阿托伐他汀联合左西孟旦对急性心肌梗死合并心力衰竭的疗效

罗 锐,邱朝霞,林瑞慧

惠州市第六人民医院急诊科,惠州 516200

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病最常见的类型,主要是由于冠状动脉供血减少或中断而导致的心肌急剧缺血,引起肌动脉供血区域出现坏死,使得心肌收缩功能障碍,进而急性期容易并发心力衰竭(心衰)[1-2]。左西孟旦是一类新型正性肌力药,可有效扩张血管,增强心肌收缩能力,其能够在短期内迅速缓解急性失代偿心衰患者的心衰症状,还能降低其体内炎症水平[3];阿托伐他汀除了有调节降脂代谢的功效外,还具有修复内皮细胞和稳定动脉粥样斑块、降低炎症细胞因子水平等作用[4],对于AMI合并心衰有一定的临床疗效[5]。本研究旨在探讨阿托伐他汀联合左西孟旦治疗AMI合并心衰患者的安全性及有效性,以期为临床用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取56 例AMI合并心衰患者进行临床研究。纳入标准:(1)符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中AMI相关诊断标准[6];(2)合并心力衰竭[7];(3)发病至入院时间＜12 h;(4)美国纽约心脏病协会心功能(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级,且超声心动图显示左心室射血分数＜40%;(5)自愿签署医院伦理委员会的知情同意书且配合治疗。排除标准:(1)合并原发性瓣膜病变、致死性心律失常、心源性休克、高钾血症者;(2)合并严重肝、肾、肺功能不全者;(3)合并感染性疾病;(4)治疗相关药物过敏者;(5)血管扩张剂使用禁忌证者;(6)不配合研究者。56例AMI合并心衰患者按随机数字表法分为观察组和对照组,每组28例。观察组:男性18例,女性10例,年龄为53～80岁,平均(62.35±6.03) 岁;病史2～15年,平均(8.97±3.24) 年;NYHA 分级:Ⅱ级11例,Ⅲ级17例;梗死部位:前壁梗死14例,下壁梗死8例,前间壁梗死4例,后壁梗死2 例;合并糖尿病8 例,高血压19例。对照组:男性15例,女性13例,年龄为50～78岁,平均(62.83±6.15) 岁;病史2～16年,平均(9.06±3.12) 年;NYHA 分级:Ⅱ级12例,Ⅲ级16例;梗死部位:前壁梗死13例,下壁梗死8例,前间壁梗死5 例,后壁梗死2 例;合并糖尿病7例,高血压21例。2组患者的性别、年龄、病史、NYHA 分级、梗死部位、合并基础疾病等比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

2组患者均参考《急性心肌梗死诊断和治疗指南》进行常规基础治疗,包括控制饮食、抗凝血、抗血小板聚集、利尿剂、强心剂和血管扩张剂等治疗,对于合并糖尿病和(或)高血压患者给予胰岛素和降血压治疗。对照组患者在此基础上给予左西孟旦(成都圣诺生物制药有限公司,规格:5 mL∶12.5 mg)治疗,以微量泵输注方式静脉泵入,初始剂量为12 μg·kg-1,以0.1 μg·kg-1·min-1滴注,持续2 h 后,以0.2 μg·kg-1·min-1的维持剂量持续治疗24 h,治疗期间可根据患者的实际耐受度,对用药剂量酌情加倍或减半。观察组患者在对照组治疗的基础上每晚睡前服用阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,规格:20 mg×7片)20 mg,每日1次,连用7 d。2组患者均持续治疗1周后对各项临床指标进行评价。

1.3 疗效评价标准[8]

显效:临床各项体征均显著改善,NYHA 分级改善2级或以上;有效:临床各项体征有一定的改善,NYHA 分级改善1级;无效:临床各项体征无明显改善甚至加重,NYHA 分级无改善或降低。总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。

1.4 观察指标

1.4.1 心功能及血流动力学指标检测 治疗前和治疗7 d时用DC-8型彩色多普勒超声诊断仪(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测2组患者的心脏指数(CI)、每搏输出量(SV)、左心室射血分数(LVEF);利用床旁监护仪检测2组患者的血流动力学指标,包括中心静脉压(CVP)、平均肺动脉压(MPAP)和肺循环阻力(PVR)。

1.4.2 血清学指标检测 采集所有患者治疗前后全血5 mL,以3 000 r·min-1离心后取血清,-80 ℃冰箱保存待测。利用酶联免疫吸附沉淀(ELISA)法检测肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、脑钠肽(BNP)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。检测过程严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.3 不良反应观察 记录治疗过程中2组患者头晕、头疼、室性心律失常、视觉模糊、肝肾功能异常等发生情况。

1.5 统计学方法

本研究数据采用SPSS 20.0进行统计分析,计数资料以例表示,比较采用χ2检验;计量资料以表示,组间比较采用独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 治疗后2组患者的临床疗效比较

规律用药后,观察组的临床有效率为92.86%,高于对照组的71.43%(χ2=4.383,P=0.036)。见表1。

表1 治疗后2组患者的临床疗效比较 (n=28)Tab.1 Comparison of clinical curative effect between the 2 groups after treatment (n=28)

2.2 治疗前后2组患者的心功能指标比较

治疗后,2组患者的CI、SV 和LVEF 显著改善(P＜0.05),且治疗后观察组患者的心功能指标改善更显著,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前后2组患者的心功能指标比较 (n=28,)Tab.2 Comparison of cardiac function indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表2 治疗前后2组患者的心功能指标比较 (n=28,)Tab.2 Comparison of cardiac function indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:与同组治疗前比较,*P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

2.3 治疗前后2组患者的血流动力学比较

治疗后,2组患者的CVP、MPAP和PVR均显著改善(P＜0.05),且治疗后观察组患者的血流动力学指标改善更显著,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 治疗前后2组患者的血流动力学比较 (n=28,)Tab.3 Comparison of haemodynamics indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表3 治疗前后2组患者的血流动力学比较 (n=28,)Tab.3 Comparison of haemodynamics indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:与同组治疗前比较,*P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

2.4 治疗前后2组患者的心肌损伤指标比较

治疗后,2组患者血清中CK、CK-MB和cTnI均显著降低(P＜0.05),且治疗后观察组患者上述指标降低更显著,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 治疗前后2组患者的心肌损伤指标比较 (n=28,)Tab.4 Comparison of myocardial injury indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表4 治疗前后2组患者的心肌损伤指标比较 (n=28,)Tab.4 Comparison of myocardial injury indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:与同组治疗前比较,*P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

2.5 治疗前后2组患者的血清生化指标比较

治疗后2组患者血清中BNP和hs-CRP均显著降低(P＜0.05),且治疗后观察组患者上述指标降低更显著(P＜0.05)。见表5。

表5 治疗前后2组患者的血清生化指标比较 (n=28,)Tab.5 Comparison of serum biochemical indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表5 治疗前后2组患者的血清生化指标比较 (n=28,)Tab.5 Comparison of serum biochemical indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:与同组治疗前比较,*P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

2.6 2组患者治疗过程中不良反应比较

治疗期间,对照组患者的不良反应发生率为7.14%,与观察组的9.68%比较差异无统计学意义(χ2=0.122,P=0.727)。见表6。

表6 2组患者不良反应比较 (n=28)Tab.6 Comparison of adverse reactions between the 2 groups(n=28)

3 讨论

AMI主要是由粥样斑块破裂,导致凝血功能及血小板活化,引起血管内血栓形成而导致的[8]。当AMI发生后,机体的神经体液系统、交感神经系统以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活,加重心肌细胞损伤,引起心室重塑,心肌收缩功能出现障碍,容易引发心力衰竭[9]。临床上常用强心剂、利尿剂、血管扩张剂等延缓患者的心肌重构,但疗效较为局限,患者的预后情况较差[10]。

左西孟旦作为一类钙离子(Ca2+)增敏剂,能够明显提高心肌肌钙蛋白对Ca2+的敏感性,并且是选择性增加收缩期时的敏感性,因此在增加心肌收缩力的同时不会对心肌舒张功能造成影响[11];同时左西孟旦不会影响心肌细胞内Ca2+的水平,对Ca2+转运时能量的消耗也不影响,不会增加心肌耗氧量,因此治疗过程中与Ca2+升高相关的药物不良反应发生情况也较低,在临床使用的安全性要明显优于传统的正性肌力药[12]。阿托伐他汀则是临床运用广泛的一类降脂药物,相关研究表明,其能减少心肌组织内纤维连接蛋白和胶原Ⅰ的沉积,同时还可促进心肌血管的形成,提高心肌供血能力,从而抑制心肌重塑,减少纤颤和室颤[13]。本研究结果表明,观察组患者治疗后的临床总有效率明显高于对照组,且CI、SV、LVEF和血流动力学等指标的改善程度更为显著,表明左西孟旦联合阿托伐他汀治疗AMI合并心衰有协同增效的作用,同时还能明显提高患者的心脏功能并稳定血流动力学,进而抑制心室重构。2组患者治疗期间的不良反应发生率比较差异无统计学意义,提示联合用药不会增加毒性和不良反应,安全性高。

心肌酶谱和心肌肌钙蛋白是临床上用于诊断AMI的重要依据[14]。CK 作为体内携带和释放能量的酶,具有3种同工酶,其中CK-MB 是心肌中含量较高的一类酶[15];cTnI则是仅在成人心肌组织中检测到的一类心肌肌钙蛋白,在外周血中检测到的cTnI仅来源于心肌,对于心肌微小的损伤也有较高的敏感性和特异性[16]。本研究发现,治疗后2 组患者的CK、CK-MB 和cTnI均显著改善,且观察组患者改善更显著,可能是因为联合用药后在增强心肌收缩功能的同时还能够扩张组织血管,进一步缓解心肌损伤。BNP是由心室肌分泌的一类多肽激素,可通过扩张小动脉和小静脉来改善外周循环阻力,减轻心脏负荷,并调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及交感神经系统起到保护性代偿作用,与心衰患者的严重程度呈正相关[17-18];hs-CRP 作为一种急性时相蛋白,心肌缺血后引起的炎症反应会促进hs-CRP水平的升高,进而促进心室重构,并引起心脏收缩功能紊乱,因此在评估心血管疾病发生、发展过程中有重要价值[19-20]。本研究发现,治疗后2 组患者血清BNP和hs-CRP水平均显著降低,并且观察组患者降低更显著,表明联合用药后可能在分子水平上缓解AMI合并心衰的心肌损伤,帮助患者恢复。

综上所述,阿托伐他汀联合左西孟旦治疗AMI合并心衰可显著改善患者的心功能,保护心脏,降低机体炎症水平,且安全性高,具有一定的临床推广应用价值。