HBV相关慢加急性肝衰竭患者并发细菌感染影响因素及预后结局分析

仲小强 储旭东 陈海燕 高太俊

乙型肝炎病毒相关ACLF(HBV-ACLF)是常见肝衰竭类型[1-3]。由于HBV-ACLF发生发展的多样性，决定了该类患者预后影响因素的复杂性。细菌感染(BI)是HBV-ACLF患者常见诱发因素和并发症，有45%～75%发病时无BI的ACLF患者在随访过程中因免疫力低下等而出现BI[4-7]。HBV-ACLF患者BI会导致炎症反应加剧和缺血器官再灌注损伤加重，继而引起器官衰竭。Fernández等[6]报道，BI是预测1型糖尿病ACLF患者的独立预测因素，因此预防BI对ACLF患者具有重要临床意义。本研究分析了HBV-ACLF患者并发BI影响因素及预后。

资料与方法

一、研究对象

2016年1月至2021年4月收治住院HBV-ACLF患者128例，男94例，女34例，年龄为52(40，62)岁。排除标准：除HBV外其他导致的肝衰竭；其他肝炎病毒感染；酒精性肝炎、自身免疫性肝病或食物或药物中毒等导致的肝衰竭；施行人工肝支持系统或肝移植史。

二、研究方法

搜集患者临床资料。符合以下一项即证实存在BI：自发性细菌性腹膜炎诊断符合《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[7]；《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[8]；胆道感染：有典型胆囊炎症状和体征；发热，C反应蛋白(CRP)>30 mg/L，WBC升高；影像学表现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现。尿路感染依靠直接或间接尿液分析，并经尿培养确诊。

三、统计学分析

结 果

一、未并发、并发患者临床资料比较

128例HBV-ACLF患者中未并发BI 24例，并发BI 104例。非BI组与BI组患者预防性使用抗生素、肝性脑病、静脉曲张出血、低钠血症、WBC、PLT、Alb、Cr、血清钠、INR及MELD评分等差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 非BI组、BI组临床资料比较

二、影响因素分析

将表1中差异有统计学意义的指标作为自变量，HBV-ACLF患者是否并发BI作为因变量(赋值0=未并发，1=并发)，纳入logistic回归，结果提示肝性脑病、MELD评分是HBV-ACLF并发BI的独立危险因素(P<0.05)，预防性使用抗生素是保护性因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响HBV-ACLF患者并发BI的多因素logistic回归分析

三、不同预后BI患者临床资料比较

比较生存组与死亡组HBV-ACLF并发BI患者临床资料可知，两组年龄、WBC、Alb、TBil、Cr、血清钠、INR、MELD评分、肝性脑病、静脉曲张出血、机械通气、休克、肝肾综合征及肾脏替代疗法等差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 生存组与死亡组HBV-ACLF并发BI患者临床资料比较

讨 论

文献报道，HBV-ACLF合并BI患者最常见继发于自发性细菌性腹膜炎[9]。BI可直接影响HBV-ACLF患者预后，也是导致病例死亡的重要原因。因此及时发现和判断HBV-ACLF患者是否并发BI，同时予以足量、强力抗感染治疗措施，关系到救治的成败。鉴于肝衰竭继发感染发生率高且严重，已有不少研究探讨使用预防性抗生素以减少感染的发生[10-11]。

本研究结果显示，非BI组患者并发症情况、部分血生化指标及器官衰竭等方面均显著优于BI组，且肝性脑病、MELD评分是HBV-ACLF患者发生BI的独立危险因素，而预防性抗生素使用则是保护性因素。有研究表明，腹水、肝性脑病与HBV-ACLF患者病情严重程度、BI并发均呈显著相关[12-14]。预防性使用抗生素可以限制潜在HBV-ACLF肝功能损伤，同时也是防止患者病情复发的重要措施。ACLF患者存在极高的医院相关感染风险，预防性抗生素的早期使用可以有效改善患者预后。由于抗菌有效性和低肝肾毒性，第三代头孢菌素被推荐为晚期肝硬化患者的一线预防性药物。特别是对于社区获得性感染患者，第三代头孢菌素头孢噻肟可作为首选药物[15]。不过HBV-ACLF患者预防性药物的选择目前并无共识。Liu等[16]研究表明第三代头孢菌素疗效高于其他类型抗菌药物，更适合用于预防性治疗HBV-ACLF。当前制定标准化预防性抗生素治疗方案对HBV-ACLF患者是紧迫的，今后需要更多研究探讨。

综上所述，肝性脑病、MELD评分是HBV-ACLF患者并发BI的独立危险因素，预防性使用抗生素可有效改善HBV-ACLF患者预后。