臂丛麻醉下石氏手法松解术治疗继发性凝肩疗效观察

李会会，张云飞，王 翔，陈东煜，熊轶喆，刘 婷

(1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203；2. 上海市中医药研究院骨伤科研究所，上海 201203)

继发性凝肩又称为继发性肩周炎、冻结肩，为临床常见病、多发病。2014年5月ISAKOS上肢委员会将继发性凝肩定义为由明确病因导致的肩关节僵硬，如外伤或外科手术后导致的肩关节活动范围受限[1]，其临床表现主要是肩关节疼痛及不同程度的活动障碍。除肩关节脱位、肱骨远端骨折等肩关节手术外，乳腺癌手术、心脏起搏器植入术、腋窝及颈部淋巴结清扫术等手术以及术后长时间的制动均可能引起继发性凝肩[2-5]，其中肩关节手术干预以及术后长期制动所致的发生率约为11%[6]。尽管继发性凝肩被认为是一种自愈性疾病，但临床上仍有很多患者不能自愈，并且大多数患者更倾向于保守治疗。手法治疗是国内外均认可的一种可优先考虑、效果较好的治疗手段，但通常起效慢，尤其对于病程较长或症状较重的患者[7]。传统的肩关节手法松解术起效迅速，疗效明显，但由于松解过程中会使患者产生明显的疼痛，即使予以局部麻醉，仍有25.8%的患者中途放弃治疗，使松解不彻底[8]。有鉴于此，上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科在石氏治伤理念的指导下，采用传统肩关节手法结合现代麻醉技术，在患者无痛且肌肉完全放松的情况下，重复、多次的对肩关节进行全方位的手法松解，可迅速恢复患者主动、被动活动范围，对原发性凝肩有良好疗效[9-10]，但用于继发性凝肩的研究较少，疗效尚不明确。为此，本研究比较了臂丛麻醉下石氏手法松解术与肩关节腔封闭术治疗继发性凝肩患者的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 有明确的肩周外伤、非骨质疏松性肩周骨折、上肢及肩关节手术、心脏导管介入术、冠脉旁路移植术、乳腺手术或术后长期制动病史，符合继发性凝肩的诊断标准，肩关节活动明显受限；年龄40～70岁；患者了解并接受麻醉及麻醉后石氏肩关节手法松解过程中可能出现的意外及风险；治疗前拍摄肩关节MRI排除肩周肌腱或韧带的撕裂、肩袖损伤、肿瘤等其他关节内或器质性病变；1个月≤病程≤2年。

1.2排除标准 对麻醉药物过敏或麻醉穿刺部位皮肤存在破损、感染现象，或有长期发热症状者；确诊因颈椎病、某些结缔组织疾病及肩周烧烫伤后皮肤挛缩所导致的以肩痛及活动障碍症状为主的疾患者；合并严重的心、肝、肾、血液等内科系统疾病者；患有精神心理疾病无法配合者；治疗期间采用手术或参与其他临床试验者。

1.3一般资料 选取上海中医药大学附属曙光医院2018年5月—2020年12月收治的符合上述标准的100例继发性凝肩患者，按随机数字表法分为2组：试验组50例，男14例，女36例；年龄40～70(59.1±7.6)岁；病程2～18(6.46±3.52)个月。对照组50例，男21例，女29例；年龄40～69(56.8±7.2)岁；病程3～18(6.42±3.33)个月。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经上海中医药大学附属曙光医院医学伦理委员会通过(ChiECRCT 20200121)，患者与家属均知情同意并签署知情同意书。

1.4治疗方法

1.4.1试验组 在手术室进行臂丛麻醉下石氏肩关节手法松解术治疗，术中给予患者低流量持续吸氧(2～2.5 L/min)及心电监护。 ①麻醉：患者取仰卧位，头偏向健侧，颈肩部垫一软薄枕，以充分暴露麻醉穿刺部位，常规消毒后，超声引导下定位胸锁乳突肌和前中斜角肌所形成的肌间沟，以此为进针点，注入罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137)75 mg/10 mL+2%利多卡因(北京市永康药业有限公司，国药准字H11020558)10 mL阻滞臂丛神经，15～20 min待麻醉充分后开始进行手法松解。②手法松解：患者取仰卧位，术者立于患者患侧，前屈上举患肢至180°，操作过程中一手持患侧肘部，一手置于患者腋窝处的肱骨上端近肱骨头处，以防肩关节脱位，重复3遍，可以听到或者手下感到粘连松解的声音或感觉；外展上举患者患肢至180°，同样注意保护肱骨头，以防脱位，重复3遍；前屈患侧肩关节90°，屈肘，内收患侧肩关节45°，重复3遍，可以听到或者手下感到粘连松解的声音或感觉；外展45°肘关节伸直位，内旋、外旋患肩，重复3遍；患者健侧卧位，后伸内旋屈肘，使患者的手指触及健侧肩胛骨，重复3遍。术毕，患肢固定保护。术后第2天开始进行肩关节功能锻炼，主要包括爬墙上举、搭肩训练及提手后拉，每天3次，每次3组，以巩固疗效。

1.4.2对照组 采用肩关节腔封闭术治疗：患者取俯卧位，胸下垫一枕头，头偏向健侧，常规消毒铺巾后，于肩峰后外侧下缘与肱骨头内侧面之间进针，针尖进入有突破感，无菌注射器回抽无血，缓慢注入2%利多卡因(北京市永康药业有限公司，国药准字H11020558)2 mL+复方倍他米松注射液1 mL[MSD Merck Sharp & Dohme AG(Switzerland)公司，国药准字J20140160]+0.9%氯化钠5 mL的混合液，然后注入1 mL医用几丁糖(上海其胜生物制剂有限公司，国药准字20173640026)。共治疗1次，术后第2天开始进行肩关节功能锻炼，方法同试验组。

1.5观察项目与方法

1.5.1一般情况 于治疗后1 d、2周、4周、12周时对所有患者进行随访，观察记录其相关并发症发生情况。

1.5.2肩关节活动度 测量2组患者治疗前及治疗后1 d、2周、4周、12周的前屈、后伸、外展、外旋、后伸内旋角度(以5°为最小测量单位)，其中后伸内旋角度主要根据患肢后伸内旋时拇指尖所能达到的脊柱棘突水平进行量化分析，将拇指尖触及骶骨处为起点记为1分，每高一棘突水平加1分。

1.5.3肩关节疼痛情况 采用简式Mcgill疼痛评分量表(Mcgill Pain Questionnaire，MPQ)评估患肩疼痛程度，该量表主要包括疼痛性质(PRI)、疼痛视觉模拟定级(VAS)及现有疼痛强度(PPI)3项[11]。其中PRI包括11项感觉项和4项情绪项，均以0，1，2，3分代表无痛、轻度、中度和重度，可分别算出感觉项、情绪项和PRI总分；VAS将疼痛从0～10分进行分级，患者可根据自身感觉进行相应的选择；PPI以0～5分代表无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的痛和极为痛苦。分别记录2组患者治疗前及治疗后1 d、2周、4周、12周的测量结果，分值越高表示疼痛程度越重。

1.5.4肩关节功能 采用Constant-Murley肩关节功能评分评估患侧肩关节功能，由疼痛(15分)、日常生活活动(20分)、主动活动范围(40分)和肌力(25分)组成，分值越高表示肩关节功能越好[12]。

1.5.5综合疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》[13]，根据治疗后12周时患者肩关节疼痛程度及功能情况进行综合疗效评定。治愈：肩部临床症状全部消失，肩关节功能完全恢复正常；显效：肩部疼痛明显缓解，肩关节功能基本恢复正常；有效：肩部疼痛减轻，肩关节功能有所改善；无效：肩关节疼痛及功能未得到改善或加重。

2 结 果

2.1随访完成及相关并发症发生情况比较 2组患者均获正常随访，均未出现肱骨干骨折、肩关节脱位、周围软骨肌腱或神经损伤等相关并发症。

2.2肩关节活动度 随着治疗后时间的延长，2组患者肩关节前屈、后伸、外展、外旋、后伸内旋角度均逐渐增大，治疗方案与时间之间存在交互效应(F=255.313，180.300，734.618，160.491，342.259，P均<0.05)；试验组患者治疗后1 d、2周、4周、12周的肩关节前屈、后伸、外展、外旋、后伸内旋角度均明显大于同期对照组(P均<0.05)；对照组患者治疗后1 d的肩关节前屈、后伸、外展、后伸内旋角度与治疗前相比差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗后1 d的肩关节外旋角度及治疗后2周、4周、12周肩关节各方向活动度均较治疗前明显增大(P均<0.05)。见表1～5。

表1 2组继发性凝肩患者治疗前后肩关节前屈角度比较

表2 2组继发性凝肩患者治疗前后肩关节后伸角度比较

表3 2组继发性凝肩患者治疗前后肩关节外展角度比较

表4 2组继发性凝肩患者治疗前后肩关节外旋角度比较

表5 2组继发性凝肩患者治疗前后肩关节后伸内旋角度比较分)

2.3肩关节疼痛评分 随着治疗后时间的延长，2组患者的肩关节PRI、VAS、PPI评分均逐渐降低，其中肩关节PRI和PPI评分显示治疗方案与时间之间存在交互效应(F=208.211，Z=16.25，P均<0.05)。2组患者治疗后1 d的PRI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组患者治疗后2周、4周、12周的PRI评分及治疗后1 d、2周、4周、12周的VAS评分和治疗后1 d、2周、4周的PPI评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)，2组治疗后12周的PPI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6～8。

表6 2组继发性凝肩患者治疗前后肩关节PRI评分比较分)

2.4肩关节功能评分 随着治疗后时间的延长，2组患者的肩关节功能评分均逐渐升高，治疗方案与时间之间存在交互效应(F=422.665，P<0.05)；且试验组治疗后1 d、2周、4周、12周的肩关节功能评分均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表9。

表7 2组继发性凝肩患者治疗前后肩关节VAS评分比较[M(Q1,Q3),分]

表8 2组继发性凝肩患者治疗前后肩关节PPI评分比较[M(Q1,Q3),分]

表9 2组继发性凝肩患者治疗前后Constant-Murley肩关节功能评分比较分)

2.5综合疗效 治疗后12周，试验组的总有效率为100%，对照组的总有效率为86%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表10。

表10 2组继发性凝肩患者治疗后12周临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

尽管继发性凝肩有明确的病因，但其发病机制尚不确切。大多数学者认为继发性凝肩的病理学改变主要是外伤或手术后导致的肩周软组织损伤以及应力的改变，肩关节为维持稳定状态而代偿性的出现肩周肌肉、关节囊的挛缩增厚以及慢性炎症和纤维化等病理表现[14]，免疫组化检测发现有明显的成纤维细胞和肌成纤维细胞增生，并分泌大量的Ⅰ型和Ⅲ型胶原沉积于关节囊[15]，而致使其过度增厚，以喙肱韧带、喙肱韧带、肩袖间隙处关节囊增厚最为明显[16]，由于喙肱韧带是限制肩关节外旋的主要因素，因此继发性凝肩以肩外旋受限最为显著。

由于肩关节肱骨头大、关节盂浅小，关节囊薄而松弛，周围软组织丰富，因此外伤或手术极易导致肩关节周围的肌肉、肌腱、韧带等软组织发生不同程度的损伤甚至断裂。既往研究发现肩部外伤、上肢及肩关节手术后引起的肩袖或关节囊损伤、周围神经损伤、关节内游离体、异位骨化等[2]，以及心脏起搏器植入、冠脉旁路移植术、乳腺癌手术等[1，3]均会导致肩关节及周围软组织出现出血、水肿及炎性渗出等病理改变，甚至破坏肩关节组织结构，发生纤维粘连；肩周皮肤严重烧烫伤以及术后长期制动等可导致肩周皮肤及软组织继发瘢痕、挛缩或纤维化反应；创伤或手术后患肩因对疼痛或骨折脱位产生恐惧而拒动，或者在一定时间内保护性地制动上肢，延缓功能锻炼的时间，使肩关节处与活动有关的肌肉、肌腱和韧带在早期活动过程中不能做到正常的牵拉，不利于血液循环和炎性物质代谢，从而产生无菌性炎症，久而久之肩周软组织发生粘连、瘢痕形成，关节逐渐僵硬[17-18]。并且随着年龄增长，肩关节囊中的弹性蛋白密度及弹性蛋白纤维覆盖面积百分比逐渐降低[19]，年龄相关的关节囊结构的变化使50岁以上人群在经历创伤或手术后较年轻人更易导致关节囊挛缩或瘢痕形成，从而继发凝肩。

继发性凝肩有明确的致病因素，在临床治疗上有一定难度。单一的保守疗法不但治疗周期长，而且疗效欠佳，越来越多患者倾向于臂丛麻醉下行手法松解术或关节镜下关节囊松解释放治疗，但后者由于费用较高，操作复杂，且易伤及腋神经，引发感染、血栓等并发症[20-21]，患者的接受度相对较差。由于大多数患者对手术存在抗拒心理，通常只有在保守治疗彻底无效时患者才考虑接受手术治疗，此类患者约占3%[22]，若患者仍坚持保守治疗，则需采用多种非手术疗法联合治疗，以提高临床疗效。

上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科在石氏治伤理念的指导下，以“动静结合、筋骨并重”为原则[23]，在高位臂丛麻醉下对患肩进行重复、多次的全方位的被动活动，松解粘连的组织，使“出槽之筋”归位，“错缝之骨”复原。臂丛麻醉下石氏肩关节手法松解术不同于以往的手法推拿，除麻醉外，它在操作的过程中始终根据生物力学及解剖结构学原理，利用短杠杆作用，分别沿着肩关节的冠状轴、矢状轴和垂直轴，反复多次的使肩关节做各个方向的被动活动，力度从轻到重，以避免任何旋转力矩对周围肌肉、骨骼或神经血管等造成的医源性损害。手法松解过程中的持续牵拉动作所产生的机械刺激，可使局部小血管扩张，血流加快，向粘连松解处灌渗，可解除粘连处组织的机械应力，并降低该处张力，同时刺激局部末梢神经，改善肩关节周围血液和淋巴循环，纠正局部缺氧缺血状态，加快炎性物质的吸收，修复受损的组织，以逐渐恢复关节活动范围。术中患者因无痛而恐惧减轻，比传统手法更容易让人接受，有利于后期的功能锻炼和恢复。若松解后坚持适度、规范的功能锻炼，可加快疾病康复，防止再次发生粘连，可能会达到事半功倍的效果。

在肩关节活动度方面，本研究发现试验组患者治疗后1 d、2周、4周、12周的肩关节各方向活动度均较治疗前及对照组明显改善；对照组患者治疗后1 d的肩关节前屈、后伸、外展、后伸内旋角度改善不明显，治疗后1 d的肩关节外旋角度及治疗后2周、4周、12周的肩关节前屈、后伸、外展、外旋、后伸内旋角度均明显改善。但临床观察发现后伸内旋角度相对肩关节其他方向活动度改善程度稍差，分析其原因可能有两个方面：其一是麻药消失后患者对疼痛的恐惧，导致松解术后提手后拉的锻炼动作不够标准；其二是考虑到部分患者病程较长，存在肩关节囊的挛缩，术者认为在松解过程中不必要使肩关节后伸内旋的活动度一定达到正常范围，以不影响患者正常生活、工作为目的。

在肩关节疼痛方面，本研究发现2组患者治疗后1 d、2周、4周、12周的PRI、VAS、PPI评分均明显降低，试验组患者治疗后2周、4周、12周的PRI、VAS评分及治疗后1 d、2周、4周的PPI评分均明显低于同期对照组，但2组患者治疗后1 d的PRI、VAS评分和治疗后12周的PPI评分差异不明显。治疗后1 d的PRI、VAS评分无差异可能是试验组的部分患者在术后麻醉药物完全失效后仍有明显疼痛，甚至疼痛较前加重，对其产生恐惧以及较大的心理压力所致，但松解过程中的持续牵拉动作解除了肩关节周围的机械刺激，加快了血液和淋巴的循环以及炎性致痛物质的吸收，故治疗后2周试验组患者PRI、VAS、PPI评分均明显低于对照组。在肩关节功能方面，2组患者的Constant-Murley肩关节功能评分均随着治疗后时间的延长逐渐提高，且试验组各时间点评分均明显高于对照组，提示臂丛麻醉下行石氏手法松解术更有利于继发性凝肩患者肩关节功能恢复。

本研究所有患者均未发生相关并发症，但由于继发性凝肩的患病人群主要是50岁左右人群，尤多见于围绝经期和绝经后妇女，此类人群易患骨质疏松症，因此操作过程中手法宜轻柔，切忌暴力、蛮力，不可盲目牵拉，按照顺序进行相应动作的手法松解，尤其在侧卧位对患肩进行后伸内旋角度的松解时，可按动作环节将其分解成若干个部分，缓慢进行。由于部分患者可能存在肩关节明显挛缩，加上松解过程中术者对强行旋转操作的一系列担忧，因此松解过程中不一定追求达到正常活动范围，如患肩后伸内旋角度以松解后拇指尖可到达对侧肩胛下角水平处，使患者术后肩关节活动范围能恢复至满足日常生活所需即可。松解过程中要注意时刻保护患侧的肱骨头，不仅可避免操作不当造成的骨折脱位等损伤，还能在一定程度上减轻患者对操作的恐惧。松解术后可予冰敷，以减少出血或肿胀。有研究表明在麻醉有效期内多次进行松解可相应地提高原发性凝肩的临床疗效[24]，但针对继发性凝肩患者的具体疗效尚不确切，本研究为减少松解次数对临床疗效对比的影响，均进行一次手法松解，今后拟行多次松解以进一步提高临床疗效。

综上所述，臂丛麻醉下行石氏手法松解术治疗继发性凝肩较肩关节腔封闭术有明显优势，能有效缓解肩痛症状，改善肩关节功能活动，疗效确切且安全。但本研究未进行长期随访观察，远期临床疗效尚不确切；部分疗效评价指标的主观性较强，可能对研究结果存在一定的影响。后续研究将加入其他阳性手法对照，以进一步评估臂丛麻醉下行石氏手法松解术的作用优势，为该法的临床推广应用提供更有力的证据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。