温阳活血法熏洗治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎临床观察

张洁瑶 韩 寒 罗晓光

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种慢性炎症性、系统性自身免疫性疾病，通过滑膜增生以及血管翳形成最终造成骨及软骨破坏，致残率高[1，2]。另外，目前治疗类风湿关节炎的药物以非甾体抗炎药、激素以及慢作用药物为主，但是长时间服用毒副作用多，如胃肠道病变、肝肾毒性和心血管风险等，给患者家庭和社会带来沉重负担[3]。研究表明中医药辅助治疗可以改善患者关节症状，减轻药物毒副反应[4]。中医治疗RA通常以活血通络、补益肝肾、益气活血为主，华中科技大学协和深圳医院中医风湿科在多年的临床治疗中发现温阳活血法熏洗治疗可以取得较好的治疗效果，故制定风湿1号方(炮附片10 g，桂枝10 g，肉桂10 g，细辛5 g，当归 10 g，鸡血藤30 g，红花10 g)外治联合西药治疗RA，本临床研究旨在客观评价温阳活血外治法(风湿1号方)联合西药治疗类风湿关节炎的临床疗效，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年7月—2021年2月华中科技大学协和深圳医院中医风湿科住院患者。按照随机对照原则将所选取病例分为治疗组和对照组，采用序贯平衡系数法，将54例病例随机分为治疗组、对照组，治疗组27例，对照组27例。为验证2组间是否具有可比性，将治疗前2组患者年龄[对照组：(45.67±15.55)岁，治疗组(44.04±19.66岁)]、性别(男女比例∶治疗组1∶1.7、对照组1∶2)、患者疼痛VAS评分[对照组(7.11±1.53)分、治疗组(7.00±1.44)分]、CRP[治疗组(67.48±37.57) mg/l，对照组(57.42±36.51) mg/L]、ESR[治疗组(59.04±31.92) mg/L，对照组(60.59±30.01) mg/L]进行统计学分析，2组资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准采用2010年ACR/EULA制定的RA分类标准和评分系统[5]，得分≥6分，即诊断类风湿关节炎，并选入活动期类风湿关节炎(DAS28≥3.2)。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，选取符合寒湿痹阻证: 主症为关节疼痛、肿胀、晨僵、关节发冷、屈伸障碍；次症为畏寒、形寒肢冷、口淡不渴、腰酸膝软、舌质暗淡、舌苔白、脉浮紧。

1.3 排除标准①合并干燥综合征、结缔组织病、膝骨关节炎、风湿性关节炎者; ②合并重要脏器如心、肝、脑、肾、肺等严重病变者; ③关节功能Ⅳ级者;④妊娠期及哺乳期女性; ⑤合并精神障碍类疾病及不能配合临床治疗者; ⑥正在参加其他临床试验者。

1.4 不良反应观察过程中每1周检测血常规、肝肾功能，出现药物相关不良反应可给予对症处理，如出现严重药物不良反应，立即终止观察。

1.5 治疗方法对照组服用西药：甲氨蝶呤10 mg，每日1次，口服；强的松10 mg，每天1次，口服治疗。治疗10 d为一个疗程，观察2个疗程。治疗组给予风湿1号方(炮附片10 g，桂枝10 g，肉桂10 g，细辛5 g，当归10 g，鸡血藤30 g，红花10 g)熏洗治疗，联合对照组药物；治疗10 d为一个疗程，观察2个疗程。

1.6 观察指标监测治疗前后2组患者CRP、ESR水平，采用DAS28评分评价类风湿关节炎临床总体疗效，具体分类如下：①显效：DAS28 <2.6；②有效：2.65.1，疾病处于高度活动状态，临床治疗无效。对中医临床症状、体征采用《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]所制定的中药新药治疗类风湿关节炎的临床研究指导原则证候疗效判定标准进行疗效判定。治疗前后中医证候积分使用尼莫地平法进行换算得出中医证候评分减少百分比，以评价临床疗效。

1.7 统计学方法统计分析采用SPSS 25.0统计软件进行处理。计量资料以“均数±标准差”表示，符合正态分布的组内前后比较采用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；等级资料采用秩和检验；P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 反应物CRP ESR治疗组治疗前后急性炎症反应物CRP、ESR比较，治疗后CRP、ESR水平显著下降，较治疗前比较差异具有统计学意义。对照组治疗前后急性炎症反应物CRP、ESR比较，治疗后CRP、ESR水平显著下降，较治疗前比较差异具有统计学意义。治疗后急性炎症反应物CRP、ESR比较，治疗后，2组CRP、ESR水平均显著下降，2组间比较差异无统计学意义。

表1 2组患者治疗前后急性炎症反应物CRP ESR比较

2.2 总体疗效治疗组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义(P=0.032)。

表4 2组患者临床总体疗效比较 (例，%)

2.3 中医证候积分治疗组中医证候积分评价明显优于对照组，差异具有统计学意义(P=0.038)。

表5 2组中医证候积分比较 (分，%)

3 讨论

中医学认为类风湿关节炎患者因正气不足，卫外不固，感受风、寒、湿、热等病邪，致使经络痹阻，气血运行不畅，从而出现肌肉筋骨、关节上的疼痛、麻木甚至畸形，将其归为“痹证”“尪痹”范畴。《医宗必读·痹》提到“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先”，提示痹证日久入里必将耗伤气血，治疗则当益气扶正为先。《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”，少阴脉弱，气血不足，风邪乘虚而入，耗伤阴精，不能营养筋骨，故疼痛不已，治当活血养血。从经典古籍中不难发现古代医学大家观察到痹证发展后期，均出现气血两虚导致血运无力，从而气血阴阳俱虚，阳虚导致血行凝涩，血脉无以温通，阴虚气血生化无源，则见血脉不充，治以补益气血、温阳活血。所拟风湿1号方以温阳活血的治则，通过局部用药可以更快速地作用于疼痛部位，达到临床缓解的目的。

西医方面分析，类风湿关节炎主要是因为受累关节的滑膜炎释放炎症因子造成局部的肿胀、疼痛，是临床中RA患者反复就医的主要症状，并且对患者的身心健康造成极大困扰，常需要激素及非甾体抗炎药来快速缓解关节症状，但服药带来的不良反应考验着患者身体的承受能力。怎样减少药物摄入同时达到缓解症状的目的，是开始研究的初衷。通过查找文献发现中医温阳、活血、通络等治法对于治疗类风湿关节炎取得的疗效在临床得到普遍认可。唐蔚[7]自拟益气散寒通络方治疗RA后患者的关节症状、晨僵情况、RF及ESR均有显著改善。王勇[8]自拟补气温阳祛湿活血方加减配合服用正清风痛宁片明显改善患者关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、双手平均握力。陈蕊等[9]采用芍药甘草附子汤干预 Wistar大鼠，发现芍药甘草附子汤治疗能有效降低血清L-1β和PEG2的含量，改善关节的病理损害,对治疗类风湿关节炎有积极作用。上述方法以内治法为主，通过内服益气、温阳、活血汤药来改善相关症状及实验室指标，而中医外治法采用温阳活血治则也有较好的临床疗效。段晓荣等[10]采用蜂针六阳经输穴治疗类风湿关节炎，发现其能有效降低血清类风湿因子(RF)、红细胞沉降率(ESR)、疼痛关节数、关节压痛度及关节功能障碍指数。金枝等等[11]采用二乌红藤酒组方局部熏蒸治疗RA能显著降低DAS28 评分、VAS 评分及血CRP、RF，可以取得比西药治疗更好的疗效。总之，中医药治疗类风湿关节炎，无论从内治还是外治均能取得良好疗效。研究发现给予风湿1号方熏洗对类风湿关节炎症状改善有显著效果，可给予目前治疗类风湿关节炎行之有效且毒副作用少的治疗方案。为进一步探讨局部使用中医药治疗类风湿关节炎提供临床依据，以便进行下一步动物实验研究。