四神止泻温针方治疗老年抗生素相关性腹泻(脾肾阳虚型)临床观察

谢怡琳 万文蓉

抗生素相关性腹泻(Antibiotic associated diarrhea, AAD)是指临床上应用抗生素导致患者肠道正常菌群失调而引起的医源性腹泻[1]。临床症状主要为程度不一的腹泻，多为水样便，或见黏液脓血便、糊状便或假膜等，常伴腹痛腹胀、发热、恶心呕吐，严重者甚至休克。据调查中国住院患者抗生素使用率高达80 %，且远甚国外30%[2]，因其抗生素滥用、乱用，成年人抗生素应用AAD患病率为5%～30%[3]，尤其现今高级广谱抗生素应用比例在临床不断增加，导致AAD率日益升高。特别是免疫低下伴基础病多样化的老年患者，加之老年人肠道有益菌数量减少，胃黏液缺乏、吸收弱、胃黏膜萎缩等因素，成为AAD高发人群，可高达约40 %[4]。而目前西医治疗现状并不理想，虽短期可控但复发率高，长期预后差[5]。从中医学角度，抗生素多为苦寒泻火之品，大量使用则易耗伤阳气，老年人以本虚为主的体质，故当抗生素之苦寒药毒蓄积日久，易伤脾肾之阳，脾胃运化无权，水湿停滞，发为泄泻。故笔者通过临床实践及理论研究提出健脾利湿、温阳补肾之法，标本兼治往往能取得较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入本课题的80例ADD患者均来源于2019年1月—2021年1月北京中医药大学厦门医院针灸科及消化科住院部。将其随机分为温针组与西药组各40例。温针组中，男20例，女20例；年龄61～87岁，平均(65. 5±14.3)岁。西药组中，男18例，女22例；年龄62～86岁，平均(64.7±13.5)岁。2组ADD患者的年龄、性别及病情程度比较，差异均无统计学意义(均P≥0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照2001年1月中华医院管理学会中医院感染管理专业委员会制定的《医院感染诊断标准(试行)》[6]中抗生素相关性腹泻的诊断标准:曾于近期应用或正在使用抗生素(8周内或者住院72小时后)出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、糊状便、黏液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并以下情况之一：①可伴有发热症状≥38 ℃；②腹痛或腹部不适，可伴压痛或者反跳痛；③血常规检查提示白细胞升高。

临床诊断基础上，符合下述之一即可诊断：①有肠道菌群失调的实验室诊断依据，即大便涂片可见霉菌；②结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见2～20 mm灰黄(白)色斑块伪膜；③细菌毒素测定证实。

1.2.2 中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]拟定中医诊断标准:(1)疾病诊断标准:①大便≥3次/d，粪质清稀，甚如水样；②腹痛，腹胀，肠鸣食少等胃肠道症状；③发热，神疲懒言，体倦乏力等全身症状； 上述第①项必须符合，② ③项可兼具。(2)辨证分型及证候诊断标准:①寒湿困脾证:大便清稀如水，腹部冷痛，脘腹部胀闷，肠鸣，头身困重，畏寒肢冷，口腻纳呆，舌质淡，苔薄白或白腻，脉濡缓。②热内蕴证: 腹痛，泄下急迫，里急后重，肛门灼热感，便黏不爽，气味臭秽，身重发热，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。③胃虚弱证:大便溏泻，腹部隐痛喜按，纳少，饭后腹部胀满，肢体倦怠乏力，面色萎黄，舌质淡，舌体胖大边齿痕，苔白，脉细弱。④脾肾阳虚证:久泻久痢，或五更泄泻，腹中冷痛，下利清谷，面部浮肿晄白，腰膝酸软，畏寒肢冷，小便频，尤夜尿多；舌质淡，舌体胖大有齿痕，苔白脉沉细。

1.3 纳入标准①符合西医AAD的诊断标准，中医辨证为脾肾阳虚型;②入选年龄≥60岁;③知情同意者。

1.4 排除标准①不符合病例纳入诊断及证型标准者；②非应用抗生素原因引起的腹泻者；③抗生素相关性腹泻中伪膜性肠炎和出血性肠炎者；④合并心脑、肝肾、内分泌与血液系统的严重原发疾病或并发症，及患有其他正进行药物治疗影响观察的腹泻以外的疾病和精神病患者。

1.5 剔除和脱落标准①研究中发生不良事件，被迫中止或要求试验中止；②自行退出本研究；③未能遵循医嘱治疗，或期间自行服用其他药物或进行其他治疗，依从性差；④中途各种原因导致的失访。

1.6 治疗方法在患者确诊疾病后，立即停止使用相关抗生素。并根据实际情况，给予2组相同的补液、纠正电解质紊乱、补充白蛋白等基础治疗。在此基础上，2组分别采用以下治疗方法。

温针组：取穴：气海、关元、天枢、命门、中脘、下脘、神阙、足三里、上巨虚、阴陵泉。操作方法:患者穴位定位后行局部常规消毒，选用规格为0.3 mm×40 mm毫针针刺。除了神阙穴采用隔姜灸30 min外，余穴均采用针刺直刺25～30 mm。针刺手法：上巨虚和阴陵泉实施提插捻转平补平泻手法；气海、关元、天枢、中脘、下脘、足三里实施提插捻转补法。诸穴得气后，在气海、关元、中脘、天枢、足三里穴的针柄上套置长约2 cm左右的艾段施灸，留针约30 min。待取针后俯卧位于命门穴采用隔姜灸30 min。隔天1次，10次(共3周)为一个疗程。西药组：予以口服双歧三联活菌胶囊(培菲康胶囊)(上海信谊药厂生产，国药准字 S10950032)治疗。治疗方法：每日用低于40 ℃温水在早晚餐2 h后送服， 3粒/次，每日2次，连服3周。注意药品应贮存于2～8 ℃冰箱中。温针组和西药组均治疗3周。

1.7 疗效观察

1.7.1 临床症状疗效观察参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]，设定以大便次数、大便性状及腹胀腹痛的不同程度的中医证候量化分级标准。见表1。

表1 中医证候量化分级标准

1.7.2 实验室疗效标准菌群检测：大便霉菌的阳性、阴性进行疗效分析。细胞免疫功能检测：于治疗前后检测外周血总T淋巴细胞(CD3+)、辅助性T淋巴细胞(CD4+)、细胞毒性T淋巴细胞(CD8+)。

1.7.3 疗效评定标准参照《中医新药临床研究指导原则(试行)》[7]，采用尼莫地平计算公式，设定疗效量化分级标准：①临床痊愈:临床症状、体征消失或基本消失，n≥95%；②显效:临床症状、体征明显改善，70% ≤n≤95%；③有效:临床症状、体征均有好转，30%≤n ≤70%；④无效:治疗后临床症状无明显变化甚至加重，n<30%。采用计算公式(尼莫地平法)为: 疗效指数(n)=治疗前积分-治疗后积分÷治疗前积分× 100%。

1.7.4 观察时点治疗前、治疗后1 d 各填写临床症状积分表以及实验室检查1次。

2 结果

病例收集情况：本研究共收集80例病例，研究治疗过程中脱落5例，余75例完成该课题研究。其中温针组有38例，西药组有37例。

2.1 2组患者临床症状量化积分比较2组治疗前的临床症状量化积分值对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；经治疗，2组临床症状积分值比治疗前均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，表明温针和西药2种治疗方法均能改善患者腹痛复杂、腹泻次数、大便性状等临床症状； 而治疗后组间比较，结果提示温针组临床症状疗效均优于西药组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后改善比较 (分，

2.2 2组患者治疗前后大便霉菌指标比较治疗前，2组大便霉菌指标差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。治疗后，2组的大便霉菌指标均较前显著改善(均P<0.05)，说明温针治疗和西药治疗均能改善患者大便霉菌指标；治疗后，2组大便霉菌转阴率的差异具有统计学意义，提示温针组改善大便菌群的疗效更为显著。见表3。

表3 2组患者治疗前后大便霉菌改善比较 (例，%)

2.3 2组患者治疗前后免疫功能指标比较治疗前，2组免疫功能比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。治疗后，2组免疫功能比治疗前显著增高(均P<0.05)，说明温针治疗和西药治疗均能改善患者CD3+、CD4+免疫功能，2组间对比，差异具有统计学意义，提示温针组改善免疫功能CD3+、CD4+值更为显著。但2组治疗后CD8+比治疗前虽降低，2组治疗后指标较治疗前差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后免疫功能结果比较

2.4 2组患者临床疗效比较经统计学分析2组治疗均有效，但温针组在有效率方面与西药组比较差异具有统计学意义(均P<0.05)，提示温针组患者的临床疗效优于西药组。见表5。

表5 2组患者治疗前后疗效比较 (例，%)

3 讨论

老年人抗生素相关性腹泻属中医 “泄泻”范畴。中医学认为，抗生素多为苦寒泻火之品，易伤脾阳，尤其随着抗生素使用时间加长，导致“苦寒伤胃”，正如《脾胃论》论述：“苦寒药当从权使用，中病即止，不可过之，过则助阴伤阳，损伤元气”。老年患者本质容易脾虚键运无权，正如《灵枢·天年》云：“七十岁，脾气虚，皮肤枯”。加之抗生素这类“苦寒药能大伐生气”(《血证论》)。故容易脾阳亏虚，水谷精微不化，湿浊内生则发为泄泻[8]。此外，“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中之阳气不足，则命门火衰，而阴寒极盛之时，则令人洞泄不止也”(《景岳全书》)。所以老年患者本易肾气亏虚，抗生素使用如若未中病即止，则虚者更虚，命门火衰不暖中土，脾阳亏虚，运化无权，阴寒水湿与药毒壅滞于肠中，顽而不化，导致大肠传导失司，发为泄泻。故笔者在临床实践上运用补火生土、固肠止泻治疗该病，临床上收到较为满意的疗效。

该针灸处方是以四神止泻方(气海、关元、命门、天枢)作为基础，结合腹针中引气归元法(气海、关元、中脘、下脘)化裁而来。四神止泻方来自《神灸经纶》：“肾泄，夜班后及寅卯之间泄者，命门、天枢、气海、关元。泄泻脾肾不足者，灸命门、关元”，其功效：①补火生土、培补脾阳，温煦肾阳；②温运肠道水湿，通调三焦。故选取关元为主穴，该穴为小肠经募穴，乃三焦元气所发，系命门真阳之处，为“元阴元阳闭藏之所”，故既善补元气又能清下焦湿邪，结合温灸可温肾壮阳利尿，以期达到“利小便以实大便”之功效。佐以“气之海”之气海穴，补全身原气以益脾胃运化，使生气之源不断。天枢既为足阳明胃经之经穴，亦是大肠经的募穴。《素问·六微旨大论》如此描述:“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之”。故乃天地阴阳之气的枢纽交合处，能调脏腑、理气机。能助消化吸收肠道之水谷精微以及排除浊气糟粕，是治疗腹泻要穴。命门穴位于两肾之间，通于肾气，乃元气之根，正如《难经·三十九难》:“命门者……其气与肾通”。故取之有培本固肾，温补肾阳之功效。四穴合用共奏补火生土、固肠止泻之功。而腹针中的引气归元，取位于中焦的“腑会”中脘及下脘二穴以补脾胃，调气机，理三焦，化湿滞之功，结合气海、关元二穴具有培土固先天之本，旨在“以后天养先天”之意。神阙位于脐中，乃中下焦之枢纽，通过任督冲带四脉通属全身之经络。清代吴师机曰:“脐者，肾间之动气也，气通百脉，布五脏六腑”。此穴具有温通脾肾、温补元阳功效，常用于治阳气不振之证。而AAD老年患者多为脾肾阳气亏虚引发的腹泻，故该穴采用隔姜灸，将生姜之温性、灸火之热力相结合，从而取得健运脾阳，温经散寒，扶正祛邪的功效。正如《针灸资生经》描述:“若灸溏泻，脐中第一、三阴交等穴乃其次也……宜先灸脐中，次灸关元等穴”。体穴中足三里正所谓“肚腹三里留”，具有健脾和胃、止痛止泻、扶正培元功效，是治疗胃肠疾病的必取之穴。而上巨虚为大肠经的下合穴，因“合治内腑”，合用阴陵泉健脾利水之效，三穴共奏固肠止泻、健脾和胃之功效。

现代医学方面，研究发现艾灸的热辐射波长要比其他材料更短，渗透力在透皮时更强更集中，能透达机体深层，达至神经血管之处[9]。尤其胃肠局部的灸法更能渗透肌表到达胃肠，既能促进胃肠蠕动，又能减弱胃肠的亢进以双向调节胃肠。而选穴上，李禄等[10]研究针刺足三里和天枢能够有效修复脾虚型小鼠的小肠组织和乙酰胆碱的损伤，有效地抑制小肠平滑肌细胞的凋亡，显著改善小肠神经和平滑肌网络结构，进而维持正常的肠道生理功能，促进胃肠的修复。神阙穴即肚脐，周边血管分布独特，上有腹壁上动静脉和胸腹壁静脉，下有腹壁浅动静脉及腹壁下动静脉，脐周还有静脉网。因此脐部血液循环系统较好，且脐部皮下无脂肪组织，屏障功能最弱，艾灸更易穿透吸收。故可通过刺激肚脐周围的神经，经神经体液调节作用达到改善消化道系统的功能[11]。除了胃肠道系统，特别是在免疫方面，邓树泳等[12]对“阳虚”模型小鼠进行命门灸，能改善小鼠的体液免疫和细胞免疫(即胸腺和脾脏的SOD活性和MDA含量)。同时亦有研究表明，针刺上巨虚穴可通过调整淋巴和胸腺的变化，改善胸腺、淋巴的人体免疫系统[13]。

本研究结果显示，运用四神止泻温针方治疗老年抗生素相关性腹泻(脾肾阳虚型)患者可明显改善临床症状，能改善大便霉菌和血清免疫功能。说明四神止泻温针方可以调节机体免疫应答，改善胃肠道功能起到较好的临床疗效。