自拟蒲姜含漱液联合冲吸式口护吸痰管预防呼吸机相关性肺炎临床研究*

林少虹 吴宇焕 张 宇 邓 熙 刘汉娇 吴凡伟

重症医学科(Intensive care unit, ICU)收治的患者大部分需要进行有创机械通气，以维持患者的呼吸功能。但机械通气建立的人工气道影响了患者的口腔自洁功能，其机制主要包括口腔唾液分泌减少、气道分泌物聚集、吞咽功能障碍等[1]。自洁功能的减退导致大量病原体在口腔内繁殖，增加了感染的机会，主要表现为口腔异味、溃疡、真菌感染、呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia, VAP)等。VAP是ICU最常见的院内感染，发生率9%～68%，病死率高达25%[2]。研究表明，高质量的口腔护理操作，能减少细菌真菌感染率和VAP发生率，减少患者机械通气时间及ICU住院周期等[3]。目前常用的口腔护理用品包括生理盐水、复方氯已定含漱液等，但以复方氯已定含漱液为代表的广谱抗菌含漱液使用后可能出现味觉功能障碍、牙齿着色异常和过敏等不良反应，长期应用可引起口腔菌群失调，且易产生耐药性，对真菌感染效果欠佳，使其使用范围受到一定限制[4]。深圳市宝安区中医院流派工作室主任吴凡伟教授应用自拟蒲姜含漱方在治疗岭南地区人群口腔异味、复发性口腔溃疡、牙龈炎等疾病获得较好的临床效果。本研究将从口腔卫生状况、机械通气和ICU监护时间、VAP发生率以及微生物培养结果等方面进行探索，评估蒲姜含漱液联合负压冲吸式刷牙对重症医学科中气管插管患者临床转归和预后的影响，为中医药防治VAP提供新的思路与理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月—2020年11月深圳市宝安区中医院ICU收治的60例经口气管插管机械通气48 h以上的患者为研究对象，将患者按照入院先后时间用随机数字表法分为对照组和研究组，每组30例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。2组根据感染情况选择抗菌药物，无预防性抗病毒及抗真菌治疗。本研究通过深圳市宝安区中医院伦理委员会批准。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①年龄>18岁；②经口气管插管；③预计机械通气时间>48 h。排除标准：①建立人工气道之前已有明确肺部炎症证据；②有基础口腔疾病且2周内有复发；③孕妇、肿瘤、接受过免疫抑制剂或激素治疗；④其他无法开展研究的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 研究组采用口腔护理采用一次性冲吸式口护吸痰管(广州维力医疗器械股份有限公司生产)，每天4次。具体方法如下：①每次由2名经lCU专科准入的护士执行操作。②备好物品，抬高床头30°～45°，向清醒患者做好解释。③遵循先吸引后清洁的原则，先检查气管导管深度、气囊压力保持在25～30 cm H2O(1 cm H2O≈0.098 kPa)，防止漱口液反流入气道。④一人松胶布，取出牙垫，将气管导管移至一侧口角，一手托住下巴，拇指及示指固定气管插管及患者头部，防止导管移位；另一人用电子照明筒观察是否存在口腔黏膜损伤、出血、溃疡等情况，并评价口腔异味程度。⑤打开备用物品，冲吸式口护吸痰管负压吸引口连接负压设备，下颌角铺无菌巾，护理前先用吸干净分泌物和痰液，分别留取咽拭子标本、下呼吸道分泌物(经气管插管吸引)标本送检。⑥用自拟蒲姜含漱液对口腔进行刷洗(自拟蒲姜含漱液制备：中药饮片购自康美药业)。自拟蒲姜含漱液药物组成：蒲公英15 g，蒲黄(包煎)10 g，干姜10 g，补骨脂15 g，冰片(冲调)2 g。3剂，加水800 ml，浸泡30 min后，煎煮30 min，过滤约400 ml。每日1剂，分4次使用，每次100 ml。注射器抽吸50 ml蒲姜含漱液连接冲吸式口护吸痰管冲洗液连接口，刷洗顺序为：牙齿、咬合面牙龈、舌面、硬腭、颊部、导管，从对侧到近侧。先将气管插管移至近侧，清洗对侧，后将气管插管移至对侧，清洗近侧，采用边冲洗边吸引的方法，彻底洗净牙齿各面及口腔黏膜，刷牙过程注意动作轻柔，避免损伤牙龈及黏膜，并观察患者生命体征、有无呛咳、恶心呕吐及血氧饱和度下降等情况。⑦口腔护理完毕，清洁面部及口角水渍，必要时更换固定胶布、纱块，确认插管深度后，重新固定牙垫气管导管。

1.3.2 对照组对照组采用复方氯己定含漱液(商品名：口泰，深圳南粤药业有限公司，国药准字H10920104)联合冲吸式口护吸痰管进行口腔护理，每天4次，操作方法同研究组。

1.4 观察指标采用Roseberg法[5]鼻闻评分标准评价治疗前及治疗后1周的口腔异味程度。采用观察法采用电子照明筒观察观察口唇、口角、舌面、牙龈、颊部的色泽及湿润度，判断有无出血、溃疡、肿胀，并根据龈缘附近菌斑的厚度及量，评价牙菌斑指数[6]。机械通气辅助治疗48 h及一周时，分别采集咽拭子真菌涂片、咽拭子真菌培养，下呼吸道分泌物进行病原菌培养鉴定，观察病原菌变化。VAP参照中华医学会呼吸病学分会提出的诊断标准[7]，经2名主治医师确诊。统计机械通气时间及ICU监护时间，以h为单位。

2 结果

2.1 口腔卫生状况治疗前，2组患者口腔异味、牙菌斑指数、口腔溃疡/出血、牙龈肿痛差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，研究组在口腔异味、牙菌斑指数方面优于治疗前及对照组(P<0.05)，且在减轻牙龈肿胀方面亦优于对照组(P<0.05)，差异均有统计学意义。见表2。

表2 2组患者口腔卫生状况比较 (分，

2.2 机械通气及ICU监护时间治疗后，研究组在机械通气时间方面明显少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。在ICU监护时间上也少于对照组，但2组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者机械通气及ICU监护时间比较

2.3 微生物培养结果研究组在咽拭子涂片找真菌及咽拭子培养的阳性率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，在下呼吸道分泌物培养阳性率也低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者微生物培养结果比较 (例，f)

2.4 VAP发生率对照组共有VAP 8例(26.67%)，其中细菌、真菌均4例，而研究组仅有4例(13.33%)，其中细菌、真菌分别为3例、1例，显示与复方氯己定含漱液比较，蒲姜含漱液能更大程度抑制呼吸道真菌感染，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者VAP发生率比较 (例，%)

3 讨论

ICU住院患者常应用PPI等药物，导致胃酸分泌不足、细菌定制于胃，通过胃-咽-气管途径进入下呼吸道导致VAP；而大量使用抗生素也会引起菌群失调，增加真菌感染的机会。VAP的发生导致了机械通气时间及ICU监护时间的延长，住院费用严重再增加，甚至导致病死率增高[8]。欧洲呼吸学会制定了VAP管理指南，强调了口腔护理的重要性：高质量的口腔护理不仅是预防院内感染的有效方法，也是缩短患者ICU监护时间、减轻住院费用和VAP等并发症引起的病死率的关键[2,9]，目前常采用口腔护理方式包括棉球擦拭、刷牙、冲洗等，带负压的冲吸式刷牙作为最新的口腔护理方式，可冲可吸可控，较传统方法更能有效清除口腔污垢及微生物，且操作方便[10]，近年来也逐渐被广泛用于有创通气患者。同时，寻找合适、有效、安全的口腔护理制剂，提高口腔护理效果，可以有效减少VAP发病率。传统的广谱抗生素制剂如复方氯已定含漱液等存在一定不良反应，寻找、开发新型口腔护理制剂尤为重要。

《灵枢·脉度》道：“心气通于舌，脾气通于口”。舌为心之苗，脾开窍于口。中医学认为口腔疾病如口腔溃疡等，病机为心火上炎、脾胃湿热。岭南地域温度较高，气候潮湿，岭南群体喜食肥甘厚腻，故体质特征以阳热体质、脾虚体质、湿热体质为主[11]。自拟蒲姜含漱液是我院吴凡伟教授的临床验方，治疗岭南地区人群口腔异味、复发性口腔溃疡、牙龈炎等疾病有极佳的临床效果。临床上运用于危重症患者，特别是气管插管患者的口腔护理，同样取得不错疗效。该方仅有5味常用中药组成：蒲公英、干姜、蒲黄、补骨脂、冰片，价格低廉，且对局部黏膜刺激小，无不良反应及禁忌证。方中蒲公英为君，清热解毒，消肿散结，《本草正义》称“其性清凉，治一切疔疮、痈疡、红肿热毒诸证”；干姜温中暖脾，燥湿化痰，以其辛热制约蒲公英之苦寒，寒热平调，有辛开苦降之用，而为臣药。蒲黄味甘平入肝、心经，功用活血化瘀、凉血利尿，即可下心火之炎，又可活血而避免气血郁结成痈，亦为臣药。补骨脂有补肾助阳之功，《神农本草经》曰：“补骨脂味辛大温，主五劳七伤，骨髓伤败……”，可扶正而疗疮，为佐药；冰片清香宣散，具有开窍醒神，清热散毒之功效，可引药上行，《本草纲目》记载：“通诸窍，散郁火性”，《医林纂要》中记录：“冰片主散郁火……治舌胀、牙痛……走而不守，亦能生肌止痛”。在方中为使药。诸药共奏清热养阴、解毒消肿之功效，本方君臣佐使配伍严明，具有寒温并用、清补兼施的特点。

现代药理研究发现，蒲公英含黄酮类、酚酸类、甾醇类、多糖以及挥发油等多种活性成分，主要有抑制细菌真菌生长、抗病毒、抗炎等方面的药理作用[12]。蒲黄的有效成分研究发现具有较好的止痛、抗凝、调节免疫力、抗炎、抗微生物等药理作用[13]。研究发现干姜的有效成分如姜辣素、二苯基庚烷等，也具有一定抗炎、抑制细菌生长、促进创面愈合等药理[14]。补骨脂含有补骨脂素、异补骨脂素等成分，对人牙周膜细胞中的炎症因子有明显抑制作用，能有效治疗和预防牙周炎[15]。冰片也在药理研究中证实了良好的抑菌和抗炎效果[16]。因此蒲姜含漱液改善口腔卫生状况、抗炎、抑菌等方面具有一定药理学基础。

本研究结果显示，自拟蒲姜含漱液联合负压冲洗式刷牙进行口腔护理，患者口腔异味评分、牙菌斑指数、牙龈肿胀、咽拭子涂片找真菌阳性率、咽拭子真菌培养阳性率以及机械通气时间均低于对照组(P<0.05)，且能减少患者VAP发生率及缩短ICU监护时间(P>0.05)，未出现不良反应。表明自拟蒲姜含漱液联能有效改善口腔卫生状况，特别在抑制口腔真菌方面有独特优势，有效降低VAP发生的风险，价格低廉，是理想的机械通气患者口腔护理制剂。

但本研究存在一定的研究局限：①蒲姜含漱液是通过中药煎煮制备而成，口腔护理使用存在浓度有限、便利性欠缺等局限性。后期拟对该方剂进行剂型、制备方法及使用方法进行改良，开发出如蒲姜含漱喷雾剂等具有便利性、有效性特点的新产品。②本研究每组分别纳入了30例患者，病例样本量较小，下阶段拟扩展临床样本量，细化分组，以更高级别的循证医学证据证实中医药防控院内感染的效果。③本研究仅从临床效果及微生物培养结果比较了自拟蒲姜含漱液与复方氯己定含漱液的口腔护理的效果，未开展作用机制方面研究，如抑制口腔真菌的作用机制，期待在未来开展更深入的研究以推广中医药防治VAP的医学转化。