结直肠癌患者一级亲属对结直肠癌筛查认知状况的调查分析

孙 艳,董新华,李东颖,郑庆芬,杨荟玉,刘冰熔

（1.郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院胃肠外科，河南 郑州 450052）

国家癌症中心发布的中国恶性肿瘤最新统计数据［1］显 示 ： 我 国 结 直 肠 癌 （colorectal cancer，CRC）发病率在恶性肿瘤中排名第2位，死亡率居第4位，且2000—2016年CRC的发病率和死亡率均呈逐年升高的趋势，因此我国CRC防治工作责任重大。CRC大多由结直肠腺瘤转变而成，从癌前病变发展为癌一般需要5～10年［2］。在此期间如能早期识别癌前病变，通过内镜下钳除、圈套器切除、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜下黏膜下层剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD） 进行干预［3-4］，可从根本上改变CRC患者预后。

国内外研究者［5-6］相继制定和发布了多项CRC筛查指南，对筛查目标人群、筛查年龄和筛查方式均进行了明确推荐。CRC患者的一级亲属（firstdegree relatives，FDRs）是指CRC患者的父母、子女和兄弟姐妹，该类人群是CRC发病的高危人群［7-8］。荟萃分析［9］显示：FDRs中患 CRC 的个体其CRC发病风险是普通人群的1.76倍。我国的一项队列研究［10］显示：女性CRC发病风险为男性的2.07倍。识别高危个体对于降低CRC患者的发病率和死亡率具有重要的公共卫生和经济意义［11］。指南［5-6］推荐：对1名及1名以上FDRs罹患CRC的个体，其接受CRC筛查的起始年龄应为40岁，或比FDRs中最年轻的患者提前10岁［5-6］。新加坡的相关研究［12］显示：多数CRC患者和FDRs未意识到家庭成员罹患CRC风险增加，筛查指南并未得到清晰的理解。国内对CRC患者FDRs中CRC筛查的深入研究较少。本研究旨在调查CRC患者FDRs对CRC筛查的认知现状，揭示筛查中存在的问题，以期提高CRC患者FDRs的CRC筛查率，从而降低CRC的发病率和死亡率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2019年1—12月于郑州大学第一附属医院结直肠外科进行CRC手术治疗且术后经病理诊断为CRC的患者，对其FDRs进行问卷调查。纳入标准：①患者首发肿瘤为CRC，既往无其他恶性肿瘤史；②FDRs年龄40～75岁；③自愿和匿名接受调查，签署知情同意书。排除标准：①有精神疾病或沟通障碍者；②FDRs既往有恶性肿瘤或严重的心肺疾病史；③有林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病和遗传性色素沉着消化道息肉病综合征（Peutz-Jeghers综合征）等遗传性疾病家族史。

1.2 调查内容 本研究采用自制的调查表。调查内容：①一般资料，包括性别，年龄，与患者关系（子女、父母、兄弟姐妹），居住地（城市、农村），受教育程度（小学及以下、初中、高中、大专及大专以上）；②基本健康信息，身高和体质量，有无吸烟史（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月），有无饮酒史（每个月至少1次，包括应酬在内，或饮酒达到半年以上），有无不良饮食习惯（高红肉摄入，＞100 g·d－1；低蔬菜摄入，＜400 g·d－1），大便是否正常（有无腹泻、便秘、黑便和血便等）。③对CRC筛查的认知，包括是否知晓FDRs的CRC发病风险增加、有无医务人员建议大于40岁者行结肠镜检查和过去5年内有无做过结肠镜检查。④未行结肠镜检查的原因，包括从情感上拒绝，不愿意谈论肿瘤，认为不吉利，害怕检查出问题；认为无身体不适症状，不需要进行结肠镜检查；结肠镜检查会对身体造成伤害；常规体检可以代替结肠镜检查；恐惧结肠镜检查过程，担心检查前的清肠准备、检查时尴尬、疼痛和麻醉的不良反应等；日常工作繁忙，结肠镜检查繁琐，无时间预约安排；经济负担，认为结肠镜检查费用较高；居住地附近无便利和可信的医疗机构进行检查；其他原因。

调查完成后，研究人员向被调查者详细介绍高危人群结肠镜筛查的目的和意义，通过展示临床真实病例让参与者充分认识到结肠镜筛查的长期获益，并针对参与者的个体健康状况评估风险，询问其是否愿意于3～6个月内接受结肠镜检查。

1.3 质量控制FDRs陪同CRC患者来医院就诊时填写问卷。调查安排在相对安静和不受干扰的工作场所进行。调查研究人员由1名医生和1名护士组成，首先向参与者详细说明调查问卷中涉及的问题，使其充分理解每项内容。问卷填写时间持续30～60 min。结束前调查人员对填写内容总结，以确保正确解读参与者的意见。资料由2名研究生分别独立整理输入，另外1名医生负责核实数据。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。被调查者的年龄、性别、受教育程度、居住地、与CRC患者关系、吸烟史、饮酒史、体质量指数（body mass index，BMI）、不良饮食习惯、排便异常和5年内有无结肠镜检查等以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher’s精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CRC患者FDRs的一般特征 本研究共招募51名CRC患者FDRs，其中2名CRC患者FDRs由于时间不便而退出，最终纳入49名。被调查的CRC患者FDRs的一般特征见表1。

表1 CRC患者FDRs的一般特征Tab.1Baseline characteristics of FDRs of CRC patients

2.2 CRC患者FDRs对CRC筛查认知的现状 仅有26.5%（13/49）FDRs知晓“FDRs的CRC发病风险增加”，22.4%（11/49）FDRs“过去5年内做过结肠镜检查”。75.5%（37/49）FDRs无“医务人员建议大于40岁行结肠镜检查”。年龄40～50岁组和与患者关系为子女组FDRs的“FDRs的CRC发病风险增加”知晓率高于年龄51～75岁以上组（P=0.025）和与患者关系为兄弟姐妹或父母组（P=0.022），大专及大专以上学历组FDRs的“FDRs的CRC发病风险增加”知晓率和“过去5年内做过结肠镜检查”率高于大专以下学历组（P＜0.001，P=0.003），居住地为城市组FDRs的“FDRs的CRC发病风险增加”知晓率和“过去5年内做过结肠镜检查”率均高于居住地为农村组（P＜0.001，P=0.003）。见表2。

表2 不同特征CRC患者FDRs对CRC筛查认知的现状Tab. 2 Cognitive status of CRC screening of FDRs of CRC patients with different characteristics

2.3 CRC患者FDRs结肠镜筛查障碍原因 分析38名FDRs未进行结肠镜筛查的原因：①89.5%（34/38）FDRs认为无身体不适症状，不需要进行结肠镜检查；②81.6%（31/38）FDRs恐惧结肠镜检查过程，如担心检查前的清肠准备、检查时尴尬、疼痛和麻醉不良反应等；③76.3%（29/38）FDRs日常工作繁忙，认为结肠镜检查繁琐，无时间预约安排；④ 60.5%（23/38）FDRs担心结肠镜检查会对身体造成伤害；⑤52.6%（20/38）FDRs认为常规体检正常可以代替结肠镜检查，无需再进行结肠镜筛查；⑥36.8%（14/38）FDRs认为结肠镜检查费用较高，有经济负担；⑦26.3%（10/38）的FDRs认为居住地附近无便利和可信的医疗机构进行检查；⑧10.5%（4/38）的FDRs从情感上拒绝，不愿意谈论肿瘤，害怕检查出问题。

2.4 宣讲效果 在调查过程中研究人员向参与者详细介绍高危人群结肠镜检查的目的和意义，结果显示：未行结肠镜检查的38名CRC患者FDRs中，有22名FDRs（57.9%）改变观念，愿意于3～6个月内接受结肠镜检查。

3 讨 论

CRC是严重危害我国居民生命健康的消化道恶性肿瘤。目前，美国、法国和新西兰等发达国家CRC发病率和死亡率已呈明显下降趋势［13］，而我国持续上升的CRC发病率和死亡率已引起研究者［14］的广泛关注。FDRs早期筛查是重要的CRC防治措施。结肠镜是CRC筛查的金标准。2015年美国50岁及50岁以上人群的结肠镜筛查覆盖率已经达到60%［15］，而中国50岁以上人群结肠镜筛查率仅为15%。目前我国国家层面已发布多项CRC筛查和防治指南，但依然存在人群对CRC防治知晓率低和参与度低等现象。

本研究结果显示：CRC患者FDRs的5年结肠镜筛查率仅为22.4%；高达73.5%的FDRs不知晓自身CRC发病风险增高，75.5%的FDRs未从医疗机构获得足够的有关CRC筛查的相关信息。年龄、居住地和文化程度影响FDRs对CRC发病风险增加的知晓率和5年结肠镜检查率，年龄大于50岁、居住于农村和大专以下学历的FDRs对自身CRC发病风险和结肠镜筛查的认知严重不足。本课题组进一步对影响FDRs结肠镜筛查的原因进行分析，结果显示：高达89.5%的FDRs认为“无身体不适症状，不需要进行结肠镜检查”，对结肠镜检查过程不了解者占很大比例，对检查时的尴尬、疼痛、麻醉不良反应和对身体损伤等的担心也普遍存在。在临床工作中，内镜医师也发现很多个体不能做好清肠准备，肠道中粪便残留影响检查结果。有许多体检者定期进行血常规、肝肾功能、腹部彩超和肺部CT等常规体检项目，但唯独未进行胃肠镜检查，尤其结肠镜检查。本研究结果显示：多数CRC患者FDRs容易将常规体检项目正常等同于身体健康，认为无需再进行结肠镜筛查，部分FDRs只愿意接受减免费用的结肠镜检查。在调查过程中，本课题组对CRC患者FDRs也进行了结肠镜筛查的宣讲，未行结肠镜检查的38名FDRs中，有22名（57.9%）改变了观念，愿意于3～6个月内接受结肠镜检查。

研究［16-18］显示：肥胖、高红肉摄入和低膳食纤维摄入均为CRC发病的危险因素。与癌症死亡相关的5种可改变的生活方式包括吸烟、饮酒、超重和肥胖、体力活动低以及水果和蔬菜摄入量低［19-20］。本研究结果显示：CRC患者FDRs中比较突出的问题是肥胖率较高。FDRs中BMI大于24 kg·m－2者占57.1%。不良饮食习惯中高红肉摄入和低蔬菜摄入分别占40.8%和51.0%。

本研究结果提示：今后应加大CRC筛查的健康宣教力度。医务人员可通过线下及线上讲座、发放宣教手册和公众平台推送等途径反复强化，尤其是要着重针对受教育水平较低、年龄较大和农村地区人群进行宣教，提高高风险个体对CRC防治的认识。医疗机构可录制生动易懂的结肠镜检查和CRC筛查科普视频，通过国家公共主流媒体和健康频道推送，让CRC筛查的重要性和意义做到家喻户晓，也让群众充分了解结肠镜检查过程，消除其恐惧心理。在国家层面也可探索对年龄＞50岁或经医疗机构评估的高危人群进行结肠镜筛查费用适当减免或纳入居住地门诊医疗保险报销项目，以此鼓励高风险群体主动进行结肠镜筛查。同时，仍需继续加强健康宣教，倡导健康的生活方式。

但本研究也存在一定的局限性，首先本组资料为本地区单中心数据；其次因考虑到结肠镜是CRC筛查的金标准，对指南中推荐的其他CRC筛查工具包括粪便隐血检测、乙状结肠镜检查和多靶点粪便DNA检测等未进行分析；最后有关提高CRC筛查率的推进措施尚需在更广泛的人群中开展长期的前瞻性研究。

本研究通过调查CRC患者FDRs对CRC筛查认知的现状，揭示了目前CRC筛查中存在的问题，为推进和提高CRC筛查率提供了参考。