颧弓上耳屏边缘小切口去大骨瓣减压术对重度颅脑损伤患者的疗效

陈红政

(封丘县人民医院 神经外科，河南 新乡 453300)

颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)为临床常见疾病，不同国家不同时期流行病学资料显示，TBI发病率在各种类型创伤中居首位，其中重度颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)具有发病急、病情重、进展快、病死率高等特点，其治疗方法仍为临床神经外科研究的热点、重点[1]。去大骨瓣减压术为临床常见术式，标准去大骨瓣减压术治疗STBI能有效清除颅内血肿，解除脑疝，改善预后，但术中会牵拉深部脑组织，过度减压可导致脑组织结构移位，增加并发症，而颧弓上耳屏边缘小切口去大骨瓣减压术为临床治疗的新型手段，近年逐渐得到临床关注，其能弥补去大骨瓣减压术的不足，缓解高颅压引起的脑微循环障碍、脑组织缺血缺氧等生理改变，改善预后[1-2]。为明确颧弓上耳屏边缘小切口去大骨瓣减压术治疗效果，本研究选取88例STBI患者进行回顾性分析，现将结果作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2018年10月至2020年2月封丘县人民医院收治的88例STBI患者，依照手术方案分为对照组(42例)和观察组(46例)。对照组：女18例，男24例；年龄24～66岁，平均(45.19±10.13)岁；格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)[1]3～7分，平均(5.24±0.73)分；疾病类型13例颅内血肿，15例硬脑膜下血肿，8例弥散性脑肿胀，6例脑干损伤。观察组：女20例，男26例；年龄26～67岁，平均(47.08±9.56)岁；GCS评分3～7分，平均(5.53±0.69)分；疾病类型12例颅内血肿，18例硬脑膜下血肿，10例弥散性脑肿胀，6例脑干损伤。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：经CT、MRI等检查确诊为STBI；就诊时伴有脑部外伤史；GCS评分3～7分；影像学检查显示颅内血肿、颅内多发性脑挫裂伤、硬膜下血肿、弥漫性脑肿胀、中线异位或侧脑室受压升高等症状；发病至入院时间<6 h；具有手术指征；临床资料完整。(2)排除标准：合并脑缺血、颅内感染、脑积水；伴有出血性疾病；术前癫痫、颅内占位病变等脑部疾病；高渗性昏迷；严重心、脑血管疾病；免疫性疾病。

1.3 手术方法

1.3.1对照组 接受标准去大骨瓣减压术。患者取仰卧位，全麻，于患侧颧弓上、上耳屏前缘间隔约1 cm处做切口，沿耳郭后上，至顶部中线，前至前额发际；在颅顶距离中线约2 cm处，做9 cm×10 cm骨窗，去除蝶骨嵴，放射状切开硬脑膜，清除坏死组织、血肿、骨瓣，减张缝合处理。

1.3.2观察组 接受颧弓上耳屏边缘小切口去大骨瓣减压术。患者取仰卧位，倾斜30°～40°，全麻。于颧弓上耳屏前1 cm做切口，自耳郭后方，以问号形状经同侧顶结节前，转向颞部，于顶部骨瓣旁做正中矢状线，4.0～5.0 cm，最终至前额发际中线旁约3 cm处，骨窗前至额骨隆突后部或颞窝，后至乳突前，下至平颧弓，咬骨钳咬除颧突后方些许蝶骨、额骨，促使前颅凹底暴露，咬平蝶骨嵴，咬除蝶骨嵴后方颞，至平颧弓水平，以便暴露中颅凹底，最终形成约10 cm×12 cm骨窗。借助咬骨钳，咬除、扩大骨窗，前至额骨颧突、后到乳突前，下至颧弓，至蝶骨平台。若患者存在硬膜外血肿，首先清理血肿，止血后在血肿处(或颅底最厚处)做硬膜切口，约1 cm，促使内部液体、血肿释放。弧形剪开硬膜，向颅底侧翻，四周硬膜呈放射状剪开，清除坏死脑组织、血肿，完全止血，置引流管。缝合颞肌，无需缝合筋膜，缝合硬膜减张，关闭切口。两组术后均常规给予抗感染治疗。

1.4 观察指标(1)疗效：采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)评估临床治疗效果。GOS评分5分，可正常生活为恢复良好；GOS评分4分，中度残疾，能自主生活，需在其他帮助下工作为中残；GOS评分3分，重残，意识清醒，无法自理生活为重残；GOS评分2分，植物生存、存在微弱反应为植物生存；GOS评分1分为死亡[2]。(2)颅内压：术后1、3、5 d的颅内压。(3)血清炎症因子：术前、术后7 d检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。抽取患者5 mL空腹静脉血，3 500 r·min-1离心，时间为10 min，取上清液，使用全自动生化分析仪测定。(4)运动功能：于术前、术后6个月使用Fugl-Meyer运动功能测评法(Fugl-Meyer motor function assessment，FMA)[3]评估，内容包括上肢运动(33项，0～66分)、下肢运动(17项，0～34分)，总分100分，其中得分<50分为严重运动障碍，得分50～84分为明显运动障碍，得分85～95分为中度运动障碍，得分>95分为轻度运动障碍。(5)认知功能：于术前、术后6个月使用认知功能评定表(loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA)[4]量表评估，内容包括知觉、定向力、视运动组织、思维运作4个方面20项，总分114分，得分越高表示认知功能越好。(6)并发症发生情况：包括颅内感染、切口疝、癫痫等。

2 结果

2.1 疗效术后6个月，两组临床治疗效果对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组疗效对比[n(%)]

2.2 颅内压两组颅内压时间-组间交互效应差异有统计学意义(P<0.05)，随着时间延长两组颅内压逐渐降低，且观察组较对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 两组颅内压对比

2.3 血清炎症因子术后7 d，两组血清炎症因子水平均升高，观察组血清PCT、IL-2、TNF-α水平均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血清炎症因子对比

2.4 运动功能、认知功能术后6个月，两组FMA评分、LOTCA量表评分均升高，且观察组较对照组高(P<0.05)，见表4。

表4 两组运动功能、认知功能对比分)

2.5 并发症观察组并发症发生率较对照组低(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生情况对比[n(%)]

3 讨论

STBI主要表现为中枢神经损伤，短期内可引起颅内压迅速升高，降低脑血流量，引起组织缺血、缺氧，且神经细胞受缺血缺氧影响，可出现炎症、坏死、凋亡等情况，引发神经功能障碍。因此积极探讨有效的治疗方式具有重要作用。

颧弓上耳屏边缘小切口去大骨瓣减压术为近年临床推广的新型术式，其在标准去大骨瓣减压术的基础上进行改良，调整了骨窗位置大小，有助于降低脑干压力，有效代偿颅底的侧方空间，从而分散颅内压，提高减压、松解效果。有研究指出，重症颅脑损伤患者接受改良T形切口开颅去骨瓣减压治疗的有效性、安全性均较优[5]。本研究结果显示，术后6个月，两组临床治疗效果无显著差异，术后1、3、5 d，观察组颅内压均较对照组低，且并发症发生率低于对照组，提示颧弓上耳屏边缘小切口去大骨瓣减压术治疗STBI可取得确切效果，降低颅内压，且安全性高。相较于标准去大骨瓣减压手术，颧弓上耳屏边缘小切口去大骨瓣减压术具有以下优势：(1)骨窗下界至颧弓水平可有效咬平蝶骨嵴，促使中颅凹底，有利于脑干减压、开放脑干周围池，提高脑脊液通畅度，缩短减压时间，降低脑积水等并发症发生风险；(2)骨窗下界较低，能充分暴露中颅、前颅窝底，最大程度减少脑组织外疝引起的嵌顿，预防脑组织继发性损伤，缓解颅内压；(3)术野清晰、暴露充分，有利于控制出血，避免矢状窦损伤大出血，降低颅内压[5-7]。另外，作为各种外伤中最严重的损伤，STBI疾病患者通常会残留不同程度的运动、认知等功能损伤[8-9]。同时，相关研究也指出，认知障碍可导致患者生活质量降低，阻碍其重返家庭、工作、社会[10]。朱创业等[11]指出，颅脑损伤患者术后康复过程长，并发症多，可导致其运动功能、认知功能下降，出现记忆力、注意力降低及反应速度减退、智力下降、肌肉瘫痪、选择性运动丧失等症状，极大地降低患者生活质量，增加家庭、社会负担。本研究结果显示，术后6个月，两组FMA评分、LOTCA量表评分均提升，且观察组较对照组高，表明颧弓上耳屏边缘小切口去大骨瓣减压术治疗STBI可帮助患者改善运动、认知功能，从而改善其生活质量。其主要原因为，该术式通过咬除颞骨鳞部、蝶骨嵴扩大视野，扩充骨窗，还能降低侧裂部血管压力，促进血液灌注，达到减压的效果，进而能保护脑组织，减少疾病对患者认知、运动等功能的影响。

有研究指出，有效控制炎症因子释放，改善脑代谢为治疗STBI的关键[12]。有研究表明，细胞因子、炎症介质引起的全身炎症反应综合征、单一或多器官衰竭是导致STBI死亡的关键[13]。PCT在健康个体中水平较低，属于次级炎症因子，其表达水平升高可表明患者颅内感染风险增加；IL-2能促进T细胞增殖、分化，加快B细胞增殖、分泌抗体，增强细胞杀伤活性，还能促进多种淋巴细胞表达，其水平高低可反映细胞免疫状态；TNF-α过量表达可通过介导炎症反应、免疫应答过程诱发瀑布效应，加重脑损伤[14-15]。本研究结果显示，术后7 d，观察组血清PCT、IL-2、TNF-α均低于对照组。分析原因可能与术中清除血肿、去除坏死组织的效果有关。

综上，颧弓上耳屏边缘小切口去大骨瓣减压术治疗STBI可降低患者颅内压，改善患者运动、认知功能，并对炎症因子水平影响小，且安全性高。