iPV-LPV术及CV-LPV术治疗小儿肝外门静脉高压症的前瞻性研究

彭秋 高海燕 陈志力 杜勇 邹兵

肝外门静脉高压症属于肝静脉血流受阻或门静脉受阻形成的一种儿童门静脉压升高疾病[1-2]。目前临床治疗肝外门静脉高压症的主要方式为肠-门分流术，其中门静脉主干-门静脉左支分流术(iPV-LPV)及胃冠状静脉-门静脉左支分流术(CV-LPV)为近年新兴手术方式[3-4]，在预防术后肝性脑病风险中可获得较好的收益。本研究比较了不同肠-门分流术的治疗效果，现报道如下。

资料与方法

一、基础资料

2016年3月—2021年3月遂宁市中心医院收治的64例肝外门静脉高压症患儿，其中男性33例，最高年龄11岁，最低年龄5岁，中位年龄8.1岁。患儿均参照相关标准[5]确诊。排除标准：①凝血异常；②合并未得到控制的感染疾病；③近6个月内有外科手术治疗史；④存在iPV-LPV及CV-LPV手术治疗禁忌证；⑤合并器官功能异常；⑥肝肾综合征；⑦同时存在其他肝脏疾病。所有患儿依据治疗方式分为iPV-LPV组与CV-LPV组，两组情况基本相当(P>0.05)。研究开展前获院伦理委员会批准，且患儿家属知情同意。

二、方法

(一)iPV-LPV组 仰卧位，全麻后作上腹肋缘切口并将静脉导管置入，造影明确解剖结构。以圆韧带为指导解剖并显露门静脉左支及脐静脉，随后使用阻断钳于矢状部腹侧行阻断、纵行劈开操作，切口约0.6～1.4 cm。借助6-0Prolene线吻合门静脉左支与间置血管，门静脉主干通过阻断钳阻断，吻合间置血管另一端与其行端侧，最后去除阻断钳，结束手术，术后常规抗感染。

(二)CV-LPV组 麻醉、切口、造影等操作方式同上，显露门静脉左支后矢状部腹侧纵行劈开0.6～1.4 cm，将胃冠状静脉游离至食管裂孔水平后离断，结扎食管端，以6-0Prolene线吻合门静脉左支与胃冠状静脉。术后常规抗感染。

三、超声及实验室指标检查

使用迈瑞DC-28彩色多普勒血流显像仪(深圳)测定肝动脉、门静脉血流量及脾脏长度和厚度。使用LH750型全自动血液分析仪及AU680全自动生化分析仪检测血清血小板计数(PLT)及血清血红蛋白(Hb)水平，仪器均由美国Beckman Coulter公司提供。

四、统计学方法

结 果

一、两组围术期相关指标比较

对比两组患儿围术期指标，除术中出血量、术后首次进食时间外，其余指标的组间差异具有统计学意义(P<0.05, 见表1)。

表1 两组围术期相关指标比较

二、两组手术前后肝动脉、门静脉血流量及脾脏长度和厚度比较

iPV-LPV组术后肝动脉血流量显著高于术前及CV-LPV组术后，而门静脉血流量、脾脏长度和脾脏厚度显著低于术前及CV-LPV组术后(P<0.05，见表2)。

表2 两组手术前后肝动脉、门静脉血流量及脾脏长度和厚度(±s)比较

三、两组手术前后实验室指标比较

iPV-LPV组术后PLT水平显著高于术前及CV-LPV组术后水平(P<0.05)。iPV-LPV组及CV-LPV组术后PLT和Hb水平均显著高于术前(P<0.05，见表3)。

表3 两组手术前后实验室指标(±s)比较

四、两组术后并发症发生情况比较

两组术后并发症总发生率比较(P>0.05，见表4)。

表4 两组术后并发症发生情况[n，(%)] 比较

讨 论

小儿肝外门静脉高压症的形成原因多为肝外门静脉梗阻，占总发病率的66.0～76.5%[6-7]。过去，手术治疗只能改善门静脉高压和消化道出血等情况，无法从跟本上改变肝外门静脉梗阻状态[8-9]。iPV-LPV及CV-LPV为近期出现的治疗该疾病的方式，已有国外学者证实了其治疗效果[10-11]，但对于iPV-LPV及CV-LPV治疗小儿肝外门静脉高压症的差异并不清晰[12-13]。

本研究结果显示，iPV-LPV及CV-LPV疗效均显著，但相比较之下iPV-LPV治疗后更有利于患儿术后恢复。肠-门分流术治疗肝外门静脉高压症的具体机制国外已有较多学者报道[14-16]，作为肠-门分流术的术式，iPV-LPV及CV-LPV为可降低门静脉高压，预防出血， 。肝外门静脉高压症常伴有明确的胃冠状静脉曲张，导致侧支增多，可增加手术游离时的难度，同时脾静脉位于胰腺后缘也会增加暴露的难度，iPV-LPV中门静脉主干位于肝门浅表位置，有利于暴露脾静脉，提升手术操作视野，因而术后恢复更快[17-19]。

在既往的研究中，已有学者指出肝动脉及门静脉血流量与肝功能改善有关[20]。本研究通过超声评估患儿手术前后肝动脉血流量、门静脉血流量、脾脏长度、脾脏厚度，发现iPV-LPV组较CV-LPV组术后肝动脉血流量显著升高，而术后门静脉血流量、脾脏长度和脾脏厚度显著降低，可见患儿经iPV-LPV治疗后能够更好地改善脾大症状并缓解门静脉压力。同时，本研究还对实验室指标PLT及Hb进行观察，发现两组治疗后PLT及Hb均得到明显的升高，且iPV-LPV组较CV-LPV组术后PLT水平更高，表明iPV-LPV对门静脉高压和脾功能亢进症状具有较好的缓解作用。这可能与iPV-LPV能纠正并改善患儿肝脏血流，从而降低门静脉压力有关。

综上所述，iPV-LPV及CV-LPV均有一定临床应用价值，相比之下iPV-LPV能够更好改善肝动脉血流量、门静脉血流量、脾脏长度、脾脏厚度及血清PLT水平，更有利于患儿术后恢复。