、黄芩加半夏生姜汤证、小半夏汤证、文蛤汤证等，其中小半夏汤成为后世治呕基本方，此后多个方子均可见嵌含此方。《东垣十书》从阳明、太阳、少阳分经论治，以呕吐时声物有无区分气血俱病、血病、气病。《活法机要》从三焦论治，上焦归于气壅，宜降气和中；中焦归于积滞，宜去积行气；下焦归于寒，宜温肾兼和中。《证治要诀》分证论治寒呕、热呕、气呕、食呕、痰呕、血呕、走哺、漏气。综上可见，古代医家在辨治呕吐中，虽无规整证型统一，其治疗仍有规律可循，多以针对提出的病因病机进行分型诊治为主，根据各类处方及辨证依据，总结呕吐证型主要有：脾胃虚弱、胃阳亏虚、肝气反胃、食滞胃脘、外邪犯胃、痰饮内停。

2.3 药物频次 本研究纳入135个方剂，涉及药物140味，录入系统后进行药物频次统计后得出，使用频次前5位的分别为人参、甘草、生姜、半夏、陈皮，频次在10次及以上的共有18味药物，见表3。使用频次前10位药物见图1。将表1的18味药物按药物功效进行划分，补益药：人参、甘草、白术、大枣、当归、炙甘草；理气药：陈皮、丁香、木香、藿香、厚朴；温里药：干姜、附子；化痰药：半夏；解表药：生姜；化湿类：砂仁；利水渗湿药：茯苓；驱虫药：槟榔。

表3 诸疾呕吐门中治疗呕吐复方中出现频次≥10次的中药

图1 使用频次前10位药物柱状图

2.4 核心组合及新方 经过复杂熵聚类演算出6个核心组合及3个新方剂，见表4、5，生成序列新方网络展示图见图2。核心组合1、2、4、5及新方1、2基本思路与芳香燥湿、行气健脾相关，符合治疗湿滞型呕吐的处方思路，李东垣治吐酸用安胃汤、加减二陈汤均含丁香；核心组合3、6及新方3采用辛香健脾之法，乌梅止呕生津，细辛、桂枝、花椒温中驱寒，可用于寒湿困脾、脾阳不足型呕吐。核心组合3、6及新方3包含厥阴证主方乌梅丸思路，配合苦寒黄连、黄柏可用于寒热错杂、虚实并存厥阴证。

表4 治疗呕吐复方聚类的核心组合

表5 基于熵聚类治疗呕吐的新方

图2 基于熵聚类治疗呕吐序列新方的网络展示图

2.5 四气五味、归经 运用统计模块报表分析，选择四气五味、归经分析，可知本书中治疗呕吐用药多偏温药，温性药物使用频次为482次，占比60.25%；五味分布以辛、甘、苦为主，分别占比42.41%、29.66%、24.80%。用药归经主入脾、胃、肺经，出现频次分别为653、501、457次，占比为27.20%、20.87%、19.03%。见图3～5。

图3 中药四气分布饼状图

2.6 基于关联规则的组方规律分析 在支持度设置为26、置信度设为0.9的情况下，得到组合数为0。调整支持度为15，置信度设为0.5，得到组合药物模式频次(见表6)、关联规则(见图6)及规则置信度(见表7)，说明古代医家用药组合分散，各有所长。药物模式频次按照降序排列，前5组为：生姜，甘草(26)；生姜，陈皮(24)；生姜，人参(24)；人参，甘草(23)；生姜，半夏(22)。

图4 中药五味分布饼状图

图5 中药归经分布柱状图

表6 组合药物模式频次

图6 治疗呕吐药物组合的关联规则网络可视化图

表7 中药复方中药物规则(置信度>0.5)

3 讨论

本研究以《医部全录》呕吐门治疗呕吐的方剂作为资料来源，通过TCMISS V2.5进行数据挖掘，深入了解古代医家治疗呕吐的处方用药思路，并在其中探寻对于CINV治疗的启迪意义。现代中医对于CINV病因病机有所探究，认为主要与外邪犯胃、胃失和降、脾气虚、痰饮、肝气乘脾等相关，与古代中医治疗呕吐思路有较大的契合度[9-10]。CINV考虑外邪侵袭人体，胃失和降，上逆为呕；部分学者认为肿瘤患者素体虚弱或久病体虚，化疗药物作为外邪产生药毒侵袭人体，造成脏腑虚损，尤以中焦脾胃为主[11]。脾胃失司，影响气血生化，机体失于濡养则进一步虚损，脾土亏虚则脾胃相关症状可加重，如恶心呕吐、便溏、腹胀等；脾为贮痰之器，脾虚则运化不能，水湿停滞，蕴生痰湿，阻碍中焦司职，胃中痰饮随气上逆[12]。同时脾升清，胃降浊，气机升降失调，亦是恶心呕吐病机。另外，患者情志不遂，肝气郁结，乘脾可致口苦、恶心欲呕等表现。

古代医家在辨治呕吐中，多以针对提出的病因病机进行分型诊治为主，CINV则应根据肿瘤患者本身病理特点进行相应诊治。本门部中针对各医家诊疗思路，呕吐基本证型可分为脾胃虚弱、胃阳亏虚、肝气反胃、食滞胃脘、外邪犯胃、痰饮内停。中医学认为，CINV总体病机为胃失和降，胃气上逆，病机与脾虚失运、肝气乘脾、阳虚不受纳等相关。张景岳提出呕吐先审虚实，《中藏经》描述五脏之虚呕吐时，曰“食不入胃，吐逆无时，皮毛憔悴，肌肉皱皴……行步喘促，精神不收”，CINV患者主要以虚为主，实证较少，寒证为多，热象较少。将其分为虚实两证，虚证包括脾胃虚弱、脾阳虚衰，实证包括肝气犯胃、痰饮内停、胃寒呕吐。

现代医学认为，肿瘤患者CINV一般与化疗药物刺激催吐化学感受区、刺激胃肠黏膜产生5-羟色胺(5-HT)神经递质与受体结合产生冲动至呕吐中枢相关[13]。CINV一般分为预期性呕吐、急性呕吐、迟发性呕吐等[14]。焦虑、抑郁等情志因素可伴随在预期性呕吐全程[15]，患者由于前一次的CINV较难控制形成本次的条件反射[16]。《济生方》中“忧思伤感……亦能令人呕吐”，认为肝气乘脾而致呕吐，治疗此种呕吐可在前期进行疏肝理气，健脾和胃。延迟性呕吐一般发生在化疗后24 h[16]，与中医“朝食暮吐，暮食朝吐”的“反胃”描述类似，饮食入胃，良久不化，腐熟失常，后由胃反而出，此病较之呕吐无热象，考虑脾肾阳虚，火衰而不能腐熟谷物。急性呕吐为化疗后短时间内即出现呕吐，多在24 h内缓解。此种呕吐应考虑肿瘤患者久病，脾虚不受纳之内因及感受化疗药物外邪后，机体产生应激反应，治疗应以补益中气及祛邪外出为基本治疗原则。难治性呕吐则应根据具体症状进行辨证施治，一般认为此种呕吐病程久，病位深，应注重顾护脾胃及肾气。陈士铎在《石室秘录》中针对呕吐酌定两方，一为清火止吐汤治火热之吐，一为散寒止呕汤治寒呕，两方妙处在于平缓渐消火势、散寒温中之外，注重扶胃气，则脾胃运化，克制水湿泛滥而吐自止；补脾土，则寒不上侵而散则病可除。同时强调肾火生脾，重视治肾之药的运用。另外，对难治性呕吐古籍中推荐方药可试行之，如“诸药不效者，红豆丸神效”。

本门部提出的呕吐分型与肿瘤患者的不同呕吐表现有较多呼应之处，对临床治疗有启迪作用。如对于癌症晚期，出现朝食午吐、午食晚吐或朝食暮吐者，为张介宾所谓“呕吐之极，或反胃，粥汤入胃即吐，垂死者”，予人参汤热服之或人参汤和粥共煮之。肿瘤并发恶性胸腔积液出现CINV时，可参考《医学入门》“烦渴者，先呕后渴，为欲解，猪苓汤。先渴后呕，为停水，赤茯苓汤。饮水即呕者，五苓散”中治疗水饮呕吐相关论述，水停中脘而作呕，可予半夏加茯苓汤、橘皮半夏汤、和胃二陈煎、苓术二陈煎之类[17]。痰饮吐水无时节者，予赤石脂散等。另外，《医部全录》呕吐门记录了呕吐危象，如“呕吐脉弱，小便自利，身微热而厥者，虚极难治”“病内外俱虚，卧不得安，身冷，脉细微，呕而不入食者，死”，应在临床上及时辨别，予回阳固脱、益气生脉等治法。

对药物频次进行整理，在高频药物中可见六君子汤、二陈汤、四逆汤、厚朴温中汤、理中汤等基本组成方药，由上可知在治疗呕吐中，古人偏重补益、理气、温里、燥湿等。甘温人参使用频次最高，其补脾益肺，对于脾虚呕吐发挥作用，同时以其大补元气之功挽救大汗、大失血等所致元气暴脱，胃气枯竭型反胃，如在《医案学》中薛己医案选析关于论治呕吐中均以四君子、六君子汤为基础方，根据不同辨证加减用药。甘草泻心火，同时兼补益脾胃之功，与各医家治疗呕吐注重顾护脾胃之气的原则相符。半夏在《医部全录·呕吐门》治疗呕吐复方中共使用49次，其中在张仲景方中使用次数较多，达10次，半夏以其燥、降之性，在呕吐中可起到燥湿化痰、降逆止呕之效。孙思邈云“姜为呕家圣药，盖辛以散之。呕乃气逆不散，此药行阳而散气也”。生姜温中止呕，与其他药同用各显其功，若与半夏同用制其毒，治痰饮型或胃虚有饮型呕吐；若与白芍同用，则温经散寒，治虚寒型呕吐；若与大枣同用，则彰显补益脾胃、调节营卫之功，以治脾虚型呕吐。

运用统计模块报表分析可知，选择四气五味、归经分析，可知《医部全录》呕吐门中治疗呕吐用药多偏温药，五味分布以辛、甘、苦为主，用药归经主入脾、胃、肺经。明·张介宾《景岳全书》曰“凡治胃虚呕吐，最须详审气味”，强调呕吐之病中所进食药物或食物之味，略有不慎，入口即吐，影响药物疗效，故在药味选择中应当根据证型审慎取之，尤以虚证更需注意。辛味药以其行、散之性，发挥解表发散、行气之功，甘味调中补虚，苦味则清泻火热。辛味药对于上焦气壅之证有佳效，李东垣提出“若胃虚谷气不行，胸中闭塞而呕者，惟宜益胃推扬谷气而已”，胃虚型呕吐应重甘味药的运用，以补益脾胃，健运水湿。《卫生宝鉴》运用理中汤时强调气逆宜去白术，考虑其甘而壅之特性，因此在对于气上逆而吐多表现时应考虑减少壅滞滋腻之品，与胃虚型呕吐鉴别。张介宾提到“胃寒者十居八九，内热者十止一二”，统计古代医家临床呕吐用药偏向温药，其散寒温中、补火助阳之效在胃寒型呕吐中发挥其效，并且此型呕吐在临床过程中占比更大。呕吐病位主要在脾胃，用药归经多入脾、胃经，引药直达病所。

药物模式统计可探索古籍中药对使用情况。药物模式中以生姜-甘草、生姜-陈皮、生姜-人参、人参-甘草、生姜-半夏为频次靠前组合。孙思邈提出“生姜为呕家圣药”，对于后世影响较大。后世多在方中加入生姜或在煎药方法中提到“与姜汁同服”等食用方法，如《郑氏小儿方》阴阳丸，运用姜汁糊丸，小胃丹中用法嘱淡姜汤送下，助胃膏、十珍汤、炮附子丸、小丁沉丸、温中白术丸均提到运用生姜汤下。用药组合前5组中有4组为生姜和他药构成组合，多结合补益类、化痰类药物，共奏温中益气、运湿化痰功效。在前13个组合的用药情况中可见，诸医家用药多入脾、胃经，紧扣脾胃病位，以温中、益气、燥湿化痰为主要治疗目的。

本研究统计，在135首方剂中，34首方剂包含特殊煎煮方法，其中19首方剂与姜汁或姜汤同下，5首方剂嘱米汤、粥饮共服，4首方剂和蜜同服，其他包括酒、白汤、枣汤等同服共6首方剂。张仲景对于服药法和将息法较为重视，认为其影响到方药功效发挥及疾病治愈与否[18]。如粥饮促进汗源生发、充养谷气以达祛邪外出目的。当代医家刘渡舟亦言大麦粥既可消积亦可和胃气、调气血[19]；李中梓《医宗必读·呕吐哕》言“吐而中气久虚，必借谷食以和之”，粥和米饮充养谷气，益生津液，健运中焦。对于化疗后胃阳虚弱的呕吐患者，温粥可助阳、健脾同时，一则调药性，对于止呕药中如有沉降性质的矿石类药物毒性有缓和作用；二则减少化疗药物对肠胃的刺激，这也是CINV机制之一。《本草拾遗》提到“汁解毒药，破血调中，去冷除痰，开胃”，生姜、姜汁在用药频次、药对模式及煎煮方法中均占据较大比重，而生姜汁散胃寒之功更强。加蜜同服可起到制毒作用及增加补中益气之效。治疗CINV可根据辨证处方，辅助相应煎药法及将息法，促进药效发挥，如对于脾胃虚弱型、胃寒型呕吐可辅助姜汁温胃散寒；表寒型呕吐，运用解表发散方药时辅以白粥等助阳发汗，祛邪外出。

综上所述，本门部中涉及的治疗呕吐复方共135首，药味达148味，古人认为呕吐病因主要归为外邪、情志不遂、脾胃虚弱、饮食不节，病机主要为胃失和降，胃气上逆，古代证型并不规整，主要为寒、热两端，大体治疗思路相似，用药处方各抒所长，分型为脾胃虚弱型、胃阳亏虚型、肝气反胃型、食滞胃脘型、外邪犯胃型、痰饮内停型。用药频次>10次有18味，以人参、甘草、生姜、半夏为主，用药多为温性药物，辛、甘、苦味为主，多入脾、胃、肺经，用药偏重补益、理气类药物，挖掘出核心组合6个及新方剂3个。在治疗CINV中，可参考其中治疗思路，顾护胃气兼顾气血生成，祛除外邪亦重视充盛谷气，重视脾胃喜恶及呕吐时对于药物性味趋向，辛开苦降蕴含于泄厥阴和阳明之中。如有条件可形成对应的中医证型规律探索，形成相应治疗体系。与西药联用时，服用先后顺序与其协同作用相关性、将息法对于CINV疗效影响等问题，值得进一步进行对照试验观察。同时，《医部全录》中诸疾中其他门部包含珍贵中医学说及方药，值得进一步探讨挖掘，TCMISS V2.5可成为良好的统计工具，促进中医药传承与发展[20]。