冷冻球囊导管消融术对心房颤动患者凝血系统炎症反应及预后情况影响

秦 菘， 陈 静

(新疆生产建设兵团第七师医院， 新疆 奎屯 833200)

心房颤动为心律失常常见表现形式，患者症状表现为胸部不适、心肌、眩晕等，持续发作可造成心功能损伤及心房腹壁血栓形成，甚至引起心力衰竭与动脉栓塞，威胁患者生命健康[1,2]。有资料报道，我国人群心房颤动患病率约0.77%，且患病率与年龄有关，大于80岁群体患病率达7.5%[3]。导管消融术为心房颤动重要治疗手段，射频消融术、冷冻球囊导管消融术即为两种导管消融术，其中前者治疗成功率较高，且疗效肯定，但治疗过程复杂，疼痛感明显[4]；后者操作较便捷，且具有无痛特点，但其对肺静脉解剖结构的要求较高[5]。两者治疗心房颤动的优劣情况临床尚存在较多争议。基于此，本研究旨在分析冷冻球囊导管消融术对心房颤动患者凝血系统、炎症反应及预后情况的影响，以期为临床术式选择提供一定参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年7月至2020年7月我院心房颤动患者93例，纳入标准：符合心房颤动有关诊断标准；病程>1年；首次行导管消融术；肝肾功能、凝血功能正常；临床资料完整；所有患者均签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会审核批准。排除标准：存在血栓栓塞或出血性疾病史；合并糖尿病、冠心病、血液系统疾病；合并恶性肿瘤、感染；合并炎症性疾病；妊娠、哺乳期女性；由于瓣膜性、结构性疾病引起心房颤动。依据治疗方案不同分为冷冻组(n=47)、射频组(n=46)。

1.2方 法

1.2.1射频组:行射频消融术：平卧位，消毒、铺巾，以1%利多卡因局部麻醉，右股静脉与左锁骨下静脉穿刺处理后，置入6F鞘，经鞘置入10极的冠状静脉电极导管；通过右股静脉放入Agillis鞘(规格8.5F)到右心房，于右前斜位、后前位45度下行房间隔穿刺，将Agillis鞘送入到左心房，行肺静脉造影；通过Agillis鞘置入电极导管，采取左心房建模，通过鞘管替换为Tactin Catch Quartz冷盐水灌注压力消融导管，有关参数设置：能量30～35W，预设温度为43～45℃，在NavX系统导引及咪达唑仑、舒芬太尼镇静、镇痛下采取环肺静脉电隔离术，放电进行逐点消融，实现肺静脉隔离(PVI)。

1.2.2冷冻组:行冷冻球囊导管消融术：采用CCT-Ⅱ型冷冻消融控制仪与美国美敦力公司提供的冷冻球囊导管进行治疗，由左侧股静脉置入10极冠状窦电极与右室电极，由右侧股静脉置入SL1长鞘，采取肺静脉造影，置入冷冻球囊(规格28mm)与Achiece8极电极，常规冷冻右上、右下、左上、左下肺静脉分支，2次/支，4min/次，实现肺静脉中电位完全消失与肺静脉、心房间双向阻滞PVI效果。

1.3观察指标:①手术时间、消融时间、PVI成功率。②术前、术后1d、3d实验室凝血指标、炎症指标水平，分别采集患者清晨空腹静脉血6mL，取3mL以血凝仪(贝克曼库尔特，ACL7000)测定活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)，血细胞分析仪(贝克曼库尔特，DXH800)测定白细胞计数(WBC)水平；另3mL应用离心机3000r/min离心10min，提取上层血清，以酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6(IL-6)水平，免疫比浊法测定超敏-C反应蛋白(hs-CRP)水平，试剂盒购于上海太阳生物技术有限公司。③并发症发生情况。④术前、术后6个月、12个月心功能指标[左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)]，以彩色多普勒超声仪(美国惠普公司，SONOS-1500)测定。⑤术后6个月、12个月复发率。

2 结 果

2.1一般资料:两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、病程、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组手术时间、消融时间、PVI成功率:两组PVI成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；冷冻组手术时间、消融时间较射频组短(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术时间消融时间PVI成功率比较

2.3两组手术前后凝血指标:两组术前APTT、血浆FIB、D-D水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d、3d两组APTT水平均较术前降低，血浆FIB、D-D水平较术前提高，但冷冻组优于射频组(P<0.05)。见表3、图1。

表3 两组手术前后凝血指标比较

图1 两组手术前后凝血指标比较

2.4两组手术前后炎症指标:两组术前血清IL-6、hs-CRP及WBC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d、3d两组血清IL-6、hs-CRP及WBC水平均较术前提高，但冷冻组低于射频组(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术前后炎症指标比较

2.5两组患者术后并发症发生情况:两组并发症发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组并发症比较n(%)

2.6两组手术前后心功能指标:两组术前LVEF、LVESD、LVEDD水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月、12个月两组LVEF水平较术前提高，LVESD、LVEDD水平较术前降低，且冷冻组优于射频组(P<0.05)。见表6。

表6 两组手术前后心功能指标比较

2.7两组术后复发率:两组术后6个月复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；冷冻组术后12个月复发率较射频组低(P<0.05)。见表7。

表7 两组复发率比较n(%)

3 讨 论

心房颤动病机尚不完全明确，可能是由于心房重构导致局部心肌电活动产生异常传导所引发，上腔静脉与肺静脉等局灶电活动驱动或触发致使激动传导不规律，微折返环大量形成，造成左心室频率改变、左心房收缩功能降低，肺动脉压与心房负荷增高，最终引起心房颤动[6]。临床治疗心房颤动主要目标为缓解临床症状，促进正常窦性心律恢复，提升心房排血功能[7]。射频消融术可在明确造成心房颤动异常通路具体位置后，利用射频电流促使其局部心内膜以下心肌细胞产生凝固性坏死，抑制心律失常的异常传导，并能直接对肺静脉附近心房肌细胞发挥作用，形成热损伤，致使心房肌细胞脱水、干燥、凝固及坏死，降低心房肌收缩力，消融线能降低心房肌细胞数量，有助于维持窦性心律，促进正常节律恢复，改善心房结构及功能，以此达到治疗疾病目的[8]。但临床中发现，射频消融术操作较复杂，消融线不规则易出现漏电，损伤正常心肌组织，造成局部炎症反应，对凝血功能影响也较大，不利于患者恢复。

冷冻球囊导管消融术可应用液态一氧化二氮吸热作用，形成球囊低温环境，促使冷冻球囊与局部消融部位牢固粘连，损伤接触部位组织，可形成透壁性损伤，阻断电活动传导，达到治疗目的。本研究数据发现，两组PVI成功率较接近，且冷冻组手术时间、消融时间更短。这与朱洪斌等[9]研究符合。提示冷冻球囊导管消融术与射频消融术阻止肺静脉传导近期疗效相近，但前者手术操作更为便捷。分析原因，射频消融术需采取逐点消融，消融过程较复杂，而冷冻球囊导管消融术PVI可在单一步骤中完成，也不需利用三维标测系统，术中操作更为简化，但从短期而言两者均可实现PVI目的。研究指出，冷冻球囊导管消融术可增加膈神经麻痹发生率[10]。本研究中，两组均出现1例膈神经麻痹，总体并发症发生率也较接近。分析原因与冷冻球囊导管消融术术中应用膈肌电图利于减少膈神经麻痹，且手术操作熟练有关。本研究数据还显示，冷冻组术后6个月、12个月LVEF水平高于射频组，LVESD、LVEDD水平及术后12个月复发率低于射频组。表明应用冷冻球囊导管消融术可更有效改善心功能，减少术后复发。考虑原因为，射频消融术进行逐点消融，其消融线不完整易遗留缝隙，难以做到透壁性损伤，病变局部心肌经修复后可能导致部分肺静脉传导恢复，致使疾病复发，不利于心功能改善；相对而言，冷冻球囊导管消融术可实现透壁性损伤，消融更彻底，不会残留缝隙，利于降低疾病复发风险，心功能改善效果更好。

导管消融术虽为微创治疗手段，但也属侵入性操作，对机体会造成一定损伤，导致术后炎症反应及凝血系统异常，增加血栓形成风险[11]。本研究数据显示，术后1d、3d两组APTT水平均低于术前，血浆FIB、D-D、WBC及血清IL-6、hs-CRP水平均高于术前，但冷冻组优于射频组。APTT可反映内源性凝血情况，水平降低提示血液高凝状态；FIB为参与凝血过程重要蛋白，水平增高可促进血栓形成；D-D属纤维蛋白降解产物，水平增高可提示机体高凝状态[12]。WBC、IL-6、hs-CRP为经典炎症指标，水平与机体炎症反应程度呈正相关[13]。由此可见，冷冻球囊导管消融术与射频消融术均会对机体造成一定程度损伤，导致炎症反应与血液高凝状态，但相对而言，前者对机体凝血系统影响小，炎症反应更轻。考虑机制在于，射频消融术会造成内皮细胞损伤，降低抗凝作用，致使组织因子异常释放，促使血小板黏附及活化，促进凝血酶及血栓形成；而冷冻球囊导管消融术对内皮细胞撕裂小，且导管头端能将血液冷冻，保护血细胞，减少对血小板活性的影响，缓解血液高凝状态。且相对而言，冷冻球囊导管消融术操作更便捷，对机体损伤更轻，也利于减轻炎症反应。

综上，冷冻球囊导管消融术治疗心房颤动具有手术便捷、术后心功能改善好、复发率低等优点，且对机体凝血系统影响小，炎症反应轻，应用价值更高。