不同辅助插管对插管困难型内镜逆行胰胆管造影术插管效果及术后急性胰腺炎的影响因素分析

朱江源， 黄志刚， 王光明

(安徽省宣城市人民医院消化内科, 安徽 宣城 242000)

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是治疗多种胆道/胰腺疾病的一种有效微创手段，其中术中插管是手术进行的基础操作，但是在临床中，由于部分患者胆胰道解剖异常、术中插管造影难度大等，使得术中插管失败率较高[1]。如何有效提升临床中的插管成功率是医学界关注的热点话题。近些年来，辅助插管技术得到进一步改良，被广泛应用在临床手术中，但是选取何种方案一直以来是学术界争论的焦点。本研究选取较为常见的三种辅助插管方式，分析其插管效果和影响术后急性胰腺炎的因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年10月到2021年12月来我院收治的94例患者作为研究对象，进行回顾性分析，依照患者不同辅助插管方式进行分组为导丝组、针状组、经胰组，每组分别对应36例、30例、28例，三组患者在性别、年龄、预防性用药、病程上差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05),见表1。纳入标准：①各种病因导致的胆道/胰腺疾病患者；②术前未进行EST治疗的患者；③临床资料完整。排除标准：①妊娠或者哺乳期患者；②并发严重肠道、肝肾、心肺疾病患者；③并发严重心血管疾病、凝血功能疾病患者；④造影剂、ERCP禁忌患者；⑤严重精神病患者；⑥并发严重胆道感染；⑦食管道静脉严重曲张。

表1 一般资料

1.2辅助插管方法:导丝组采用双导丝插管法，操作为导丝通过弓形切开刀进入胰管后并保留，退出切开刀，于11～12点方向重新插入壶腹开口，利用内镜旋钮和刀弓调整使另一根导丝朝向胆管方向尝试插入胆管。针状组采用针状刀乳头预切开法，具体操作为利用针状切开刀于乳头开口处沿胆总管纵轴方向由浅入深逐层切开，切开乳头黏膜层暴露壶腹括约肌，找到胆管开口，实施常规插管操作。经胰组采用经胰管乳头预切开法，具体操作为导丝超选进入胰管后保留导丝于胰管内，将切开刀前端插入胰管中，向11～12点钟胆管方向进行切开，切开胰管和胆管括约肌之间的间隔，再行常规插管操作。插管失败为10min内无法成功插入胆总管定义为辅助插管失败。

1.3观察指标:观察三组患者的插管成功、插管时间、术后血淀粉酶临床效果情况。比较三组患者急性胰腺炎、多次插管、球囊扩张等不良事件情况，并分析研究急性胰腺炎影响因素。

2 结 果

2.1治疗效果:三组于插管成功、术后血淀粉酶差异统计学意义(P<0.05)；插管时间、术前血淀粉酶差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 治疗效果

2.2不良事件情况:三组患者急性胰腺炎(8.3%、26.7%、10.7%)、多次插管(16.7%、33.3%、17.9%)、球囊扩张(19.4%、26.7%、21.4%)发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 不良事件情况

2.3急性胰腺炎发生的影响因素分析

2.3.1急性胰腺炎发生单因素筛查:不良事件中有急性胰腺炎14例，占比为14.89%，无急性胰腺炎的有80例，占比为85.11%。有无急性胰腺炎于多次插管、球囊扩张、预防性用药差异具有统计学意义(P<0.05)，而在性别、病因、插管成功、插管方式、年龄、插管时间、病程、血淀粉酶差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 急性胰腺炎发生单因素筛查

2.3.2急性胰腺炎二元logisitc多因素分析:以有无急性胰腺炎作为因变量，以年龄、性别、组别(三种插管方式)、预防性用药、多次插管、球囊扩张、病因、插管成功与否、插管时间、病程、血淀粉酶作为自变量，采用向前逐步回归模式，纳入检验水准为0.05，剔除检验水准为0.10，进行二元logisitc回归分析，结果显示急性胰腺炎的发生与预防性用药、年龄、插管时间、血淀粉酶的关联有统计学意义(P<0.05)。见表5、表6。

表5 赋值表

表6 急性胰腺炎多因素logisitc回归

3 讨 论

ERCP是由William McCune 在1968年最先开展了一例手术，之后被不断推广和改进,当代采用的ERCP具有显著治疗性、侵入性小、安全可靠等特点，可改善患者症状，提升患者生活质量，对治疗危及患者生命安全的胰胆疾病具有显著疗效[2]。与食管胃十二指肠镜检查(EGD)和结肠镜检查等其他标准胃肠道(GI)手术相比，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在技术上要困难得多，操作技能要求高，并且具有较高的不良事件发生率。ERCP临床适应症常见的有胆总管结石、梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎、恶性胆道梗阻、良性胆道狭窄，不常见的有胰腺狭窄、括约肌功能障碍、病因不明的复发性胰腺炎、胆道或胰管渗漏、胰腺结石等。本研究中，以双导丝插管法、针状刀乳头预切开法、经胰管乳头预切开法三种方式对ERCP技术进行辅助插管，插管成功率依次为55.6%、93.3%、71.45%,差异具有统计学意义(P<0.05)，且术后血淀粉酶也存在差异。可见，不同插管方式可能影响治疗效果。马敏等[3]指出，高淀粉酶症也是ERCP并发症。本研究中，通过三种不同插管之后，三组患者的血淀粉酶均呈上升趋势且存在差异，这表明不同插管方式会导致高淀粉酶症发生的可能。从不良事件来看，急性胰腺炎、多次插管、球囊扩张于三祖间无差异，但是不良事件依然存在。双导丝插管法需要通过导丝超选占据胰管，保证胰管通道直线化，以便到达固定乳头，用于另一个导丝超选导管的插入和通道形成。李运红[4]曾指出应用双导管插管法发生急性胰腺炎的发生率为7.7%，与本研究中的8.3%较为相近，这表明该种插管也会导致急性胰腺炎的发生。

针状刀乳头预切开术是主要的辅助插管方法，借助针状刀切开乳头表面黏膜和少量括约肌以便找到胆管开口。石保平等[5]认为，不同针状刀预切开方式、插管成功率等也会影响并发症的发生。本研究中，发生急性胰腺炎概率有26.7%，这可能与样本量少、疾病类型较为集中等相关。该种插管也有可能通过急性胰腺炎引发术后胆道出血，临床应加以重视，这与其多次插管(33.3%)有着紧密关联[6]。经胰管乳头预切开法主要是切开胰管和胆管间的隔膜，以便从胆管、胰管选取合适开口以便选择性插管。相关研究[7]指出，经胰管乳头预切开术插管成功率为94.4%,本研究插管成功率为89.3%，两者之间较为相近。这表明该种插管方式在临床中也较为少见，当然也存在多次插管的风险，这与部分患者胰腺解剖结构异常等相关。

急性胰腺炎是胆道或胰腺疾病较为常见的炎症[8]。是何种原因导致ERCP术后急性胰腺炎的发生成为临床重点研究的内容。国外研究者，认为导致急性胰腺炎发生因素有患者、操作者、操作程序三个方面，患者因素包括女性、年龄、插管难、括约肌功能障碍、胆管结石等因素，操作者因素包括有无经验、操作者是一名还是多名，程序上包括插管时间、插管次数、有无外伤等[9]。本研究中，单因素筛查中，影响急性胰腺炎的有多次插管、球囊扩张、预防性用药。而通过多因素回归分析，年龄、插管时间、血淀粉酶也是导致急性胰腺炎的独立危险因素。为此，其影响因素可归纳为以下几种：①预防性药物。预防性药物在于有效预热急性胰腺炎的发生。相关研究[10]指出，急性胰腺炎的发生是因为手术后患者的细胞内消化酶激活，导致级联反应，发生氧化应激，NF-κB转位，导致炎性因子激活及释放，相关炎症细胞聚集，炎性介质分泌过多，细胞发生凋亡，炎性介质进入循环系统，导致急性胰腺炎的发生。应用抗生素、硝酸甘油、生长抑素、非甾体抗炎药、蛋白酶抑制剂等药物是抑制胰腺炎发生的临床常见药物[11]。本研究中，应用预防性药物的患者发生急性胰腺炎的情况明显低于未使用患者，这表明预防性药物可有效抑制急性胰腺炎的发生。②球囊扩张。球囊扩张在一定程度会损伤十二指肠乳头括约肌，加上十二指肠乳头括约肌切开术，电凝、电切对其造成热化学损伤，导致十二指肠乳头水肿，胆汁和胰液流出受阻，胰管内压力增高有关，会增加急性胰腺炎发生的风险[12]。③年龄。随着老龄化不断加剧，应用ERCP治疗老年患者机会越来越多，但是由于老年患者身体机能退化，咽喉发射、反射性吞咽功能受损，会增加老年患者的吸入性肺炎、急性胰腺炎等发生风险[13]。同时，老年人的胃肠道穿孔发生几率远大于非老年患者，这使得应用ERCP治疗老年患者死亡率、并发生发生率等显著增加。④多次插管及插管时间。插管困难是急性胰腺炎的一个重要的与手术相关的风险因素，多次插管及插管时间过长会导致会导致乳头损伤，诱发急性胰腺炎的风险[14]。⑤血淀粉酶。插管困难会增加导管置入时间，诱发术后高淀粉酶症，其发生风险约为10.6%[15]，本研究中，血淀粉酶上升也表明血淀粉酶症发生风险增加。当然，由于本研究属于小样本、单中心研究，其研究结果还需大样本、多中心进一步佐证。

综上所述，插管成功率上，针状刀乳头预切开法最优，经胰管乳头预切开法次之，双导丝插管法垫底，三者于急性胰腺炎、多次插管、球囊扩张不良事件上差异不大，通过单因素、多因素分析，得到ERCP术后影响急性胰腺炎的独立危险因素为多次插管、球囊扩张、预防性用药、年龄、插管时间、血淀粉酶。