大柴胡汤合升降散治疗急性高血脂症性胰腺炎疗效及对血脂水平、炎性因子及AMS的影响

冯文涛，杨忠海，张大鹏，童 颖

(秦皇岛海港医院，河北 秦皇岛 066000)

急性胰腺炎是消化科常见的急腹症之一，以多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性反应为主要特征，伴或不伴其他器官功能改变。急性胰腺炎临床表现主要为上腹痛、恶心、呕吐、腹胀，多数患者病情轻，部分患者可伴有多器官功能障碍及胰腺局部坏死，常见病因包括胆系疾病、过度饮酒、胰管阻塞、代谢障碍等[1-2]。该病具有发病急、发展快、病死率高等特点[3-4]。 统计学资料显示，急性高血脂症性胰腺炎(acute hyperlipidemic pancreatitis，AHLP)占胰腺炎的38% ，仅次于胆源性和酒精性胰腺炎[5]。目前针对AHLP，临床主要以药物降血脂或血浆置换快速降脂、改善微循环、抑制胰酶分泌等为主，患者恢复较慢，且费用高。近年来，中医药在治疗AHLP方面的研究逐步深入，且对AHLP的治疗有独到之处，有望成为西医药治疗的替代和补充。AHLP属中医“阳明腑实证”“结胸”“腹痛”等范畴，中医认为其发病是由于湿热蕴结、气机郁滞、腑气不通所致，因此治疗应以疏肝利胆、清热利湿、通腑泄下为主[6-7]。基于此，本研究观察了大柴胡汤合升降散联合肝素治疗AHLP患者的疗效及可能机制，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①参考《中国急性胰腺炎诊治指南》[8]中的AHLP诊断标准：患者血三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L，或介于5.65～11.3 mmol/L之间，但血清呈乳糜状。②影像学检查(B超或CT)显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。

1.2纳入标准 ①符合临床诊断标准；②年龄大于18岁，性别不限；③无意识障碍；④对本研究知情同意并签署知情同意书；⑤心、肝、脾胃等重要脏器无损害。

1.3排除标准 ①有血液系统疾病者；②慢性胰腺炎急性发作者；③其他情况引起的急性上腹痛者；④合并急性心脑血管疾病、肝肾功能严重障碍、胆管结石、肿瘤者；⑤不能配合治疗或资料不全者；⑥合并自身免疫性肝病者；⑦妊娠期及哺乳期女性；⑧对研究药物不耐受者。

1.4一般资料 选取2020年5月—2021年8月秦皇岛海港医院急诊科收治且符合上述标准的AHLP患者80例，按随机数字表法分为2组：对照组40例，男20例，女20例；年龄25～56(38.7±3.9)岁；病程4～12(5.8±1.2)h。研究组40例，男19例，女21例；年龄26～57(34.4±5.2)岁；病程4.5～12(5.9±1.4)h。2组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经秦皇岛海港医院伦理委员会批准(202201)。

1.5治疗方法 2组患者入院后均给予常规治疗，包括禁食水、纠正酸碱及电解质失衡、营养支持和抑制胰酶分泌等。对照组同时给予低分子肝素5 000 IU皮下注射，1次/d。研究组在对照组治疗基础上加用大柴胡汤合升降散加减治疗,组方：柴胡15 g、黄芩9 g、芍药9 g、半夏9 g、生姜15 g、枳实9 g、大枣4枚、白僵蚕6 g、全蝉蜕3 g、姜黄9 g、川大黄12 g。每日1剂，水煎，早晚分服。治疗时间依患者病情而定。

1.6观察指标

1.6.1急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分) 治疗前及治疗7 d后依据评分条目中体温、血压、心率、呼吸、血钠、血钾、血肌酐、血细胞比容及慢性健康状况[9]对AHLP患者进行病情评估，前8项的分值为0～4分；慢性健康状况分值为0～5分。评分越高则表明病情越严重。

1.6.2疾病严重度多层螺旋CT评分(Balthazar CT评分) 分别于治疗前及治疗7 d后对患者进行CT检查，评估其Balthazar CT评分[10]：根据胰腺正常、局部组织肿大、胰腺轻度炎症小于30%，且胰腺组织坏死、胰腺周围组织有1处积液或出现蜂窝炎、胰腺周围组织有2处积液或积气、胰腺组织30%～50%坏死、胰腺组织大于50%坏死分别记分为0，1，2，3，4，5，6分。评分越高则表明病情越严重。

1.6.3血液学指标 治疗前及治疗7 d后分别取2组患者晨起空腹静脉血 ，采用全自动生化分析仪严格按仪器操作说明检测总胆固醇(TC)、TG、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 及淀粉酶(AMS) 水平，采用ELISA法检测血清中白细胞介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。

1.6.4临床症状和体征缓解时间 记录2组患者腹胀腹痛消失时间、胃肠道功能改善时间、体温正常时间、出院时间。

1.6.5临床疗效 治疗7 d后根据患者腹痛程度与生化实验指标进行疗效判定。治愈：腹痛症状消失，生化实验指标恢复正常，且CT显示为正常胰腺；有效：腹痛症状有所缓解，生化实验指标有所改善，仍未达到正常范围；无效：腹痛症状及生化实验指标未改善甚至加重。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总病例数×100%。

1.6.6安全评价 记录2组用药期间有无药物相关不良反应发生。

2 结 果

2.12组患者APACHEⅡ、Balthazar CT评分比较治疗7 d后2组患者的APACHEⅡ评分、Balthazar CT评分均明显降低(P均<0.05)，且研究组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组急性高血脂症性胰腺炎患者治疗前后APACHEⅡ、Balthazar CT评分比较分)

2.22组患者血脂水平比较 治疗7 d后，2组患者TC、TG、LDL-C水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)， HDL-C水平均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且研究组上述指标改善程度均明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性高血脂症性胰腺炎患者治疗前后血脂水平比较

2.32组患者炎性因子及AMS水平比较 治疗7 d后，2组患者血清IL-6、hs-CRP、TNF-α及AMS水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且研究组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组急性高血脂症性胰腺炎患者治疗前后炎性因子及AMS水平比较

2.42组患者临床症状和体征缓解时间比较 研究组患者腹痛腹胀消失时间、胃肠道功能改善时间、体温正常时间、出院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组急性高血脂症性胰腺炎患者临床症状和体征缓解时间比较

2.52组患者临床疗效比较 治疗7 d后，研究组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组急性高血脂症性胰腺炎患者治疗7 d后临床疗效比较 例(%)

2.62组患者不良反应发生情况 2组患者在治疗期间均未发生不良反应。

3 讨 论

AHLP的发病机制尚未完全阐明，并无特效治疗药物。目前研究认为AHLP的发病及病情演变与胰酶的异常激活及炎症因子的过度释放有关[11]。当患者体内大量炎症因子进入血液，引起全身炎症反应，导致胰腺功能障碍、胰腺腺泡细胞坏死及凋亡等。另外患者体内TG含量过多，使血液处于高凝状态，从而使胰腺微循环受到严重影响。因此AHLP的治疗除抑制炎症反应外，还需缓解患者的血液高凝情况。研究报道低分子肝素能使附着到内皮细胞的脂蛋白酶释放入血，从而激活脂蛋白脂肪酶，加速乳糜微粒的降解，明显降低TG水平，同时肝素还有一定的纤溶和抗血栓作用，但部分患者使用低分子肝素治疗会出现皮疹、腹泻甚至出血等不良反应[12]。目前临床认为中西医结合治疗急性胰腺炎与重症胰腺炎是我国急症医学的一大优势，能显著提高疗效，缩短病程，减少并发症的发生，降低病死率[13-14]。

急性胰腺炎属中医学“胰瘅”“腹痛”“胃脘痛”等范畴，可用“湿、热、瘀、积”概括其病机，以实证、热证为主。急性胰腺炎多因暴饮暴食，饮酒过量，虫积阻塞、情志不舒等原因导致肝脾气机郁滞，脾胃升降功能失常，湿热瘀阻中焦而发病。故宜以峻下攻积、清热燥湿、理气和胃散瘀为主要治疗大法[14]。大柴胡汤为表里双解剂，具有和解少阳、内泻热结之功效。方中重用柴胡为君药，发挥其疏肝解郁、和解少阳之效；臣药为黄芩以和解清热，除少阳之邪；大黄逐瘀通经，清热解毒，大黄配伍枳实可行气消痞，发挥内泻阳明热结之效；芍药柔肝止痛；半夏和胃降逆；生姜为止呕要药，配合大枣能和营卫而行津液。诸药合用，共奏通里攻下、疏肝理气之效。升降散出自《伤寒瘟疫条辩》，由白僵蚕、全蝉蜕、姜黄、大黄组成，主治温病表里三焦大热，可升清降浊、散风清热。方中僵蚕、蝉蜕透达郁热、升清降浊，大黄、姜黄可荡积行瘀、清邪热、解温毒。大柴胡汤与升降散合用，共同发挥通利肝胆、通里攻下、清热利湿、疏肝理气之效。临床研究显示，加味大柴胡汤与升降散均可改善急性胰腺炎患者临床症状，主要与降低炎症反应、调节免疫功能有关[15-17]。

在AHLP的发生、发展过程中，单核巨噬细胞、淋巴细胞会释放大量的炎性因子，造成一系列炎症反应，IL-6在机体的免疫调节中发挥着至关重要的作用。CRP 由肝脏产生，是衡量炎性反应的重要指标，其可以作为反映胰腺炎严重程度的指标[18]。TNF-α 是由小胶质细胞分泌的关键促炎因子，可促使 T 细胞活化，通过信号转导来调节免疫反应，从而加重炎症反应[15]。AHLP患者多合并有肥胖、糖尿病等慢性疾病，其发病机制可能与体内TG水平增高有关，TG增高使患者血液黏度相继增高，对血管内皮造成损伤，进而胰腺微循环出现障碍，导致胰腺组织缺血、坏死等[19]。血清AMS由胰腺分泌，临床上常用来诊断胰腺疾病，当机体大量胰腺组织短时间内遭到破坏，组织中的AMS则进入血液中，引起血清AMS增高。本研究中研究组治疗后患者TC、TG、LDL-C 水平均低于对照组，HDL-C 水平高于对照组，说明大柴胡汤合升降散可有效改善患者血脂水平，改善血管内皮损伤。研究组患者IL-6、CRP、TNF-α水平均较对照组低，说明大柴胡汤合升降散可明显减轻炎症反应，提高机体免疫功能。

综上所述，大柴胡汤合升降散可有效缓解AHLP患者临床症状，促进胃肠道功能恢复，更有利于调节患者血脂水平与减轻炎症反应。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。