微创治疗脊柱真菌感染2例经验分享并文献复习

孔凡国，王晓博，周全，张昌盛，潘其鹏，王文举，高天豪，朱卉敏

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院 脊柱微创外科，河南 郑州 450016)

脊柱真菌感染是一种很少见的骨关节特异性感染，占0.5%～1.6%[1]。Keating等[2]于1932年首次报道脊柱真菌感染后，特别是在过去的几十年中，脊柱真菌感染的报道呈上升趋势[3]。本病发病隐匿，临床表现、实验室检测和影像学检查的特异性不明显，因此容易出现漏诊和误诊[4]，给现代脊柱外科医生带来了较大的烦恼。本文报道了2021年6月至2021年12月河南省洛阳正骨医院郑州院区脊柱微创中心收治的2例脊柱真菌感染病例，并结合文献复习和讨论，以提高临床医生对该疾病诊断和治疗的认识。

1 对象、方法及结果

1.1 病例1

1.1.1一般情况 男，62岁，因“腰背部疼痛4个月，站立或行走后加重”来院就诊。患者4个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，疼痛呈胀痛，并进行性加重，翻身困难，起床后仅能站立或行走10 min，无发热、盗汗。于当地医院就诊，给予口服双氯芬酸钠胶囊缓释片消炎镇痛，腰背部疼痛症状稍改善，今为求进一步治疗于河南省洛阳正骨医院就诊。查体：胸腰段脊柱后凸，腰部活动受限，L1～3棘突及两侧脊旁肌肉压痛及叩击痛(+)，疼痛无明显双下肢放射，双下肢直腿抬高试验70°(-)，股神经牵拉试验(-)，双侧“4”字试验(-)，运动感觉无异常。总体评价：视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)8分，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)68%。既往无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核病、乙肝等传染病。否认手术外伤史。否认药物及食物过敏史。

1.1.2主要实验室检查 外周血白细胞计数(white blood cell，WBC)5.95×109L-1，红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)4 mm·h-1，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)3.2 mg·L-1，降钙素原(procalcitonin，PCT)定量测定0.02 μg·L-1，布鲁氏菌抗体阴性，结核抗体测量阴性，真菌1-3-β-D葡聚糖监测(G实验)阴性，肿瘤标志物阴性。

1.1.3影像检查结果 腰椎电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)显示：L1/2椎间隙变窄，相对面终板下可见不规则骨质破坏、囊片状低密度影及边缘骨质硬化影，临近软组织略显肿胀(见图1)。腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)显示：L1/2椎间隙变窄，相邻终板不规则骨质破坏，L1/2间隙及椎体右前方可见腹膜后团块样异常信号影。增强扫描可见不规则强化。见图2。

A为CT矢状位图像，L1/2椎间隙变窄，相邻终板不规则骨质破坏、囊片状低密度影及骨质致密硬化影；B为CT横断位图像，L2椎体上终板呈穿凿样破坏，周围可见软组织肿胀，特别是右前方。

A为MRI矢状位T1加权像；B为MRI矢状位T2加权像，L1/2椎间隙变窄，相邻终板不规则骨质破坏，椎体内可见片状长T1、长T2信号；C为MRI矢状位脂肪抑制像，L1和L2椎体呈显著的高亮信号；D为MRI横断位T1加权像，L1/2椎间隙及椎体右前方可见腹膜后长T2团块样异常信号影。

1.1.4诊断和治疗 初步诊断为脊柱椎间隙感染(病原待查)。治疗方法首先行经皮穿刺椎体活检及椎间盘灌洗术，局麻经皮经L1、L2左侧椎弓根穿刺相应椎体取出少量骨质，送病理活检及细菌培养。以18G穿刺针穿刺L1/2椎间隙，向盘内注射2 mL生理盐水再回抽，将回抽液送细菌培养(见图3)。穿刺组织病理结果显示：少许编织骨，髓腔内少许纤维组织增生伴炎细胞浸润及造血细胞生长活跃。穿刺液培养结果显示：细菌培养(-)。保守治疗无效，经讨论具备手术融合指征，采取显微镜辅助微创通道下经椎间孔入路椎间盘病灶清理椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF)。手术过程：全麻俯卧位，透视定位L1、L2椎弓根体表投影向外旁开1 cm划连线，消毒铺巾后沿双侧划线各做长约3 cm的切口，依次切开皮肤、筋膜，经多裂肌肉与最长肌肌间隙透视下经4个椎弓根安全植入4根导丝，用逐级扩张导管经左侧肌间隙扩张并植入长度5 mm的工作通道，扩张后，清理软组织暴露L1/2关节突关节，切除关节突关节骨质备用，切除黄韧带探查左侧神经根及硬膜囊无压迫后用明胶海绵覆盖。同样方法处理右侧，探查右侧神经根及硬膜囊，神经拉钩向内侧牵开神经及硬膜，暴露椎间盘，切开纤维环，摘除髓核，可见间隙内髓核干燥无弹性，颜色晦暗，刮匙刮除上下终板，冲洗间隙，将取下的双侧关节突关节骨质打压植于L1/2间隙内，再次探查神经根无受压，经导丝植入椎弓根螺钉连接固定棒，冲洗切口，放置引流，逐层缝合，将取出的椎间隙组织送细菌培养。细菌培养结果：近平滑念珠菌(见图4)。最终诊断为脊柱真菌感染(近平滑念珠菌)。根据药敏结果给予氟康唑片(扬子江药业集团有限公司，国药准字H19990151)口服，每日1次，每次0.2 g，首次剂量0.4 g，疗程3个月。

A为经皮穿刺椎体活检及椎间盘灌洗术X线透视图；B为穿刺组织病理切片视图(×100)。

A为经过接种培养后的培养皿中可见大量菌落；B为镜下观察有多个近平滑念珠菌，革兰染色×1 000。

1.1.5复查情况 术后3 d复查X线示：内固定物位置良好(见图5)。3个月后随访，患者疼痛症状基本消失，腰部功能恢复满意，VAS评分为1分，ODI为20%。复查CT示：术后内固定位置良好。见图6。

A为X线正位片；B为X线侧位片，可见内固定螺钉位置恰当，后凸畸形部分纠正，椎间植骨充分。

A为CT冠状位图像；B为CT矢状位图像；C为横断位图像，可见内固定螺钉位置良好，椎间隙可见骨性融合。

1.2 病例2

1.2.1一般情况 女，47岁，因“腰部疼痛、无力2个月”就诊。患者2个月前出现腰部疼痛、无力，于当地医院按照腰椎间盘突出症治疗，行椎间盘射频消融术后无效，症状进行性加重，并出现右下肢放射痛，无其他伴随症状，今为求进一步诊治于河南省洛阳正骨医院就诊。查体：腰部肌肉僵硬，翻身困难，L4/5、L5/S1棘间隙及椎旁压痛叩击痛明显，双下肢直腿抬高试验70°(-)，右侧加强试验(+)，股神经牵拉试验(-)，双侧“4”字试验(-)，运动感觉无异常。总体评价VAS评分7分，ODI 72%。既往无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核病、乙肝等传染病。否认手术外伤史。否认药物及食物过敏史。

1.2.2主要实验室检查 外周血WBC 8.93×109L-1，ESR 30 mm·h-1，CRP 7.2 mg·L-1，PTC 0.02 μg·L-1，布鲁氏菌抗体阴性，结核抗体测量阴性，结核感染T细胞检测阴性，G实验阳性，曲霉菌半乳甘露聚糖试验(GM实验)阴性，肿瘤标志物阴性。

1.2.3影像学检查 CT平扫：L5/S1椎间隙变窄，相邻终板可见点片状骨质破坏，边缘硬化，间盘右后方突出物累及右侧神经根(见图7)。MRI：L5/S1间隙呈明显长T2信号，相邻椎体可见片状长T1、长T2信号，压脂呈明显高信号影(见图8)。

A为CT冠状位图像；B为CT矢状位图像；C为横断位图像，L5/S1椎间隙变窄，相邻终板可见点片状骨质破坏，边缘硬化，密度欠均匀，间盘右后方可见突出物并累及神经根。

A为MRI矢状位T1加权像；B为MRI矢状位T2加权像，L5/S1椎间隙变窄，相邻终板不规则骨质破坏，椎间隙呈明显长T2信号，椎体内可见片状长T1、长T2信号；C为MRI矢状位脂肪抑制像，L5和S1椎体呈显著的高亮信号；D为MRI横断位T1加权像，周围软组织轻度肿胀，并向椎管内凸起。

1.2.4诊断和治疗 初步诊断为脊柱椎间隙感染(病原待查)。经皮穿刺椎间孔镜下椎间盘病灶清除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)：患者取侧卧位，定位L5/S1间隙并中线向右旁开9 cm，局麻穿刺点皮肤，G型臂X线机引导下穿刺L5/S1右侧关节突关节，扩张管逐级扩张后，以直径8 mm环锯去除S1右侧上关节突关节部分骨质，行关节突成形完毕后，植入直径8 mm的工作通道，镜下可见椎管内淡黄色质脆团块状肉芽组织，取出探查神经根，进入间盘可见间盘组织颜色晦暗，无黏性，终板软骨剥脱，清理后间隙内放置冲洗引流管(见图9)，缝合切口。引流管持续冲洗引流7 d后拔除。取出组织送细菌培养，结果示黑曲霉菌(见图10)。最终诊断为脊柱真菌感染(黑曲霉菌)。给予伏立康唑(Pfizer Italia S.r.l.，注册证号H20150052)口服，每日2次，每次0.2 g，疗程3个月。3个月后随访，患者疼痛症状基本消失，腰部功能恢复满意，症状缓解明显，VAS评分为1分，ODI为28%。

A为CT冠状位图像；B为CT矢状位图像；C为横断位图像，可见右侧关节突关节部分去除，引流管经椎间孔留置于间隙内。

A为经过接种培养后的培养皿中可见数个菌落；B为镜下观察有数个黑曲霉菌。

2 讨论

脊柱真菌感染的发病可能与广谱抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物、介入治疗、老龄化等致使免疫功能受损的因素有关[5]。本组报道的2例患者均为正常人群发病，无免疫力低下相关因素，其致病因素更加难以确定，也就无法在第一时间诊断真菌感染。脊柱真菌感染常发部位为下胸椎和腰椎，无特异性临床表现，发病较为隐匿，主要症状多表现为单纯进行性加重的腰背疼痛，有硬膜外脓肿或者肉芽肿形成，可出现脊髓或神经根受压的症状或体征[6]，全身症状不明显，最常见的感染菌为念珠菌和曲霉菌[7]。有研究显示，157例脊柱真菌感染患者中，曲霉菌占38.2%，念珠菌占22.9%[8]。这一特点与本报道吻合，均表现为进行性加重的腰背痛，病例2因硬膜外肉芽形成而出现右侧下肢放射痛，均无发热、盗汗等伴随症状，病例1近平滑念珠菌发病于L1/2，病例2黑曲霉菌发病于L5/S1。黑曲霉菌在脊柱感染中比较罕见，Dai等[9]报道了6例曲霉菌脊柱感染患者，其中4例为烟曲霉菌，1例为黑曲霉菌，另通过国内外文献总结了66例曲霉菌感染病例，其中47例为烟曲霉菌，仅1例为黑曲霉菌。所以当出现以腰痛为主、无其他伴随症状且影像学检查考虑脊柱感染性病变时，即使是正常人群，也不能排除真菌感染的可能。

脊柱真菌感染发病隐匿，临床症状体征、实验室检查和影像学表现的特异性不高。实验室指标如WBC、CRP、ESR等炎症标志物升高仅能提示脊柱感染，提示真菌感染的特异性不强[10]。相比之下GM实验和G实验是诊断真菌感染的常用手段，其中G实验特异度好，GM实验敏感度高，综合两项指标有利于提高诊断精确度[11]。该报道中，病例1实验室检查均为阴性表现，病例2 CRP及ESR等非特异性炎症指标较高，G实验阳性，有一定的提示作用。影像学检查中，CT可提示脊柱真菌感染骨质破坏和脓肿的形成范围，MRI比CT更加敏感，是脊柱真菌感染的重要检查方法[12]，主要表现为感染沿椎体旁的韧带蔓延，椎体病变不连续分布，T1加权像为低信号、终板轮廓破坏，T2加权像高信号缺失、终板下条带状低信号，但这些表现与化脓性脊柱炎、结核性脊柱炎及布鲁氏菌性脊柱炎相似，易引起误诊和诊断困难。相比之下，化脓性脊柱炎MRI的T1加权像提示脊柱低信号，T2加权像提示椎间盘高信号，脊柱真菌感染病变不累及椎间盘，T2加权像提示椎间盘无高信号[13]。Simeone等[14]通过比较真菌和金黄色葡萄球菌所致脊柱感染的MRI发现，椎旁局灶性软组织异常表现在前者中更多见，这些可作为鉴别要点。脊柱真菌感染与结核性脊柱炎和布鲁氏菌性脊柱炎均属于肉芽肿性炎，影像学表现十分相似，只能通过组织活检和病理学检查加以鉴别。上述特点在本报道的2个病例中也有体现，通过临床症状、实验室检查和影像学检查均无法确诊，所以最终需要病原微生物的检查。穿刺活检或术中取病变组织进行活检和病理学检查是诊断脊柱真菌感染的金标准[15]。但在本报道中病例1穿刺培养未得到确诊，2例均为微创手术中取出组织培养确诊，所以穿刺活检的诊断仍值得商榷，微创手术可以取得足够的样本进行培养，阳性率较高。

非手术治疗对脊柱真菌感染的治疗有重要的意义，多数患者通过非手术治疗可获得较好的效果[16]。非手术治疗包括敏感抗真菌药物、营养支持、制动休息和功能锻炼等。常用的抗真菌药物包括两性霉素B、唑类药物(伊曲康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑)等，前者常用作一线抗真菌药物，但需要长期静脉用药，且副作用较多，后者作为口服替代用药，具有较好的药代动力学，2种药物可单独应用，亦可联合应用。抗真菌药物是脊柱真菌感染必不可少的治疗方法。大量文献证实了抗真菌药物治疗脊柱真菌感染的有效性[17-18]。但致病菌对抗真菌药物有耐药性，需要数月治疗，且有一定复发率，病死率也较高，病菌产生耐药性是非手术治疗失败的重要原因[19]。据文献报道，曲霉菌感染者比念珠菌感染者病死率高，其1个月内病死率为15%，1 a内病死率为28.8%，病死率高的主要危险因素是高龄和伴有神经损伤[20]。念珠菌感染比曲霉菌感染的治愈率高，与前者易发现、神经损害轻、周围组织破坏轻等有关[21]。早期足量抗真菌药物治疗至关重要，用药时间需根据患者的耐受性和反应决定[22]，当ESR恢复正常且MRI提示炎症病灶消除时，可停止用药[23]。

手术治疗适用于非手术效果不佳、伴有脊柱不稳和神经损害严重的患者[24]，并可减少脊柱真菌感染的复发率[25]。手术的目的是清除感染病灶并解除神经压迫，恢复脊柱稳定性。手术方式包括开放手术和微创手术。单纯前路手术可较好地清除感染灶，并且对椎管的污染小，对脊柱的稳定性破坏小，但对脊髓压迫的效果差，容易形成脊柱后凸畸形[26]。单独后路手术可较好地解决脊髓受压、脊柱不稳的问题，但不能较好地清除病灶。前后联合的手术方式效果较好，可采用后路经皮固定联合侧前方病灶清除植骨融合手术[27]，但因手术创伤较大，时间较长，需要考虑患者的耐受性。Wang等[28]清创后运用独立骨水泥重建通过斜外侧入路进行腰椎椎间融合术，治疗5例真菌感染引起的椎间盘炎患者，其治疗效果安全、有效。轻度骨破坏者可采用微创手术，经皮后外侧内镜下清创冲洗手术实现了真菌性脊柱感染的微创治疗[29]。Fan等[30]发现，脊柱真菌感染并发侧隐窝狭窄患者运用经皮椎间孔镜椎间盘清除术治疗后症状得以减轻。本报道2例患者均选择了微创手术，病例1腰椎骨质破坏较重，并形成后凸畸形，采取MISTLIF手术方式不仅能进行椎间病灶清理，而且可以进行椎间植骨融合增加脊柱稳定性，部分纠正畸形；病例2椎间隙破坏相对较轻，且椎管内有占位累及神经根，采取经皮穿刺椎间孔镜方式进行镜下病灶清除术，创伤较小仅需1 cm切口，水环境下视野清晰，安全性高，可以同时对间隙内和神经根周围病灶进行彻底清除，解除神经根压迫，并能通过穿刺通道放置冲洗引流管，2例患者术后症状均减轻，手术效果良好，同时在术中获取的较大样本量保证了病原学检测的成功率，均成功培养出了致病真菌，根据培养结果选择敏感的唑类药物长期足疗程口服，随访后效果较好。

综上所述，脊柱真菌感染虽较少见，但其发病率在逐年增多，且发病隐匿不易确诊，实验室检查、MRI、CT、穿刺活检有助于诊断，但病原学检查才是诊断的金标准，微创手术可以获得足够的样本进行诊断，并能快速清除病灶，稳定脊柱，是有效的治疗方法，但术后长期应用敏感抗真菌药物对于治疗是非常必要的。